陳白浪 李涵 魏民新

[摘要]冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）是針對冠狀動脈粥樣硬化多支病變的主要治療方案。隨著近幾十年的發(fā)展，搭橋技術(shù)從最初的體外循環(huán)下搭橋，到后來的非體外循環(huán)搭橋，再到微創(chuàng)小切口及機(jī)器人輔助下搭橋，取得了很大的進(jìn)展。微創(chuàng)的手術(shù)方式減少了創(chuàng)傷、恢復(fù)時(shí)間而逐漸得到重視。為了增加橋血管通暢率，血管外支架、無接觸技術(shù)得到了發(fā)展。不僅如此，雜交手術(shù)結(jié)合了搭橋和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的優(yōu)點(diǎn)，能夠更好地使患者獲益。此外，對于一些不適合傳統(tǒng)冠狀動脈血運(yùn)重建的患者，輔助分子療法可以提供替代的心肌微血運(yùn)重建。本文就近些年來搭橋技術(shù)方面新的進(jìn)展做一總結(jié)。

[關(guān)鍵詞]血管外支架;機(jī)器人手術(shù);冠脈旁路移植;輔助分子療法

[中圖分類號] R541.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（a）-0025-04

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）技術(shù)的出現(xiàn)使得其成為冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）的替代選擇，有效地避免了較多冠心病患者開胸手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，該技術(shù)創(chuàng)傷小，易被患者所接受，且隨著介入技術(shù)的不斷進(jìn)步，新冠脈支架的出現(xiàn)，如藥物洗脫支架，使靶血管再狹窄率、術(shù)后再次血運(yùn)重建率明顯降低，其應(yīng)用逐步得到推廣[1]。盡管如此，CABG仍然是冠狀動脈多支病變最佳的血運(yùn)重建方式，可降低死亡率和再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)[2]。其他的如新取材、手術(shù)方式及改善心肌灌注方法的出現(xiàn)進(jìn)一步改善了心肌缺血癥狀，提高了移植血管的通暢率，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，擴(kuò)寬了手術(shù)適應(yīng)證，增加了患者的滿意度而逐漸成為搭橋領(lǐng)域新的研究方向。

1提高移植血管通暢率新技術(shù)

1.1血管外支架

近年來新起的一項(xiàng)技術(shù)，通過在移植靜脈外加人工材料合成的外套管有效提高了移植靜脈的通暢率。目前用于外套管的材料有聚乙醇酸、滌綸等，不同材料對通暢率方面也有不同的效果。郭占芳等[3]比較了自制非限制性有孔硅膠管支架、自體筋膜組織支架和氰基丙烯酸酯膠黏劑支架后得出，非限制性有孔硅膠管支架在防止靜脈移植后血管再狹窄方面效果更好，且證實(shí)了其預(yù)防血栓發(fā)生和血管內(nèi)膜增生的作用。不僅如此，在應(yīng)用外支架基礎(chǔ)上做相應(yīng)的改變，如將大隱靜脈外支架移植于右冠狀動脈基礎(chǔ)上避免結(jié)扎側(cè)支血管以及避免將外支架固定于吻合口較對照組可進(jìn)一步改善移植靜脈早期通暢率[4]。目前對于血管外支架改善靜脈移植血管通暢率的機(jī)制并不十分明確，由于此技術(shù)目前在國內(nèi)應(yīng)用不廣，使得不同材料外支架的特點(diǎn)以及外支架對不同基礎(chǔ)疾病的通暢率影響等都缺少足夠的臨床資料，且目前外支架多用于靜脈血管移植物增加其通暢率，其能否用于動脈移植血管從而增加動脈移植血管通暢率有待未來進(jìn)一步的研究。

