張建生，陳志斌

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

《傷寒論》可謂是祖國醫(yī)學(xué)一部偉大的著作，對后世之貢獻影響深遠，古往今來研究它的醫(yī)家不枚勝舉，對其“六經(jīng)辨證”之解釋也是眾說紛紜。有學(xué)者認為“六經(jīng)辨證即經(jīng)絡(luò)學(xué)說之辨證”，有醫(yī)家用“臟腑辨證去解釋六經(jīng)”，也有認為“六經(jīng)涉及五運六氣”的，還有的提出“六經(jīng)出自八綱，以八綱來解釋傷寒六經(jīng)”等，而這各家“六經(jīng)”在臨床上都有一定的療效。其中，筆者通過臨床親身實踐認為，最能得心應(yīng)手運用于臨床治療的是來自經(jīng)方大師胡希恕先生的“六經(jīng)八綱辨證”理論，其用于臨床效如桴鼓，為眾醫(yī)家之有目共睹。同是傷寒大家的劉渡舟先生曾評論胡希恕說：“每當(dāng)在病房會診，群賢齊集，高手如云，惟先生能獨排眾議，不但辨證準確無誤，而且立方遣藥，雖寥寥幾味，看之無奇，但效果非凡，常出人意外，此皆得力于仲景之學(xué)也”。

胡希恕先生通過對仲景之學(xué)的畢生深入研究，總結(jié)出自己獨特的六經(jīng)辨證體系，提出《傷寒論》是繼承發(fā)揚了《伊尹湯液經(jīng)》與《神農(nóng)本草經(jīng)》的經(jīng)驗理論［1］。 胡老曾說：“《傷寒論》之六經(jīng)，雖稱‘之為病’，其實質(zhì)是證，而且是來自八綱?！彼J為，八綱即陰陽、表里、寒熱、虛實，而陰陽為總綱，由于虛、實、寒、熱從屬于陰陽，故無論病位在表、在里以及在半表半里，均當(dāng)有陰陽兩類不同證的反應(yīng)，這樣三而二為之六，即病見之于證的六種基本類型，所謂六經(jīng)?。ㄗC）是也。如：太陽少陰為表，陽明太陰為里，少陽厥陰為半表半里。太陽為表之陽，少陰為表之陰；陽明為里之陽，太陰為里之陰；少陽為半表半里之陽，厥陰為半表半里之陰。其中，表又指體表，即由皮膚、肌肉、筋骨所組成的外在軀殼。若病邪集中地反應(yīng)于此體部時，便稱為表證。里指人體的里面，即由食道、胃、小腸、大腸等所組成的消化道。若病邪集中地反應(yīng)于此體部時，便稱為里證。而半表半里指表之內(nèi)，里之外，即胸腹兩大腔間，為諸臟器所在之地。若病邪集中地反應(yīng)于此體部時，便稱為半表半里證。胡老在此基礎(chǔ)上，又提出辨方證是六經(jīng)辨證的繼續(xù)，是辨證的最尖端，認為臨床治療有無療效就在于方證是否相應(yīng)。辨證施治的具體措施體現(xiàn)在方證的運用上，方證即方劑的適應(yīng)證。某方的適應(yīng)證，就稱為某方證。辨方證是在辨六經(jīng)八綱一般規(guī)律指導(dǎo)下的具體運用，故辨六經(jīng)，析八綱，再辨證，后選方，此即胡老的辨證體系框架［2-4］。

其中，筆者基于胡老學(xué)術(shù)理論，將 “六經(jīng)?。ㄗC）”辨證要點簡略歸納如表1，以便于識記：

表1 “六經(jīng)病（證）”辨證要點

以下筆者將結(jié)合胡老獨特的六經(jīng)辨證體系，從外感發(fā)熱、咽痛、鼻炎、哮病、肺癰、懸飲及咳嗽等七個方面試述胡老之“六經(jīng)方證辨證”在肺病中的應(yīng)用。

