丁武君 姚曉燕 楊戎威

[摘要] 目的 探討纖維支氣管鏡肺泡灌洗（BAL）治療新生兒重癥肺炎的臨床效果。 方法 選取2015年11月～2017年1月嘉興市婦幼保健院收治的重癥肺炎新生兒80例，根據(jù)是否采用BAL治療分為觀察組（40例）和對照組（40例）。兩組均給予抗炎、吸氧、增強(qiáng)免疫等基礎(chǔ)治療措施，觀察組同時(shí)采取BAL治療。比較兩組患兒臨床癥狀緩解時(shí)間、治療前后血清白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血乳酸水平及臨床效果。 結(jié)果 觀察組患兒的發(fā)紺消失時(shí)間、呼吸困難緩解時(shí)間、心率恢復(fù)時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、ICU住院時(shí)間均顯著的短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療前，兩組的血清IL-2、IL-6、IL-10水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療后，觀察組患兒的血清IL-6、IL-10水平低于對照組，IL-2水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療前，兩組的PaO2、PaCO2、血乳酸水平水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療后，觀察組患兒的PaCO2、血乳酸水平低于對照組，PaO2水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療7 d后，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 BAL結(jié)合基礎(chǔ)治療對新生兒重癥肺炎具有更顯著的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 纖維支氣管鏡;肺泡灌洗;新生兒;重癥肺炎

[中圖分類號] R720.597? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）03（c）-0094-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of bronchoalveolar lavage （BAL） in the treatment of neonatal severe pneumonia. Methods From November 2015 to January 2017， in Jiaxing Maternal and Child Health Hospital， 80 children with severe pneumonia neonates were selected， according to whether or not BAL treatment， they were divided into observation group （40 cases） and control group （40 cases）. Both groups were given basic treatment measures such as anti-inflammation， oxygen inhalation， and immunity enhancement， the observation group was treated with BAL at the same time. The clinical symptom remission time， serum interleukin-2 （IL-2）， interleukin-6 （IL-6）， and interleukin-10 （IL-10），? arterial oxygen partial pressure （PaO2）， arterial carbon dioxide partial pressure （PaCO2）， blood lactate levels before and after treatment and clinical efficacy were compared between the two groups. Results The disappearance of cyanosis， dyspnea remission time， heart rate recovery time， disappearance of pulmonary rales and hospital stay in ICU in the observation group were significantly shorter than in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Before treatment， the levels of serum IL-2， IL-6 and IL-10 were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）; after treatment， the levels of serum IL-6 and IL-10 in the observation group were lower than the control group， the level of IL-2 was higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Before treatment， the levels of PaO2， PaCO2， and blood lactic acid in the two groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）; after treatment， the levels of PaCO2， lactic acid in the observation group were lower than the control group， and the level of PaO2 was higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After 7 days of treatment， the clinical efficacy of the observation group was better than the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion BAL combined with basic treatment has a more significant therapeutic effect on neonatal severe pneumonia.

[Key words] Bronchoscopy; Bronchoalveolar lavage; Neonates; Severe pneumonia

新生兒重癥肺炎是新生兒科常見的危急重癥，表現(xiàn)為皮膚黏膜發(fā)紺、呼吸窘迫、“三凹征”等，且常合并肺外器官的損害。新生兒機(jī)體各系統(tǒng)、各器官發(fā)育尚不完善，治療難度大、患兒預(yù)后差[1]。目前，臨床常采取吸氧、抗感染、退熱、平喘、祛痰、免疫增強(qiáng)及維持水、電解質(zhì)平衡等綜合治療方法。由于新生兒的自主排痰能力較差，易發(fā)生痰栓阻塞而致呼吸困難，促進(jìn)痰液排出是新生兒重癥肺炎治療的難點(diǎn)問題[2]。近年來，纖維支氣管鏡肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）是在呼吸系統(tǒng)疾病中應(yīng)用比較廣泛的技術(shù)，集診斷和治療于一體，基本無創(chuàng)傷性，可多次重復(fù)操作。在纖維支氣管鏡下可直達(dá)肺內(nèi)病灶，通過局部給予生理鹽水或藥物灌洗，可有效地清除氣道內(nèi)痰栓、炎性分泌物、病原微生物等，以解除氣道阻塞，同時(shí)減少炎癥因子和內(nèi)毒素對氣道黏膜的損害[3]。本研究探討了BAL治療新生兒重癥肺炎的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月～2017年1月嘉興市婦幼保健院收治的重癥肺炎新生兒80例，根據(jù)是否采用BAL治療分為觀察組（40例）和對照組（40例）。觀察組中男22例，女18例;日齡3～22 d，平均（12.3±4.8）d;平均出生體重（2781.3±188.0）g;分娩方式：剖宮產(chǎn)18例，順產(chǎn)22例;平均分娩孕齡（38.2±1.6）周。對照組中男20例，女20例;日齡3～24 d，平均（13.5±6.0）d;平均出生體重（2736.8±174.2）g;分娩方式：剖宮產(chǎn)21例，順產(chǎn)19例;平均分娩孕齡（38.1±1.4）周。兩組患兒性別、日齡、出生體重、分娩方式、分娩孕齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患兒家屬和/或監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社《實(shí)用新生兒學(xué)》[4]中的標(biāo)準(zhǔn);②患兒經(jīng)胸部X線片、血培養(yǎng)檢查確診為肺部感染，臨床表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難、高熱或超高熱、食欲狀態(tài)差等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①羊水胎糞污染;②母體出現(xiàn)胎膜早破、產(chǎn)前感染;③先天性心臟病;④嚴(yán)重的先天性出生缺陷;⑤膈疝、先天性胸廓畸形;⑥伴有顱內(nèi)出血的患兒。

