付躍峰 孔令博 郭楠 姜尚上 苗青 李昕原

[摘要] 膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題，隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率在不斷上升，膿毒癥休克病死率可高達(dá)50%以上。本文通過對(duì)老年膿毒癥的中西醫(yī)結(jié)合救治過程進(jìn)行分析，該病例急性起病，因發(fā)熱來診，病情進(jìn)展迅速，血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、D-二聚體升高明顯，各臟器功能指標(biāo)迅速惡化出現(xiàn)休克、多器官功能障礙，經(jīng)中西醫(yī)綜合治療，患者感染指標(biāo)好轉(zhuǎn)，各臟器指標(biāo)恢復(fù)正常。膿毒癥雖來勢(shì)兇猛，病情進(jìn)展迅速，但只要治療及時(shí)得當(dāng)，患者能轉(zhuǎn)危為安，中醫(yī)藥及時(shí)參與治療對(duì)改善患者整體病情及預(yù)后具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 膿毒癥;膿毒癥休克;降鈣素原;中西醫(yī)結(jié)合

[中圖分類號(hào)] R563.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）03（c）-0127-04

[Abstract] Septic shock is an important clinical problem for intensive medicine. As the population aging， the incidence of cancer rises， and the number of invasive medical measures increases， as well as the incidence of sepsis， and the sepsis shock mortality rate can be as high as 50% above. This article analyzes the treatment of senile sepsis by integrated traditional Chinese and Western medicine. The case was acute onset， with the diagnosis of fever， and the disease progressed rapidly， white blood cell， C-reactive protein， procalcitonin， D-Dimer increased significantly， the indicators of various organs rapidly deteriorated. Through comprehensive treatment with traditional Chinese and Western medicine， the patient's infection index decreased， and the indicators of various organs returned to normal. Although sepsis is fierce and the progress is rapid， as long as the treatment is timely， the patient can turn crisis into safety. The early participation of Chinese medicine in the early stage of treatment is of great significance to improve the overall condition of the patient and it can improve the prognosis.

[Key words] Sepsis; Septic shock; Procalcitonin; Integrated Chinese and Western medicine

膿毒癥是宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。膿毒癥休克則是由膿毒癥引發(fā)的循環(huán)、細(xì)胞或代謝異常，并由此造成病死率增加的臨床狀態(tài)[1]。膿毒癥的發(fā)病率不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬膿毒癥患者，其中超過25%的患者死亡，膿毒癥休克病死率甚至高達(dá)50%以上[2]。人類隨著年齡的增長(zhǎng)，膿毒癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，所有確診為膿毒癥患者中，老年患者（>65歲）的比例為58%～65%[3]，與中老年患者臟器功能減退、免疫衰老、抵抗力下降等因素有關(guān)[4-5]。中醫(yī)學(xué)沒有關(guān)于膿毒癥的記載和敘述，根據(jù)其主要證候特征，應(yīng)屬外感熱病范疇，散見于“傷寒、溫病、脫證、厥證、血證”等歷代醫(yī)案中。近年來中醫(yī)藥積極參與膿毒癥治療，制訂指南及專家共識(shí)，開拓出新的治療理念和思路，提高了膿毒癥的臨床療效，降低了病死率[6-9]。本文通過對(duì)1例老年膿毒癥休克患者中西醫(yī)結(jié)合成功救治過程進(jìn)行分析，對(duì)中醫(yī)藥參與治療該類患者進(jìn)行探討和總結(jié)，為臨床治療膿毒癥休克提供參考。

