蔣鵬飛 李翔 彭清華

[摘要] 目的 運(yùn)用Meta分析方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)近年來(lái)復(fù)合式小梁切除術(shù)與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼的效果。 方法 按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，計(jì)算機(jī)檢索Cochrane library、PubMed、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為2013年1月～2017年1月。納入近年來(lái)復(fù)合式小梁切除術(shù)（實(shí)驗(yàn)組）與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)（對(duì)照組）治療原發(fā)性閉角型青光眼的隨機(jī)對(duì)照研究，使用RevMan5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料提取與Meta分析。 結(jié)果 共納入7個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，全部為中文文獻(xiàn)，均提及隨訪，時(shí)間半年到1年不等。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后半年、1年的眼壓控制效果均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD = -2.79，95%CI（-3.42， -2.16），P < 0.000 01;MD = -3.85，95%CI（-4.85，-2.85），P < 0.000 01];兩組術(shù)后濾過(guò)泡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR = 1.10，95%CI（0.78，1.55），P = 0.58];實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR = 0.45，95%CI（0.24，0.84），P = 0.01]。 結(jié)論 復(fù)合式小梁切除術(shù)術(shù)后眼壓的遠(yuǎn)期控制優(yōu)于傳統(tǒng)小梁切除術(shù)，且并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)小梁切除術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)合式小梁切除術(shù);傳統(tǒng)小梁切除術(shù);原發(fā)性閉角型青光眼;眼壓

[中圖分類(lèi)號(hào)] R775.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）03（c）-0102-05

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of compound trabeculectomy and traditional trabeculectomy in the treatment of primary angle-closure glaucoma by Meta analysis. Methods According to the method of Cochrane systematic review， the databases of Cochrane library， PubMed， Embase， CBM， CNKI， VIP， Wanfang were retrieved by computer. The retrieval time limit was from January 2013 to January 2017. The randomized controlled trials of compound trabeculectomy （experimental group） and traditional trabeculectomy （control group） in the treamtent of primary angle-closure glaucoma in recent years were included in this study. RevMan 5.0 software was used to take data extraction and Meta analysis. Results A total of 7 RCTs were included， all of which were Chinese. Follow-up was mentioned， ranging from six months to one year. The control effects of intraocular pressure after operation for two months and one year in the experimental group were all better than those of control group， the differences were statistically significant [MD = -2.79， 95%CI （-3.42， -2.16）， P < 0.000 01; MD = -3.85， 95%CI （-4.85， -2.85）， P < 0.000 01]. There was no significant difference in the filtration bleb after operation between the two groups [RR = 1.10， 95%CI （0.78， 1.55）， P = 0.58]. The incidence of complications in the experimental group was lower than that of control group， the difference was statistically significant [RR = 0.45， 95%CI （0.24， 0.84）， P = 0.01]. Conclusion The long-term control of intraocular pressure after compound trabeculectomy is superior to the traditional trabeculectomy and the incidence of complications is lower than the traditional trabeculectomy.

[Key words] Compound trabeculectomy; Traditional trabeculectomy; Primary angle-closure glaucoma; Intraocular pressure