1.3 治療方法

兩組均給予保暖、鎮(zhèn)靜、多巴胺改善循環(huán)、抗感染、糖皮質(zhì)激素抗炎、吸氧、白蛋白和丙種球蛋白增強(qiáng)免疫等基礎(chǔ)治療。

觀察組同時(shí)采取BAL治療，術(shù)前禁食4～6 h，吸氧2 h以上，保證血氧飽和度為90%以上，根據(jù)患兒體重選擇喉罩型號，喉罩壓力60 cmH2O（1 cmH2O = 0.098 kPa）。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg鎮(zhèn)靜，1%利多卡因進(jìn)行鼻、咽、喉部表面麻醉。采用Olympus XP-40型支氣管鏡經(jīng)鼻孔插入，觀察氣道情況，采用37℃無菌生理鹽水5～10 mL分段灌洗，負(fù)壓吸引灌洗液，常規(guī)送檢。術(shù)中給予吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測血氧飽和度。術(shù)后禁食水2 h。

1.4 指標(biāo)檢測及方法

比較兩組患兒臨床癥狀緩解時(shí)間（發(fā)紺消失時(shí)間、呼吸困難的緩解時(shí)間、心率恢復(fù)正常時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、ICU住院時(shí)間）、治療前后血清白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血乳酸水平及臨床療效[5]。

治療1周后進(jìn)行臨床效果評價(jià)：痊愈：患兒體溫恢復(fù)正常、咳嗽及發(fā)紺等癥狀消、失飲食及精神恢復(fù)良好、胸部X線檢查肺部炎性病灶完全消失、血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查無異常;有效：患兒體溫恢復(fù)正常、發(fā)紺消失、咳嗽存在、飲食及患兒精神有所恢復(fù)、胸部X線檢查肺部炎性病灶吸收超過50%、血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查部分指標(biāo)恢復(fù)正常;無效：患兒臨床癥狀無改善、病情加重等。

分別于治療前、治療1周后取患兒足跟血，3000 r/min低速離心10 min，離心半徑10 cm。取上層血清采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IL-2、IL-6、IL-10、血乳酸，檢測儀器為美國伯騰公司多功能酶標(biāo)儀，試劑盒購自南京建成生物工程研究所，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床癥狀緩解情況比較

觀察組患兒的發(fā)紺消失時(shí)間、呼吸困難的緩解時(shí)間、心率恢復(fù)正常時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、ICU住院時(shí)間均顯著的短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒的血清炎性因子變化比較

治療前，兩組的血清IL-2、IL-6、IL-10水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療后，觀察組患兒的血清IL-6、IL-10水平低于對照組，IL-2水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;治療后，兩組患者的血清IL-6、IL-10水平較本組治療前均顯著降低，IL-2水平較本組治療前顯著的升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3兩組患兒的血?dú)庵笜?biāo)變化比較

治療前，兩組的PaO2、PaCO2、血乳酸水平水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療后，觀察組患兒的PaCO2、血乳酸水平低于對照組，PaO2水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;治療后，兩組患者的PaCO2、血乳酸水平較本組治療前均顯著降低，PaO2較本組治療前顯著的升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.4兩組患兒的臨床療效比較

治療7 d后，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

新生兒肺炎是新生兒常見的呼吸系統(tǒng)疾病，多由吸入性肺炎或肺部感染所致，因其免疫功能低下、咳嗽反射較弱，在病程進(jìn)展中易出現(xiàn)肺部感染癥狀加重、肺不張，甚至引起全身炎癥反應(yīng)綜合征、肺外并發(fā)癥而致重癥肺炎[6-7]。由于新生兒機(jī)體各系統(tǒng)、各器官發(fā)育尚不完善，一旦進(jìn)展至重癥肺炎階段，預(yù)后往往較差[8]。目前，臨床上多采用對癥治療，但部分患兒療效并不理想，易發(fā)生痰栓阻塞而致呼吸困難、呼吸衰竭，甚至死亡[9]。