1 病例資料

患者張某，男，86歲，于2018年3月10日下午出現(xiàn)寒戰(zhàn)，伴全身酸痛、坐臥不安、喘息、右上腹疼痛，未自測(cè)體溫，無惡心嘔吐，無咽痛，無明顯咳嗽咳痰，無胸悶胸痛，當(dāng)日18：50就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）急診科，測(cè)體溫最高40.2℃。既往腦梗死病史10年，遺留有左側(cè)半身肢體活動(dòng)不利;帶狀皰疹1年，遺留神經(jīng)痛;小便失禁3個(gè)月。無慢性肺疾患，否認(rèn)冠心病史、高血壓史、糖尿病史、肺結(jié)核史、肝炎病史。既往吸煙現(xiàn)已戒除，飲酒史1兩/d。至我院急診后完善相關(guān)檢查，急診血常規(guī)提示：白細(xì)胞（WBC）：10.9×109/L，中性細(xì)胞比值（NE%）：93.5%，C反應(yīng)蛋白（CRP）：6.01 mg/L，紅細(xì)胞（RBC）：4.3×1012/L，血紅蛋白（HGB）：143 g/L，血小板（PLT）：138×109/L;肝腎功能、胰腺損傷指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：113 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：222 U/L，白蛋白：34.9 g/L，淀粉酶：124 U/L，尿素：14.05 mmol/L，肌酐：105.7 μmol/L;凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）：11.8 s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：28.7 s，D-二聚體（D-D）：10 607 μg/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：1.07;心衰標(biāo)志物（BNP）、心肌損傷標(biāo)志物未見異常;血?dú)夥治觯核釅A度（pH）：7.437，二氧化碳分壓（PCO2）：29.7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧分壓（PO2）：71.7 mmHg，氧飽和度（SO2%）：94.9%，剩余堿（BE）：-4.2 mmol/L，碳酸氫根（AB）：22.5 mmol/L，乳酸（LAC）：2.6 mmol/L;胸部X線：兩肺野紋理增重、模糊;頭顱影像學(xué)檢查未見新發(fā)出血、梗死灶;下肢血管超聲：靜脈血管血流通暢，動(dòng)脈硬化伴斑塊;給予抗感染、退熱、補(bǔ)液等治療，效果欠佳，病情逐漸加重，遂于3月11日11：00再次行相關(guān)檢查，血常規(guī)提示：WBC：24.9×109/L，NE%：93%，CRP：89.78 mg/L，RBC：3.86×1012/L，HGB：128 g/L，PLT：54×109/L;肝腎功能、胰腺損傷指標(biāo)：ALT：76 U/L，AST：140 U/L，白蛋白：27 g/L，淀粉酶：250 U/L，尿素：17.83 mmol/L，肌酐：188.8 μmol/L;凝血功能：PT：13.4 s，APTT：39.9 s，D-D：18 377 μg/L，INR：1.21;心肌損傷：肌酸激酶同工酶（CK-MB）：25.6 ng/mL，肌紅蛋白（Myo）：2853.4 ng/mL，肌鈣蛋白I（TNI）：0.084 ng/mL;血?dú)夥治觯簆H：7.212，PCO2：22.8 mmHg，PO2：69.5 mmHg，SO2%：94.2，BE：-9.9 mmol/L，AB：16.5 mmol/L，LAC：5.5 mmol/L。降鈣素原（PCT）：456.5 ng/mL。腹部CT提示：右側(cè)少量胸腔積液，脂肪肝，膽囊壁毛糙，膽總管未見明顯擴(kuò)張，胰腺未見滲出，膀胱憩室。

3月11日12：00出現(xiàn)血壓下降，神志欠清，煩躁，心率快，脈搏細(xì)數(shù)。14：00出現(xiàn)右耳、口腔、鼻腔、尿道等出血。為求進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療收入ICU。入ICU體格檢查，T：36.0℃，P：121次/min，R：24次/min，BP：90/57 mmHg。神志欠清，躁動(dòng)不安，可簡(jiǎn)單言語交流，查體欠配合。面赤，局部皮膚可見瘀斑。瞼結(jié)膜水腫，鞏膜出血水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2 mm，對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射減弱。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音，心率121次/min，律有不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，肝區(qū)叩擊痛（±），抬頭試驗(yàn)（-），右上腹壓痛，腸鳴音4～6次/min。四肢肌力、肌張力未見異常，雙側(cè)巴氏征未引出。