1 外感發(fā)熱

外感發(fā)熱一類，常見于西醫(yī)的急性呼吸道感染、肺炎等。此類在“六經(jīng)八綱辨證”中常見于太陽證、太陽陽明證、三陽合病或少陰證，也可見于太陽太陰證。

由表1可知，太陽證又分為表實證和表虛證。其中，表實證即以麻黃湯證為代表，其癥可見發(fā)熱，惡寒，無汗，項背拘急疼痛，頭痛，身痛，脈浮緊等，多選用葛根湯，因葛根有清熱、解肌、解痙的作用，尤善治療“項背強幾幾”。而表虛證則是以桂枝湯證為代表，最常見發(fā)熱，惡風(fēng)，汗出，脈浮緩弱等癥狀。

若太陽表不解，入里化熱，則為太陽陽明證，即表證合并咽痛，咽干，口干，口渴欲飲水，咳痰，痰黃質(zhì)稠，小便黃，大便干或不大便三五日，苔黃厚，脈浮中滑而有力等陽明里實熱之象，常用大青龍湯、麻杏石甘湯等，既解表又清里熱。其中，生石膏是陽明證常用之藥，用量一般30 g起。陽明里熱明顯者，可合知母、炙甘草、粳米等組成白虎湯；若熱傷津液甚者，則合增液湯養(yǎng)陰生津；若出現(xiàn)便秘等里實證，則選用承氣湯類下之；若外邪入里表現(xiàn)為腹痛，腹瀉，下利臭穢，有里急后重感時，則合葛根芩連湯或選用葛根湯加減。《傷寒論》第32條言：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。”即說明當(dāng)太陽與陽明合病出現(xiàn)下利時，可選用葛根湯；若出現(xiàn)下利便膿血等熱毒重時，可合白頭翁湯。

三陽合病即太陽證、少陽證和陽明證并存，可為太陽證未罷，傳入半表半里，繼則陽明，或由半表半里向外傳太陽，向里則傳于陽明。三陽合病最常用小柴胡湯合麻杏石甘湯，此合方在外感發(fā)熱中常用，退熱效果極佳。用于退熱時柴胡量要大，一般24 g以上。且不管出汗或未出汗，麻黃皆可用，若患者大量出汗時量可減少，用5～8 g左右，起到開表宣肺的作用。若患者伴有便秘，則選大柴胡湯合麻杏石甘湯。

少陰證，即表陰證，常用桂枝湯加附子或麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯等。這一類人，大多平素體質(zhì)虛弱，或年老氣衰，正氣不足，易招受外邪，因此發(fā)病時精神不振，疲倦，乏力，嗜睡，脈反見沉等。正如《傷寒論》第281條：少陰之為病，脈微細，但欲寐。故要用附子、細辛等溫陽振氣，強壯機體，配合桂枝、麻黃等驅(qū)邪外出。

太陽太陰證，常見于桂枝人參湯證?！秱摗返?63條言：“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！贝祟惢颊撸赡芷匠Ｆ⑽柑撊?，此次因外感發(fā)病而誘發(fā)加重；或發(fā)熱時因頻繁誤下，出現(xiàn)脾胃虛弱的癥狀表現(xiàn)，即除發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出等表證外，還存在胃脘部不適，納差，嘔吐，便溏或泄瀉，脈反沉細或浮細無力等太陰里虛寒證，多用桂枝湯合理中丸。若無汗，可加入麻黃，但量須小，用5～8 g左右，重在開表，強力發(fā)汗會傷及津液。

