梁晶峰，徐華，李文成

天津港口醫(yī)院骨科 （天津 300456）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以往常好發(fā)于中老年人群，而隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，高嘌呤飲食及飲酒習(xí)慣的增多，臨床出現(xiàn)了越來越多的青年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎特別是累及膝關(guān)節(jié)的患者，而且有3.3%的患者以膝關(guān)節(jié)為首發(fā)關(guān)節(jié)[1]。對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者，常常通過藥物治療進行緩解，但對于膝關(guān)節(jié)內(nèi)有沉積尿酸鹽結(jié)晶患者，往往需要手術(shù)治療，而關(guān)節(jié)鏡治療作為重要的微創(chuàng)技術(shù)成為此類膝關(guān)節(jié)手術(shù)的首選。本研究比較關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和單純藥物治療青年痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2017年5月我院骨科收治的39例痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者，均為單膝，男36例，女3例；年齡21～32歲，平均28.6歲；病程3 d至12個月，平均5.3個月。根據(jù)治療方法不同分為對照組21例與試驗組18例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國風(fēng)濕病協(xié)會（ACR）關(guān)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡＜35歲，單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不能完成藥物治療療程的患者；長期服用治療慢性疾病藥物患者；近期膝關(guān)節(jié)存在外傷患者；妊娠婦女；隨訪＜3個月的患者。

1.2 治療方法

對照組采用單純藥物治療?；颊咝枨宓嬍?，忌酒，口服醋氯芬酸100 mg，2次/d；碳酸氫鈉片0.5 g，3次/d；非布司他40 mg，1次/d；并予以膝關(guān)節(jié)伸直位制動，局部冷敷，用藥3 d后開始逐步被動、主動功能練習(xí)。

試驗組實施關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。患者均行腰麻，手術(shù)均在下肢止血帶配合下進行，且由相同醫(yī)師完成。手術(shù)中取常規(guī)膝前內(nèi)、前外側(cè)切口，建立關(guān)節(jié)鏡視野及工作通道，按順序探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)。對于具有尿酸鹽晶體黏附的增生性滑膜，使用刨削刀切除，對于關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離痛風(fēng)石予以完整去除。膝關(guān)節(jié)軟骨面常可見廣泛覆蓋的白色尿酸鹽結(jié)晶黏附，可先用器械刮除，局部如存在軟骨面的破壞，應(yīng)用等離子刀頭等器械使其恢復(fù)平整。半月板?？梢娔蛩猁}結(jié)晶侵入導(dǎo)致局部膨大變形，或合并不同程度的半月板撕裂損傷，應(yīng)將尿酸鹽刮除后對半月板進行修整，盡可能多地保留半月板。手術(shù)最后松開止血帶，處理活動出血，使用0.9%氯化鈉注射液將關(guān)節(jié)腔內(nèi)殘留尿酸鹽結(jié)晶及游離組織沖洗去除直至沖洗液體清亮，腔內(nèi)放置引流管，縫合傷口。術(shù)后即進行患肢抬高及伸直位制動，術(shù)后1 d即拔除引流管，拔管后即行被、主動活動，視病情恢復(fù)情況于3～7 d后可下地有限行走。

1.3 臨床評價

視覺模擬評分法（VAS）和膝關(guān)節(jié)Lysholm評分被用作兩組療效評估方法，分別記錄治療前及治療后7、30、90 d的評分情況。試驗組同時記錄關(guān)節(jié)鏡下尿酸結(jié)晶附著不同部位以及出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和半月板損傷的患者例數(shù)。并比較兩組復(fù)發(fā)情況，觀察試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分和Lysholm評分比較

治療前，兩組患膝VAS、Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后7、30、90 d，兩組患膝VAS評分均較治療前明顯降低，Lysholm評分均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后7、30、90 d試驗組患膝VAS評分均低于對照組，Lysholm評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分和Lysholm評分比較（分，±s）

表2 兩組VAS評分和Lysholm評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組同時間點比較，bP＜0.05

對照組 21治療前 8.0±1.3 22.6±6.2治療后7 d 4.2±0.6a 40.5±5.7a治療后30 d 4.3±0.7a 66.3±5.6a治療后90 d 4.3±1.6a 64.7±9.6a試驗組 18治療前 8.2±1.3 21.8±7.2治療后7 d 1.9±1.0ab 51.4±8.9ab治療后30 d 1.7±1.1ab 80.8±6.0ab治療后90 d 1.6±0.9ab 81.4±6.6ab

2.2 試驗組鏡下情況

尿酸結(jié)晶附著滑膜18例，附著關(guān)節(jié)軟骨面17例，附著交叉韌帶11例，累及半月板11例，出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨損傷（軟骨剝脫、缺損）8例，出現(xiàn)半月板撕裂損傷8例。

2.3 兩組隨訪復(fù)發(fā)及并發(fā)癥比較

兩組均隨訪至少3個月。對照組復(fù)發(fā)6例（28.6%），試驗組無復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.08，P＜0.05）。試驗組術(shù)后無傷口感染、關(guān)節(jié)積液等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

3.1 關(guān)于痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎在青年人群中的發(fā)病情況