收入ICU后急查相關(guān)化驗(yàn)，血常規(guī)提示：WBC：39.16×109/L，NE%：92%，CRP：105.85 mg/L，RBC：3.48×1012/L，HGB：118 g/L，PLT：87×109/L;肝腎功能、胰腺損傷指標(biāo)：ALT：71 U/L，AST：127 U/L，白蛋白：22.3 g/L，淀粉酶：299 U/L，尿素：18.39 mmol/L，肌酐：182.5 μmol/L;凝血功能：PT：16.3 s，APTT：46.1 s，D-D：19 530 μg/L，INR：1.47;心衰標(biāo)志物（BNP）：1203 pg/mL;心肌損傷：CK-MB 40.1 ng/mL，Myo 1909.3 ng/mL，TnI 0.087 ng/mL;心電圖提到示竇性心動(dòng)過速、房性早搏、胸導(dǎo)聯(lián)ST-T輕度壓低。初步診斷：中醫(yī)診斷：脫證（毒熱亢盛，正氣虧虛），西醫(yī)診斷：1.膿毒癥休克，多臟器功能障礙綜合征 急性肝功能損傷，急性腎損傷，急性心肌損傷，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），急性胰腺損傷;2.重癥社區(qū)獲得性肺炎Ⅰ型呼吸衰竭 胸腔積液;3.泌尿系感染;4.低蛋白血癥;5.腦梗死后遺癥;6.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。

入ICU后予深靜脈穿刺置管，留取血、痰、尿、便培養(yǎng)，氧療，給予充分液體復(fù)蘇，補(bǔ)充白蛋白，申請(qǐng)并輸注新鮮冰凍血漿800 mL，血管活性藥物去甲腎上腺素泵入，予泰能聯(lián)合拜復(fù)樂抗感染，還原型谷胱甘肽保肝降酶，卡絡(luò)磺鈉止血，氨溴索、多索茶堿解痙化痰平喘，奧美拉唑抑酸護(hù)胃，營養(yǎng)治療，中藥生脈注射液益氣養(yǎng)陰固脫。3月12日心臟超聲提示：三尖瓣輕度關(guān)閉不全，輕度肺動(dòng)脈高壓，射血分?jǐn)?shù)69%。3月12日腹部超聲提示：雙腎囊腫，左側(cè)1.0 cm×1.0 cm，右側(cè)1.0 cm×0.8 cm。3月12日呼吸道聯(lián)合病原體檢測(cè)：（-）。3月12日腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常。3月14日泌尿系超聲提示：雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，左腎盞局部分離，膀胱壁毛糙增厚，前列腺增大。連續(xù)3 d血、痰、尿、便培養(yǎng)均未見細(xì)菌生長(zhǎng)。

經(jīng)早期積極治療，患者發(fā)熱減退，神志逐漸好轉(zhuǎn)，3月13日停用去甲腎上腺素，3月14日多部位出血停止，但仍有煩躁，面紅目赤，尿色黃，大便不通，脈滑數(shù)，舌質(zhì)紅苔燥。加用中藥湯藥治療，據(jù)舌脈癥，辨證為熱結(jié)胃腸及膀胱，治法通腑泄熱利濕，方用承氣湯合八正散加減：生大黃10 g、扁蓄15 g、車前子30 g、車前草30 g、通草10 g、滑石30 g、金錢草60 g、炒梔子15 g、黃連5 g、黃芩10 g、芒硝10 g、白茅根50 g、生甘草6 g。水煎服，1日1付，1付2次，共5付。服藥后當(dāng)晚排出臭穢黃色成型便，面紅目赤癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，煩躁略好轉(zhuǎn)。