2 咽 痛

咽痛在臨床中較為常見，可單獨成病，亦可作為伴隨癥狀。咽痛?？砂l(fā)展成感冒、咳嗽等，在“六經(jīng)辨證”中多見于單純陽明證、太陽陽明證、三陽合病或少陰證。依胡希恕“六經(jīng)八綱辨證”理論，咽喉部屬于“孔竅類器官”，既不歸于太陽表證，也不屬于陽明里證，而是劃分為半表半里之少陽證，故治療咽喉部一類疾病，可適當(dāng)選用小柴胡湯加減。單純陽明證，常由內(nèi)熱而發(fā)，或平素脾胃濕熱，嗜食辛辣而發(fā)，輕者用小柴胡湯合桔梗湯加生石膏、薏苡仁，重者小柴胡湯合桔梗湯、白虎湯加馬勃、大青葉等；傷及津液合用增液湯。太陽陽明證或三陽合病者，皆可用小柴胡湯合麻杏石甘湯；若需加強發(fā)汗力度，則合用葛根湯。

3 鼻 炎

“鼻竅”也屬于“孔竅類器官”，可歸于少陽證，故小柴胡湯合麻黃湯類常用。麻黃功善“宣肺氣，開腠理，透毛竅”，且麻黃中含有“麻黃堿”能收縮血管，對于鼻黏膜充血和鼻塞效果良好。小兒為“少陽之體”，此合方在小兒疾病治療時應(yīng)用比較多。若辨為太陽太陰證，則這類患者往往里不足，又感表邪，多用小青龍湯，癥狀表現(xiàn)為反復(fù)鼻塞，流清涕，平素怕風(fēng)，遇風(fēng)癥狀加重等。若辨為太陽陽明證，則選用麻杏石甘湯加減，可合上小柴胡湯，亦可用小青龍湯加生石膏等清陽明里熱之藥。

4 哮 病

哮病即西醫(yī)的支氣管哮喘?！跋饔谔怠保禐樗薷?，后世一致多認為哮病的主因是痰飲。因“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之本，且腎主納氣”，若按臟腑辨證，則哮病多與脾、肺、腎相關(guān)。后世醫(yī)家多用小青龍湯、射干麻黃湯、定喘湯及厚樸麻黃湯等之類加減。已知小青龍湯為太陽太陰證方，既有表邪，又有咳逆倚息不得臥，痰涎清稀而量多或咳唾白色泡沫痰等太陰之里寒飲證。當(dāng)然，若太陽表證不明顯時，亦可加減運用。相比之下，射干麻黃湯解表力量弱，因加入紫菀、款冬花而下氣平喘之功較強，且此方證有痰飲化熱之嫌，故加射干清熱、消痰、利咽。若哮病日久，痰飲郁而化熱，而見口干，口渴，煩躁，舌紅苔黃，脈滑或數(shù)等陽明里熱證，則可選用厚樸麻黃湯或定喘湯，亦可于小青龍湯或射干麻黃湯中加入生石膏或合麻杏石甘湯、小陷胸湯等。若癥見咳、喘，胸部憋悶或脹滿（相當(dāng)于胸脅苦滿），大便干燥或便秘，舌紅苔黃厚，脈弦等表現(xiàn)，則歸于少陽陽明證，用大柴胡湯加減。若哮喘發(fā)作時，晝輕夜甚，夜不得臥，則多屬瘀血為患，合用桂枝茯苓丸，這也是胡老長期臨床實踐的經(jīng)驗。

5 肺 癰

肺癰相當(dāng)于西醫(yī)上的肺膿腫。按“六經(jīng)八綱辨證”理論，初期膿未成，多屬于太陽陽明證或痰熱壅肺之陽明里熱證，常以千金葦莖湯為基礎(chǔ)方加減。陽明里熱證常表現(xiàn)為發(fā)熱，汗出，煩躁，口干渴，咳嗽，咳黃膿痰，胸痛，脈滑數(shù)等，以千金葦莖湯合麻杏石甘湯、小陷胸湯治之，有喘合葶藶大棗瀉肺湯治之。正如《傷寒論》條文10：“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。”據(jù)經(jīng)方大家鮑艷舉的經(jīng)驗，咳嗽、咳痰、胸痛等這些定位于“胸腔”的癥狀，可相當(dāng)于“胸脅苦滿”，考慮合并少陽證［5］，往往可在上方的基礎(chǔ)上合用柴胡劑，比如四逆散；當(dāng)合并有高熱、寒戰(zhàn)、全身酸痛，脈浮等太陽表證，上方合大青龍湯或葛根湯加生石膏；當(dāng)肺癰成膿時，表現(xiàn)為咳腥臭膿痰，上方加薏苡仁合桔梗湯祛癰排膿；若有瘀合桂枝茯苓丸；若便秘合桃核承氣湯。