1.2無接觸技術(shù)（no-touch technique，NT）

在眾多研究都集中在修復(fù)或恢復(fù)靜脈橋內(nèi)皮時(shí)，一些人卻認(rèn)識到了血管外膜的重要作用[5]。其利用一種所謂的NT來獲取大隱靜脈，這種技術(shù)由Souza于1996年第一次提出。和傳統(tǒng)技術(shù)相比，NT取大隱靜脈時(shí)保留了血管周圍組織，同時(shí)避免高壓擴(kuò)張靜脈，這樣就保持了管腔內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，有效地提高了移植血管的通暢率。Papakonstantinou等[6]通過對NT與傳統(tǒng)技術(shù)的比較得出，NT由于未破壞移植血管內(nèi)、外膜結(jié)構(gòu)，減少了血栓的形成，其遠(yuǎn)期通暢率能夠與左乳內(nèi)動脈（left internal mammary artery，LIMA）相媲美。Samano等[7]的研究顯示，在大于75歲且合并較多基礎(chǔ)疾病的患者中，用NT取大隱靜脈搭橋于左前降支，和左乳內(nèi)動脈相比，6年術(shù)后通暢率相近，提示在伴有多種合并癥老年患者中，通過此技術(shù)獲取的大隱靜脈也許在未來能很好地取代LIMA，且在不影響遠(yuǎn)期通暢率的情況下，減少了取乳內(nèi)動脈引起的胸骨不愈合的可能。

2微創(chuàng)技術(shù)

2.1小切口冠脈搭橋（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）

為避免正中開胸帶來的創(chuàng)傷，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，MIDCAB結(jié)合了非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋以及小切口兩個微創(chuàng)概念，是近年來興起的一種手術(shù)方式[8]。此技術(shù)通過在左前胸第4肋間作長6～8 cm切口，采用單肺通氣，置入懸吊式乳內(nèi)動脈牽開器，在牽開肋骨的同時(shí)，適度地牽拉胸壁，能夠?yàn)樾g(shù)者提供良好的手術(shù)視野。該技術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患者愈合快，縮短了手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)了術(shù)后麻醉復(fù)蘇，減少了呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間，降低了并發(fā)癥發(fā)生率[9]。這樣的切口長度較傳統(tǒng)開胸小，且術(shù)后有很好的美容效果，易被患者所接受。Raja等[10]研究對比了MIDCAB與傳統(tǒng)開胸搭橋手術(shù)療效得出，MIDCAB較開胸手術(shù)減少了早期并發(fā)癥如傷口感染的發(fā)生，降低了再次介入治療率，移植血管可以達(dá)到10年甚至15年的良好遠(yuǎn)期通暢率，與PCI技術(shù)相比，MIDCAB在單支左前降支（left anterior descending branch，LAD）堵塞術(shù)后療效方面，遠(yuǎn)期通暢率優(yōu)于PCI。一項(xiàng)薈萃分型對來自12項(xiàng)研究的2885例患者比較PCI與MIDCAB對LAD血運(yùn)重建的不同，得出PCI組主要不良心臟和腦血管事件的發(fā)生率更高，特別是再次干預(yù)率更高[11]。MIDCAB移植物具有良好的遠(yuǎn)期通暢率，雖然目前技術(shù)要求稍高于傳統(tǒng)手術(shù)，但基于此技術(shù)帶來的術(shù)后患者恢復(fù)快、疼痛減輕、良好的美容效果等優(yōu)勢而逐步被得到重用[12]。

電視胸腔鏡輔助下冠狀動脈旁路移植術(shù)是指借助胸腔鏡及所連接的電視監(jiān)視系統(tǒng)來提供手術(shù)視野，通過胸壁小切口在非體外循環(huán)下完成冠狀動脈旁路移植術(shù)，手術(shù)的成功取決于良好的硬件設(shè)施、醫(yī)生培訓(xùn)程度和應(yīng)急情況下處理特殊情況的能力[13]。胸腔鏡輔助下小切口搭橋手術(shù)作為小切口的一種延伸技術(shù)，能進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，增加手術(shù)安全性，此技術(shù)更安全、療效更好。胸腔鏡輔助下游離乳內(nèi)動脈有以下優(yōu)點(diǎn)：①有良好的視野，可以清楚地觀察乳內(nèi)動脈及周圍結(jié)構(gòu);②可以完全游離乳內(nèi)動脈及所有分支，避免冠狀動脈竊血的發(fā)生;③可獲取足夠長度的血管，避免血管扭曲及張力過大;④保留了胸肋骨的完整性;⑤無需延長胸壁切口[14]。胸腔鏡輔助下LIMA-LAD的吻合操作雖然具有一定的難度，但對于已經(jīng)具備前正中開胸CABG技術(shù)的術(shù)者，通過反復(fù)練習(xí)易在較短時(shí)間內(nèi)掌握[15]。

2.2機(jī)器人技術(shù)