3月19日患者面赤好轉(zhuǎn)，但仍有煩躁，口腔潰瘍疼痛明顯，尿色黃，大便不通，脈弦滑數(shù)，舌質(zhì)紅苔燥。熱盛毒邪彌漫三焦，耗氣傷陰，治療以清熱解毒、通腹泄?jié)釣橹?。方用白虎湯、大承氣湯、八正散為主：生石?50 g、生大黃20 g、萹蓄15 g、鹽車前子30 g、姜厚樸15 g、滑石60 g、金錢草60 g、麩炒枳實(shí)15 g、芒硝10 g、知母15 g、白茅根60 g、青黛30 g、大青葉45 g、玄參30 g、水牛角80 g、生甘草10 g。水煎服，1日1付，1付2次，共7付。繼續(xù)應(yīng)用生脈注射液60 mL/d。

3月26日患者煩躁明顯好轉(zhuǎn)，口腔潰瘍近愈，偶有呃逆，偶咳嗽，咳痰，痰黃白相間，尿色仍偏黃，大便可。余熱未清，氣陰耗傷，湯藥以益氣養(yǎng)陰清熱化痰為主。方用竹葉石膏湯加減：淡竹葉15 g、生石膏30 g、黨參15 g、清半夏12 g、南沙參45 g、北沙參45 g、麥冬15 g、黃芩15 g、金蕎麥30 g、炙甘草6 g、白茅根60 g、生大黃15 g。水煎服，1日1付，1付2次，共4付，停用生脈注射液。

經(jīng)中西醫(yī)綜合治療，患者各臟器功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常，感染及各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，于3月28日轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)一步穩(wěn)固治療，并于4月6日出院返家休養(yǎng)。

2 討論

膿毒癥是由感染因素誘發(fā)，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)生理、病理及生化異常綜合征[10]，是臨床各科常見急危重病，具有發(fā)病率高，病死率高的特點(diǎn)[11]。盡管膿毒癥在世界范圍內(nèi)的重要性不言而喻，但對(duì)膿毒癥公眾認(rèn)知度很低，目前已成為臨床治療的重點(diǎn)及難點(diǎn)問題[12]。

本例患者老年男性，該病例急性起病，以發(fā)熱來診，既往除中風(fēng)后遺留左側(cè)體活動(dòng)不利外，無其他內(nèi)科疾患，病情進(jìn)展迅速，血WBC、CRP、PCT、D-D升高明顯，迅速出現(xiàn)休克、多器官功能障礙，各臟器功能指標(biāo)惡化，但經(jīng)中西醫(yī)綜合治療，患者感染指標(biāo)好轉(zhuǎn)，各臟器指標(biāo)恢復(fù)正常，可見膿毒癥雖來勢(shì)兇猛，但只要治療及時(shí)得當(dāng)，患者能轉(zhuǎn)危為安。關(guān)于該患者原發(fā)感染灶問題，因伴隨右上腹痛，雖既往帶狀皰疹病史并遺留神經(jīng)痛，但臨床須排除急腹癥，后經(jīng)腹部超聲及CT檢查并未發(fā)現(xiàn)急腹癥征象。盡管患者存在尿失禁情況，但尿常規(guī)檢驗(yàn)細(xì)菌及亞硝酸鹽陰性，因此首發(fā)感染灶不考慮泌尿系統(tǒng)?；颊甙l(fā)病存在喘促，無明顯咳嗽咳痰，影像學(xué)檢查右側(cè)已可見胸腔積液，老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床表現(xiàn)可不典型，有時(shí)僅表現(xiàn)為食欲減退、尿失禁、體力下降、精神狀態(tài)異常等，容易漏診和誤診[13]，呼吸急促是老年社區(qū)獲得性肺炎的一個(gè)敏感指標(biāo)[14]，故考慮患者原發(fā)感染灶在呼吸系統(tǒng)，進(jìn)而引發(fā)膿毒癥、膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征。