6 懸飲病

懸飲病屬于現(xiàn)今之“胸腔積液”，為水飲內(nèi)停，上沖心胸之證，癥狀可表現(xiàn)為胸部脹滿，胸痛，心悸，脅下痛（可相當(dāng)于心下逆滿、胸脅支滿），頭亦暈（目眩），氣短、氣促，夜間不能平臥，平臥則氣促加重，輾轉(zhuǎn)不寧，脈沉弦等。已知“胸脅之病多系少陽證”，故本病多辨證為少陽太陰證。《金匱要略之痰飲咳嗽病脈證并治第十二》言：“病懸飲者，十棗湯主之。”但因大戟、甘遂和芫花三藥峻猛有毒，礙于如今醫(yī)患環(huán)境，現(xiàn)已基本無用。根據(jù)《傷寒論》第67條：“……心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊……”又因《金匱要略之痰飲咳嗽病脈證并治》第16條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”，以及《金匱要略之胸痹心痛短氣病脈證并治》第6條：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯主之?！本C合上述條文，病機方證相應(yīng)，故可用柴胡劑（大便正常用小柴胡湯；若大便干硬不暢或便秘，用大柴胡湯）合苓桂術(shù)甘湯、茯苓杏仁甘草湯加減。

7 咳 嗽

咳嗽，既可單獨成病，也可作為兼癥出現(xiàn)于上述各種疾病中，咳嗽與咳痰常伴隨出現(xiàn)，也有干咳無痰的。咳嗽應(yīng)從以下方面去辨證：① 太陽表虛證，已知表現(xiàn)為發(fā)熱或不發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)而咳喘，根據(jù)《傷寒論》第18條：“喘家作，桂枝加厚樸、杏子佳?！惫视霉鹬雍駱恪⑿尤实?。② 太陽表實證，正如《傷寒論》第35條：“太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之?！比粢钥人詾橥怀霭Y狀，可考慮用華蓋散加減。③ 太陽陽明證或陽明證，皆可用麻杏石甘湯。根據(jù)《傷寒論》第63條：發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。這里麻黃配伍石膏，主要起清泄肺熱，宣開肺氣之作用。單用麻黃而不伍桂枝，發(fā)汗力弱，而宣肺平喘之功明顯。故若發(fā)熱、惡寒、無汗等太陽表證明顯，須加入桂枝、葛根、浮萍等解表發(fā)汗之藥，或合用大青龍湯。若無表證，則合小陷胸湯共奏清熱化痰，宣肺止咳之功。④ 太陽太陰證，最常見于小青龍湯證或射干麻黃湯證，化熱則加石膏。⑤ 太陰證，即里虛寒之證，可表現(xiàn)為咳嗽，咳吐白痰或泡沫痰，質(zhì)稀，鼻流清涕，口中和，大便稀溏等，用苓甘五味姜辛湯或苓甘五味姜辛夏杏湯。若伴小便不利，四肢浮腫酸痛，頭暈、心悸，脈沉等癥狀，則合真武湯。正如《傷寒論》第316條言：“……腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！贝祟惪梢娪谖麽t(yī)的肺心病之咳嗽。⑥太陰陽明證，可見于寒飲內(nèi)停之咳嗽，郁久化熱，呈太陰陽明合病，可于上方加入石膏等清熱之藥。