BAL是集診斷和治療于一體的內(nèi)鏡操作，在成年人呼吸系統(tǒng)疾病的治療中應(yīng)用比較廣泛，通過纖維支氣管鏡進(jìn)行肺泡灌洗，可有效地清除氣道內(nèi)痰栓、炎性分泌物，以解除氣道阻塞，同時(shí)可減少局部致病微生物、炎癥因子和內(nèi)毒素濃度，對氣道黏膜產(chǎn)生一定的保護(hù)作用[10-11]。但新生兒發(fā)育尚不成熟，對BAL操作的耐受性較差，對操作者的技術(shù)要求更高[12]。新生兒BAL治療需要在全身麻醉狀態(tài)下實(shí)施，存在著一定的麻醉風(fēng)險(xiǎn)[13]。

本研究中治療7 d后，采用BAL結(jié)合基礎(chǔ)治療患兒的痊愈率明顯高于僅采用基礎(chǔ)治療者，采用BAL結(jié)合基礎(chǔ)治療患兒的發(fā)紺消失時(shí)間、呼吸困難緩解時(shí)間、心率恢復(fù)時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、ICU住院時(shí)間均顯著的短于僅采用基礎(chǔ)治療者。這一結(jié)果提示，BAL對于新生兒重癥肺炎具有令人滿意的治療效果，可有效地清除氣道內(nèi)痰栓，迅速恢復(fù)肺通換氣功能，改善患兒肺部啰音、呼吸困難癥狀，并緩解因缺氧導(dǎo)致的心率加快，有利于病情的轉(zhuǎn)歸。而縮短ICU住院時(shí)間還可在一定程度上減少醫(yī)療費(fèi)用。

炎性反應(yīng)是重癥肺炎的主要病理變化，全身炎癥反應(yīng)綜合征往往預(yù)示著預(yù)后不良[14]。IL-2、IL-6、IL-10均是白細(xì)胞介素家族成員，IL-6、IL-10可在白細(xì)胞、免疫細(xì)胞之間相互作用，介導(dǎo)T、B細(xì)胞活化、增殖與分化，刺激產(chǎn)生IgM、IgG抗體、自身抗體，加重病理性免疫反應(yīng)，參與并促進(jìn)機(jī)體炎性反應(yīng)程度[115-16]。IL-2是一種淋巴因子，具有一定的抗炎效應(yīng)[17]。血清IL-2、IL-6、IL-10水平可靈敏反映機(jī)體炎性反應(yīng)程度，是臨床上比較常用的實(shí)驗(yàn)室炎癥指標(biāo)[18]。本研究中采用BAL結(jié)合基礎(chǔ)治療者治療后的血清IL-6、IL-10水平低于僅采用基礎(chǔ)治療者，IL-2水平高于僅采用基礎(chǔ)治療者。這一結(jié)果提示，BAL結(jié)合基礎(chǔ)治療新生兒重癥肺炎，更有利于全身炎性反應(yīng)的控制，防止病情進(jìn)一步加重。這可能是由于BAL可有效地清除氣道內(nèi)的炎性分泌物，降低體內(nèi)致病微生物、炎癥因子和內(nèi)毒素濃度，抑制其對機(jī)體產(chǎn)生的持續(xù)性炎性損傷。

重癥肺炎患兒呼吸困難，機(jī)體往往處于缺氧狀態(tài)，PaO2水平下降，PaCO2水平升高[19]。乳酸是反映機(jī)體組織灌注、氧供不足的敏感指標(biāo)，氧代謝障礙是引起乳酸酸中毒的關(guān)鍵[20-22]。本研究中采用BAL結(jié)合基礎(chǔ)治療者治療后的PaCO2、血乳酸水平低于僅采用基礎(chǔ)治療者，PaO2水平高于僅采用基礎(chǔ)治療者。這一結(jié)果提示，BAL結(jié)合基礎(chǔ)治療對新生兒重癥肺炎可更好地緩解患兒機(jī)體缺氧癥狀，避免發(fā)生酸中毒。這與BAL可迅速恢復(fù)肺的通換氣功能有關(guān)。

綜上所述，BAL結(jié)合基礎(chǔ)治療對新生兒重癥肺炎具有更顯著的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 謝朝云，熊蕓，孫靜，等.新生兒重癥細(xì)菌性肺炎死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].臨床兒科雜志，2017，35（7）：512-515.DOI：10.3969/j.issn.1000-3606.2017.07.009.

[2]? 許天一，吳萍，王愛玲，等.米力農(nóng)霧化治療小兒重癥肺炎合并心力衰竭的療效[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2016，54（7）：88-90，96.DOI：10.6040/j.issn.1671-7554.0.2015.730.