機(jī)器人技術(shù)的出現(xiàn)極大地推進(jìn)了胸心外科手術(shù)中微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，并進(jìn)一步推進(jìn)了微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)。目前的機(jī)器人平臺可提供三維（3D）放大視覺和多維度的運(yùn)動，可使術(shù)者達(dá)到非常精確的操作[16]。不僅如此，這些操作通過計(jì)算機(jī)的糾正，甚至可以消除最輕微的震顫。最初，機(jī)器人心臟手術(shù)僅側(cè)重于收獲LIMA，然后進(jìn)行小的（5～9 cm）前胸廓切開術(shù)進(jìn)一步對LIMA進(jìn)行動脈吻合[17]。使用機(jī)器人輔助MIDCAB手術(shù)治療單純近端LAD狹窄患者，具有更輕的疼痛、更短的ICU停留時(shí)間和更短的住院時(shí)間，術(shù)后生活質(zhì)量也更好[18]。然而隨著技術(shù)的進(jìn)步，機(jī)器人心臟手術(shù)不僅局限于LIMA的獲取，后來還進(jìn)行了LIMA-LAD的吻合。一項(xiàng)選取85名患者進(jìn)行機(jī)器人輔助全內(nèi)鏡冠狀動脈旁路移植術(shù)（totally endoscopic coronary artery bypass，TECAB）的前瞻性多中心試驗(yàn)顯示，TECAB是一種安全的手術(shù)方式，術(shù)后可以獲得良好的遠(yuǎn)期效果，其血管造影通暢率、死亡率和發(fā)病率與傳統(tǒng)的CABG手術(shù)相當(dāng)[19]。機(jī)器人輔助冠狀動脈旁路移植術(shù)似乎是安全可行的，在選定的患者中，其似乎是一種有效的替代傳統(tǒng)心肌血運(yùn)重建方法。然而，隨機(jī)前瞻性對照試驗(yàn)比較機(jī)器人技術(shù)與常規(guī)CABG手術(shù)或PCI，將是進(jìn)一步評估這種替代手術(shù)技術(shù)對冠狀動脈血運(yùn)重建的有效性所必需的[20]。

3混合雜交技術(shù)

混合冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)（hybrid coronary revascularization，HCR）是一種旨在結(jié)合心臟病學(xué)和心臟手術(shù)的最佳組合方法，試圖通過最少侵入性的方式來實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建。將CABG和PCI聯(lián)合治療多支冠脈病變，先采用CABG恢復(fù)病變較重冠脈分支血流，再分期、分站采用PCI恢復(fù)病變較輕冠脈分支血流，此方式不僅能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還能顯著減輕手術(shù)創(chuàng)傷、降低術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[21-22]。HCR有三種方式可供選擇，最常用的為一站式技術(shù)，其中CABG和PCI在雜交手術(shù)室中進(jìn)行。首先執(zhí)行CABG更有利，對于LAD的早期血運(yùn)重建，在誘導(dǎo)期間給予抗血小板治療可以在PCI期間提供保護(hù)。另一個優(yōu)點(diǎn)是能夠通過血管造影確認(rèn)LIMA-LAD移植物的通暢性，并在相同的環(huán)境中進(jìn)行任何經(jīng)皮或外科手術(shù)。其缺點(diǎn)主要在于抗凝和抗血小板給藥的重疊，增加了圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)。總的來說，此方法需要心內(nèi)科和心外科醫(yī)師之間的高度協(xié)調(diào)，但其更易被患者所接受，特別是作為一種侵入性較小的手術(shù)，具有較短的總手術(shù)時(shí)間。兩項(xiàng)薈萃分析評估了HCR和常規(guī)CABG患者的手術(shù)結(jié)果，顯示HCR與常規(guī)CABG相比，圍術(shù)期死亡率、卒中和主要不良事件無明顯獲益，然而術(shù)后心肌梗死和輸血發(fā)生率明顯降低，并且HCR的ICU和住院時(shí)間也較短[23]?？傊?，這些數(shù)據(jù)顯示HCR具有可接受的短期益處，并且可以考慮用于具有低SYNTAX評分的良好選擇的高風(fēng)險(xiǎn)患者[24]。HCR的安全性已在大量研究中得到證實(shí)，住院死亡率相對較低（0～2%），早期療效良好，包括更短的重癥監(jiān)護(hù)和整體住院時(shí)間以及更快的康復(fù)速率。再次干預(yù)率在所有研究中的變化范圍為1%～4%，與傳統(tǒng)CABG相當(dāng)[19，25]。HCR是CABG和PCI有前途的替代品，結(jié)合了CABG和PCI兩種治療策略的優(yōu)點(diǎn)（LIMA對LAD的良好通暢率和PCI的微創(chuàng)性質(zhì)，利用藥物洗脫支架具有更低的再狹窄率）。到目前為止，所有報(bào)告都提示HCR是一種可行的、安全的、有效的方法，有利于早期和中期結(jié)果，對于多支病變的冠心病患者，相對于CABG和PCI具有明顯的優(yōu)勢[26]。盡管如此，HCR的使用仍然相對有限，主要是因?yàn)樵摷夹g(shù)操作較復(fù)雜，成本較高和學(xué)習(xí)曲線較長[27]。