原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）是臨床上常見(jiàn)的致盲性慢性眼病，主要由患者房角結(jié)構(gòu)先天擁擠，使眼球前房角關(guān)閉，眼內(nèi)的房水排出受阻所致[1]。外科手術(shù)是該病治療中的主要手段之一。手術(shù)治療以小梁網(wǎng)切除術(shù)為主，傳統(tǒng)小梁切除術(shù)是一種經(jīng)典的治療PACG的手術(shù)方式，自1968年由Cairns[2]介紹該手術(shù)方法以來(lái)，憑借其能夠顯著降低眼壓、提高有效濾過(guò)等優(yōu)點(diǎn)成為臨床上治療PACG的常規(guī)術(shù)式[3]，但傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]，我國(guó)醫(yī)藥學(xué)者在此項(xiàng)手術(shù)的基礎(chǔ)上，加以改進(jìn)，形成了復(fù)合式小梁切除術(shù)。近年來(lái)對(duì)復(fù)合式小梁切除術(shù)治療PACG的報(bào)道不斷增多，其對(duì)眼壓控制的效果與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)相比，學(xué)界說(shuō)法不一，故本文對(duì)近年來(lái)復(fù)合式小梁切除術(shù)與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療PACG進(jìn)行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索2013年1月～2017年1月在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)期刊上發(fā)表的有關(guān)復(fù)合式小梁切除術(shù)與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療PACG的臨床文獻(xiàn)。以復(fù)合式小梁切除術(shù)（compound trabeculectomy）、傳統(tǒng)小梁切除術(shù)（traditional trabeculectomy）、原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma）等檢索詞檢索Cochrane library、PubMed、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①文獻(xiàn)類(lèi)型：臨床病例對(duì)照試驗(yàn);②文獻(xiàn)主題：復(fù)合式小梁切除術(shù)與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療PACG的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);③對(duì)照措施：對(duì)照組治療采用傳統(tǒng)小梁切除術(shù);④納入的患者：符合2005年美國(guó)眼科臨床指南對(duì)PACG診斷的相關(guān)規(guī)定[5]及2014年原發(fā)性青光眼診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)[6]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①綜述或述評(píng);②非臨床研究;③臨床個(gè)案報(bào)道;④手術(shù)方式不是復(fù)合式小梁切除術(shù)與傳統(tǒng)小梁切除術(shù);⑤非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);⑥治療的疾病不是PACG;⑦無(wú)法從原始數(shù)據(jù)得出相應(yīng)的指標(biāo);⑧術(shù)后沒(méi)有對(duì)眼壓進(jìn)行隨訪。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)文獻(xiàn)的納入內(nèi)容包括文獻(xiàn)第一作者、文獻(xiàn)中治療組的干預(yù)措施、文獻(xiàn)的發(fā)表年份、文獻(xiàn)中治療組的臨床療效、文獻(xiàn)中對(duì)照組的治療方法等。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法：①分組是否為隨機(jī)分組，隨機(jī)方法是否正確;②在研究過(guò)程中是否做到分配隱藏;③研究中是否采用盲法，如果采用盲法，單盲還是雙盲;④研究中有無(wú)納入患者的失訪或退出，如果有，應(yīng)說(shuō)明失訪或退出的人數(shù)和原因;⑤研究中是否采用意向治療（ITT）分析;⑥納入的兩組患者在年齡、性別、病程等方面是否一致。據(jù)此6條標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)評(píng)分，滿(mǎn)足1條記1分，6分為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)偏倚為A級(jí);3～5分為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚，為B級(jí);0～2分為高風(fēng)險(xiǎn)偏倚，為C級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析，采用均差數(shù)（MD）作為連續(xù)性變量的統(tǒng)計(jì)量，以其95%CI表示;采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）作為二分類(lèi)變量的統(tǒng)計(jì)量，以其95%CI表示。文獻(xiàn)間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，若無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn);否則，采用隨機(jī)效應(yīng)模型檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)128篇，閱讀文題和摘要后復(fù)篩得17篇文獻(xiàn)，閱讀全文后，最終納入7篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，全部為中文文獻(xiàn)。

2.2 納入研究的一般情況

所納入的7個(gè)研究中，均提及隨訪，時(shí)間半年到1年不等，實(shí)驗(yàn)組處理均為復(fù)合式小梁切除術(shù)，對(duì)照組處理均為傳統(tǒng)小梁切除術(shù)。6個(gè)研究在結(jié)局指標(biāo)中提及術(shù)后并發(fā)癥。納入研究的一般情況見(jiàn)表1。

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有納入研究均提及隨機(jī)分組，均做到了組間平衡，基線(xiàn)基本一致，無(wú)退出或失訪，但僅有1個(gè)研究提及隨機(jī)方法，所有研究均未提及隱藏分組、盲法、ITT。僅有1個(gè)研究提及患者知情同意，且通過(guò)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)檢查。納入研究的質(zhì)量評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表2。