[3]? 石澤亞，秦月蘭，祝益民，等.振動排痰聯(lián)合纖維支氣管鏡肺灌洗治療重癥肺炎機(jī)械通氣患者的臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（10）：1-5.DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.001.

[4]? 金漢珍，黃德珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：421.

[5]? 郭琦，黎毅敏，農(nóng)凌波，等.重癥肺炎及感染性休克的集束治療[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18（3）：286-292.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2009.03.017.

[6]? 丁碩，王以照，李梅，等.經(jīng)導(dǎo)管外途徑纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)在重癥肺炎中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)療器械信息，2016，22（14）：12-13，27.DOI：10.3969/j.issn.1006-6586. 2016.14.006.

[7]? 石澤亞，秦月蘭，祝益民，等.纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合振動排痰治療重癥肺炎機(jī)械通氣患者的效果觀察：一項(xiàng)286例患者前瞻性隨機(jī)對照研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2017，29（1）：66-70.DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2017.01.014.

[8]? 王慧.纖支鏡氣道灌洗對成人重癥肺炎呼吸功能、炎癥應(yīng)激程度的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，23（5）：687-690.DOI：10.13210/j.cnki.jhmu.20161221.004.

[9]? 孟馨，劉寬智，李元濤，等.Narcotrend盲法監(jiān)測下丙泊酚靶控輸注與恒速輸注靜脈全麻用于兒童纖支鏡肺泡灌洗術(shù)的比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（22）：3437-3439.DOI：10.3969/j.issn.1001-9448.2016.22.040.

[10]? 張劍偉，唐東亮，徐金，等.纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管在小兒鼾癥麻醉中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2017， 17（8）：714-716.DOI：10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.012.

[11]? 蘇宇飛，常文毅，王列，等.纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗治療兒童重癥支原體肺炎的療效探討[J].中國婦幼健康研究，2016，27（1）：58-61.DOI：10.3969/j.issn.1673-5293.2016.01.020.

[12]? Qazi S，Were W.Improving diagnosis of childhood pneumonia [J]. The Lancet Infectious Diseases，2015，15（4）：372-373.

[13]? 陳信，郭利濤，李江，等.重癥肺炎患者血清IL-2水平及與呼吸功能的相關(guān)性分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016， 16（31）：6084-6086.DOI：10.13241/j.cnki.pmb.2016.31.020.

[14]? 鮑金芳，翁小斌，季堅(jiān)衛(wèi)，等.米力農(nóng)治療小兒先天性心臟病并發(fā)重癥肺炎及心力衰竭的臨床效果[J].中國生化藥物雜志，2017，37（8）：183-184，188.DOI：10.3969/j.issn.1005-1678.2017.08.075.

[15]? 李文聯(lián)，鄭和文，潘惠妮，等.經(jīng)鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣治療小兒重癥肺炎的療效及安全性評估[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2017，45（3）：106-108.DOI：10.3969/j.issn.2095-8552.2017.03.038.

[16]? 張玉紅，王宜芬，錢前，等.小兒重癥肺炎臨床表現(xiàn)、淋巴細(xì)胞及預(yù)后影響因素分析[J].西南國防醫(yī)藥，2017，27（12）：1344-1346.DOI：10.3969/j.issn.1004-0188.2017.12.035.

[17]? 楊佳，許鐵.探討床旁電子支氣管鏡治療小兒重癥肺炎應(yīng)用價(jià)值[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2017，12（7）：620-622.DOI：10.3969/j.issn.1673-6966.2017.07.007.

[18]? Qazi S，Aboubaker S，MacLean R，et al. Ending preventable child deaths from pneumonia and diarrhoea by 2025. Development of the integrated Global Action Plan for the Prevention and Control of Pneumonia and Diarrhoea [J]. Archives of Disease in Childhood，2015，100（Suppl 1）：S23-S28.

[19]? 楊日焰，陳杏波，劉漢冕，等.重癥肺炎液體復(fù)蘇患者乳酸清除率、氧合指數(shù)與預(yù)后相關(guān)性研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（12）：1149-1151.DOI：10.3969/j.issn.1671-4695.2016.12.005.

[20]? 吳敏，陳捷，曾麗娜，等.血乳酸及乳酸清除率監(jiān)測在小兒膿毒性休克的臨床意義[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2017，7（7）：234-236.DOI：10.3969/j.issn.2095-0616.2017.07.070.

[21]? 何婷婷.新生兒窒息與血乳酸和心肌酶水平的相關(guān)性分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（23）：84-86.DOI：10.3969/j.issn.1009-4393.2018.23.030.

[22]? 李珍，蔡錫頂，李艷華，等.重癥肺炎患兒血乳酸監(jiān)測的臨床意義[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（10）：2364-2366.DOI：10.11816/cn.ni.2016-153620.

（收稿日期：2018-05-08? 本文編輯：蘇? ?暢）