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大多發(fā)生于40歲以上人群，但近年來流行病學(xué)統(tǒng)計顯示，痛風(fēng)在青年人群中的發(fā)病率呈上升趨勢，而且膝關(guān)節(jié)受累及的臨床患者不在少數(shù)，其中多數(shù)為單側(cè)發(fā)病[2]。以往對于痛風(fēng)患者的關(guān)注主要集中于40歲以上的中老年人群，對于青年人群關(guān)注度不足，常在第1跖趾關(guān)節(jié)出現(xiàn)特征性的臨床表現(xiàn)后才考慮到痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的可能。青年人常因高強度運動后痛風(fēng)發(fā)病，特別是當(dāng)首發(fā)關(guān)節(jié)為膝關(guān)節(jié)時，往往首先考慮運動后損傷或普通的滑膜炎，易出現(xiàn)誤診和漏診，導(dǎo)致患者得不到針對性治療，使癥狀遷延，增加患者痛苦。因此對反復(fù)出現(xiàn)紅腫疼痛的單關(guān)節(jié)炎、體型肥胖、飲酒多、高嘌呤飲食的青年患者，應(yīng)高度懷疑痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。年輕人群精力旺盛，社會活動活躍，對于體育運動及戶外活動需求旺盛，對長期制動、長期服藥、飲食控制耐受性較差，迫切需求能快速緩解癥狀的治療方法[3]。

3.2 選擇關(guān)節(jié)鏡治療青年痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者的原因

尿酸鹽結(jié)晶的存在直接引發(fā)了局部癥狀。尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)組織中，巨噬細胞和單核細胞將其吞噬入細胞內(nèi)部，吞噬細胞激活名為 NLRP3炎性體的分子復(fù)合物，炎性體的釋放加速了促炎細胞因子的分泌。這些細胞因子的釋放引發(fā)中性粒細胞炎癥反應(yīng)，這是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵病理生理學(xué)特征。因此，如何有效去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)沉積的尿酸鹽晶體成為治療的關(guān)鍵[4]。

單純藥物治療僅能通過降低血尿酸及減輕局部炎癥反應(yīng)緩解癥狀，而對關(guān)節(jié)內(nèi)已經(jīng)沉積的尿酸鹽幾乎毫無作用，因此臨床上癥狀緩解緩慢，癥狀緩解不徹底，容易復(fù)發(fā)。而有限的有創(chuàng)治療如關(guān)節(jié)腔持續(xù)灌洗被報道確實可以暫時緩解關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，因為大量沖洗液體的沖刷，有助于部分關(guān)節(jié)中的尿酸鹽晶體排出體外，但其對于已經(jīng)與關(guān)節(jié)軟骨、滑膜和半月板緊密附著的尿酸鹽晶體無能為力，臨床上中長期療效并不滿意[5]。雖然有研究報道應(yīng)用膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療晚期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，但對于青年患者顯然并不適用[6-7]。

越來越多的文獻報道支持關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的有效性。但針對青年患者的相關(guān)研究較少。本研究表明，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療對于青年患者的局部癥狀緩解效果無論是短期（7 d）還是中長期（30、90 d）均明顯優(yōu)于單純藥物治療，這與其他年齡組報道相類似[8-10]。本研究中，青年痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者，絕大部分存在尿酸鹽結(jié)晶沉積，且累及半月板及交叉韌帶患者不在少數(shù)，部分患者已經(jīng)出現(xiàn)軟骨破壞。關(guān)節(jié)鏡下術(shù)野清晰全面直觀，可充分探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)部尿酸鹽沉積情況，并在不增加創(chuàng)傷的情況下在鏡下對病變組織進行清理，去除了最大的致病因素，因此能快速緩解局部癥狀。而青年患者的自身特點，造成對膝關(guān)節(jié)負(fù)荷普遍較大，已有相關(guān)報道提示痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與交叉韌帶斷裂及半月板損傷相關(guān)，因此應(yīng)盡早對受損傷的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)進行早期修復(fù)[11-12]。關(guān)節(jié)鏡能夠全面探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)主要結(jié)構(gòu)的損傷情況，并可以一期對損傷的半月板、交叉韌帶及軟骨進行必要的修復(fù)或清理，阻斷關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)傷口微小，符合青年患者審美觀，極少發(fā)生傷口感染等并發(fā)癥；術(shù)后恢復(fù)快，可早期下地活動，避免長期制動導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直及下肢靜脈血栓風(fēng)險。同時患者可直觀了解自身關(guān)節(jié)內(nèi)情況，有助于增強患者的疾病認(rèn)知和依從性，更加積極配合未來的內(nèi)科治療過程。因此青年痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作一旦被確診，可成為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)證。

但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)較保守治療住院費用高，且需要麻醉，影響了其在痛風(fēng)患者中的推廣。本研究對照組多為因懼怕手術(shù)或麻醉而拒絕手術(shù)，或因手術(shù)費用問題未選擇手術(shù)。

綜上所述，青年痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者較中老年患者有其自身特點，患者的訴求和治療重點不盡相同，而關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是一種能夠滿足青年患者快速有效改善局部癥狀要求的重要方法。本研究的不足之處在于樣本數(shù)偏小，隨訪時間不長，因此需進一步進行大樣本長期療效的研究。