2.4 療效分析

2.4.1 兩組術(shù)后半年眼壓比較? 6個(gè)研究[7-8，11-13]對(duì)術(shù)后半年的眼壓進(jìn)行了評(píng)定，各研究行異質(zhì)性檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.000 01），I2 = 85%，選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組對(duì)術(shù)后半年的眼壓控制效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD = -2.79， 95%CI（-3.42，-2.16），P < 0.000 01]。

2.4.2 兩組術(shù)后1年眼壓比較? 5個(gè)研究[7-10，12]對(duì)術(shù)后1年的眼壓進(jìn)行了評(píng)定，各研究行異質(zhì)性檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.000 01），I2 = 89%，選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組對(duì)術(shù)后1年的眼壓控制效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD = -3.85， 95%CI（-4.85，-2.85），P < 0.000 01]。

2.4.3 兩組術(shù)后功能性濾過(guò)泡情況比較? 4個(gè)研究[7-8，10，13]對(duì)術(shù)后功能性濾過(guò)泡的情況進(jìn)行了評(píng)定，各研究行異質(zhì)性檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.002），I2 = 80%，選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后功能性濾過(guò)泡形成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR = 1.10，95%CI（0.78， 1.55），P = 0.58]。

2.4.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較? 6個(gè)研究[8-13]對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行了比較，各研究行異質(zhì)性檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.43），I2 = 0%，選用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR = 0.45，95%CI（0.24， 0.84），P = 0.01]。

3 討論

本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)并比較分析了近年來(lái)復(fù)合式小梁切除術(shù)與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療PACG隨機(jī)對(duì)照研究的臨床療效。各療程結(jié)束后，結(jié)果顯示：復(fù)合式小梁切除術(shù)對(duì)術(shù)后半年、1年的眼壓控制效果優(yōu)于傳統(tǒng)小梁切除術(shù)，兩種手術(shù)對(duì)功能性濾過(guò)泡形成無(wú)明顯差別。有報(bào)道認(rèn)為在采用復(fù)合式小梁切除術(shù)的過(guò)程中，因增加了絲裂霉菌C的使用劑量，因此可能會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率[14]，但在本研究中復(fù)合式小梁切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)小梁切除術(shù)。

本研究的局限性;所納入的文獻(xiàn)全部為中文文獻(xiàn)，實(shí)施地均在中國(guó)，未發(fā)現(xiàn)其他國(guó)家及其他實(shí)施地的研究。所有研究樣本量普遍較少，這可能對(duì)結(jié)局指標(biāo)的穩(wěn)定性產(chǎn)生一定的影響，從而降低檢驗(yàn)效能。

本研究發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：在兩種手術(shù)方式對(duì)比的過(guò)程中，對(duì)于眼壓隨訪測(cè)量的時(shí)間尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)平行比較各研究與數(shù)據(jù)的整合造成一些不便。此外，在結(jié)局指標(biāo)的選擇上，忽視了對(duì)術(shù)后視力的跟蹤觀察，在對(duì)PACG的治療中，除了關(guān)注眼壓、濾過(guò)泡等指標(biāo)，患者的視力恢復(fù)情況也應(yīng)是研究關(guān)注的重點(diǎn)之一。有研究報(bào)道[15-20]復(fù)合式小梁切除術(shù)與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)對(duì)術(shù)后視力恢復(fù)情況并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本研究由于所納入文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)有限，未能對(duì)兩種手術(shù)術(shù)后視力進(jìn)行分析。

PACG病因復(fù)雜，目前主要治療方法為手術(shù)治療，對(duì)于復(fù)合式小梁切除術(shù)與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)的選擇仍存在爭(zhēng)議，為明確這兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣，特進(jìn)行本研究。但限于近年來(lái)研究復(fù)合式小梁切除術(shù)與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療PACG的文獻(xiàn)報(bào)道質(zhì)量低、數(shù)目有限，仍然需要多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)復(fù)合式小梁切除術(shù)治療PACG的優(yōu)越性。

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（收稿日期：2018-09-07? 本文編輯：張瑜杰）