膿毒癥早期診斷缺乏特異性指標(biāo)，臨床常根據(jù)WBC、CRP等指標(biāo)來判斷病情[15]，確定感染嚴(yán)重程度，該患者發(fā)病后WBC、CRP指標(biāo)急劇升高，表明炎性反應(yīng)劇烈感染程度重。其次PCT作為降鈣素的前體，是一種無激素活性的糖蛋白，在非感染情況下由甲狀腺產(chǎn)生，發(fā)生全身性感染的情況下，其主要來源于甲狀腺以外的多種組織和器官。2012年中國血清降鈣素原急診專家共識(shí)將膿毒癥患者血清降鈣素原的診斷界值為超過0.5 ng/mL，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者血清降鈣素原超過5 ng/mL[16]。另外膿毒癥患者由于存在嚴(yán)重感染，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，全身凝血系統(tǒng)被激活，凝血因子大量消耗，進(jìn)而抑制纖溶系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，最終形成微血栓，出現(xiàn)D-D的顯著升高[17-18]。以上指標(biāo)表明該患者感染程度極重，病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。

急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分（APACHE-Ⅱ）是危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，已成為ICU普遍使用的評(píng)分系統(tǒng)，具有簡(jiǎn)便和可靠的特點(diǎn)，倍受醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可，APACHE-Ⅱ評(píng)分在10～20分，病死率達(dá)50%，若APACHE-Ⅱ評(píng)分>20分病死率高達(dá)80%。2014年，來自美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì)的數(shù)名專家，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)針對(duì)膿毒癥和感染性休克進(jìn)行探討和研究專家組認(rèn)為序貫器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）是反映患者病情嚴(yán)重程度方面相對(duì)精確的量表，對(duì)于明確存在感染的患者，SOFA評(píng)分≥2分的患者與SOFA評(píng)分<2分的患者相比較，其住院死亡率風(fēng)險(xiǎn)超過基線2～25倍[19]。該患者APACHE-Ⅱ評(píng)分30分，SOFA評(píng)分15分，足見患者病情之重。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”，急性虛證貫穿膿毒癥的始終[20-21]，故本例患者收治開始即應(yīng)用生脈注射液扶助正氣用以益氣養(yǎng)陰固脫。在治療過程中，雖發(fā)熱退，神志逐漸好轉(zhuǎn)，多部位出血停止，感染指標(biāo)逐漸下降，但仍有煩躁，面紅目赤，尿色黃，大便不通，舌質(zhì)紅苔黃燥起刺等情況，屬于邪實(shí)表現(xiàn)，故加用中藥湯劑治療，予承氣湯合八正散加減治療，《傷寒論》：“心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻”，《太平惠民和劑局方·八正散》：“治一切蘊(yùn)毒，咽干口燥，煩躁不寧，目赤睛疼，唇焦鼻衄，口舌生瘡，咽喉腫痛。又治小便赤澀，或癃閉不通”。服藥后患者大便通，面紅目赤、煩躁明顯好轉(zhuǎn)，但仍有尿色黃，口腔出現(xiàn)多發(fā)潰瘍，舌質(zhì)仍紅苔焦燥，遂在前方基礎(chǔ)上合用白虎湯，并加大清熱解毒藥應(yīng)用。經(jīng)治療患者煩躁好轉(zhuǎn)，口腔潰瘍幾無，偶有呃逆，偶咳嗽，咳痰，痰黃白相間，尿色仍偏黃，大便可，改用竹葉石膏湯加減益氣養(yǎng)陰清熱化痰為主。在膿毒癥治療過程中要抓住正虛與邪實(shí)關(guān)系，當(dāng)祛邪時(shí)果斷祛邪，祛邪不忘扶正固本，緊緊抓住正虛的根本，急早截?cái)嗪团まD(zhuǎn)膿毒癥的發(fā)展。

3 結(jié)語

膿毒癥雖來勢(shì)兇猛，但只要治療及時(shí)得當(dāng)，患者能很快轉(zhuǎn)危為安，中醫(yī)藥早期及時(shí)參與治療對(duì)改善患者整體病情及改善預(yù)后具有重要意義。

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