4輔助分子療法

對于CABG或PCI無法血運(yùn)重建的部分心肌，輔助分子療法為剩余缺血心肌提供了潛在的治療方法，其中包括激光心肌血運(yùn)重建術(shù)（transmyocardial laser revascularization，TMLR）、血管生成細(xì)胞因子給藥等，是目前提高心肌灌注的一種有效手段。TMLR利用高強(qiáng)度激光束在缺血的心肌區(qū)域內(nèi)打數(shù)個微孔，通過微孔將心腔中的血液引向缺血的心肌區(qū)域，或直接通過激光打通堵塞冠脈血管，恢復(fù)冠脈血流，以改善心肌血液微循環(huán)，達(dá)到改善循環(huán)的目的。然而一項(xiàng)CABG聯(lián)合TMLR的10年隨訪結(jié)果得出聯(lián)合治療（TMLR+CABG）僅在心肌前壁血管病變時(shí)提供圍術(shù)期死亡率和長期存活率的益處。對于彌散性冠狀動脈粥樣硬化患者，無論采用何種治療方法，隨訪6年后心臟死亡率均有所增加[28]。血管生成細(xì)胞因子是介導(dǎo)血管生成的重要因子，在心肌缺血的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，?xì)胞因子的應(yīng)用已經(jīng)證明其能夠增加側(cè)支血管形成，增加灌注，限制梗死進(jìn)展和增強(qiáng)心臟功能。有研究選取130多名志愿者，從中抽取10余位難治性缺血性心肌病患者，應(yīng)用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（single-photon emission computed tomography，SPECT）評估缺血區(qū)域，將攜帶有血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的質(zhì)粒注射到缺血的區(qū)域，隨訪一年得出該技術(shù)有效地改善了心功能，增加了缺血區(qū)域心肌灌注，提高了患者生活質(zhì)量[29]。在血運(yùn)重建時(shí)通過開放性胸骨切開術(shù)或微創(chuàng)方法進(jìn)行輔助細(xì)胞因子給藥可能有助于血管生成，增強(qiáng)心肌灌注，但其臨床應(yīng)用及遠(yuǎn)期療效有待未來更多研究進(jìn)一步證實(shí)。

5小結(jié)

隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，冠脈搭橋手術(shù)較前有了較大的發(fā)展。新的取材方式的改變進(jìn)一步增加了移植血管的遠(yuǎn)期通暢率。為了減少患者開胸帶來的創(chuàng)傷，微創(chuàng)概念的提出及機(jī)器人輔助下冠脈搭橋移植術(shù)得到了興起，此技術(shù)不需通過體外循環(huán)，避免了體外循環(huán)并發(fā)癥的發(fā)生。不僅如此，在保證移植血管通暢率的同時(shí)，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了患者恢復(fù)時(shí)間，增加了患者滿意度而逐漸得到重視。然而對于冠脈彌散性病變，傳統(tǒng)手術(shù)方式很難達(dá)到滿意的效果。新型分子療法包括TMR、血管生成細(xì)胞因子，通過改善微血管灌注，增加了缺血性心肌的血運(yùn)重建，與傳統(tǒng)搭橋手術(shù)結(jié)合，進(jìn)一步改善了患者遠(yuǎn)期預(yù)后。未來新技術(shù)如何更好地在臨床中應(yīng)用及推廣，如何進(jìn)一步擴(kuò)大微創(chuàng)治療的適應(yīng)證，不同技術(shù)之間怎樣合理應(yīng)用對患者利益最大化等問題有待未來進(jìn)一步的研究證實(shí)。

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（收稿日期：2018-09-07? 本文編輯：祁海文）