邢魯民 徐 民* 李 瀟

藥品管理是醫(yī)院開展醫(yī)療活動(dòng)流程的重要組成部分，隨著深化醫(yī)療體制改革與藥品零加成的推進(jìn)，“以患者為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”成為深化醫(yī)療體制改革的重要主題。因此，再造醫(yī)療流程，使醫(yī)護(hù)人員有更多時(shí)間投入到患者醫(yī)護(hù)工作。通過對(duì)臨床科室藥品管理和使用流程再造實(shí)現(xiàn)藥品院內(nèi)流轉(zhuǎn)，使物品流和數(shù)據(jù)流得到統(tǒng)一，醫(yī)院藥品管理精細(xì)化，減少人工環(huán)節(jié)，提高管理效率，提升患者滿意度。

智能化設(shè)備應(yīng)用在醫(yī)院藥品管理中日趨重要，是數(shù)字化、信息化醫(yī)院建設(shè)的關(guān)鍵，高風(fēng)險(xiǎn)科室如麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)藥品的自動(dòng)化管理尤其重要[1-2]。美國ICU藥品管理藥柜與麻醉藥品管理系統(tǒng)藥柜已經(jīng)普及，這些藥柜主要由Carefusion、Omnicell及McKesson等公司生產(chǎn)，國內(nèi)智能藥柜主要由瑞華康源、艾隆科技及海川物聯(lián)等公司生產(chǎn)[3]。由于國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理流程均不相同，藥柜在院內(nèi)臨床應(yīng)用時(shí)，需結(jié)合智能化藥柜管理特性，制定適宜的業(yè)務(wù)流程，結(jié)合信息化系統(tǒng)的改造，達(dá)到流程優(yōu)化的目的。

本研究基于醫(yī)院實(shí)際，依托山東省科技廳發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2010GSF10816)，引入RM-P-2004智能化藥柜管理柜(浙江瑞華康源科技有限公司)與RM-ROGKRO智能化物流機(jī)器人(浙江瑞華康源科技有限公司)，在麻醉科和ICU進(jìn)行藥品自動(dòng)化管理，探討自動(dòng)化智能藥品管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院麻醉科和ICU藥品管理模式的改變，以及在藥品信息化管理方面的意義。

1 藥品管理現(xiàn)狀分析

醫(yī)院傳統(tǒng)的藥品管理模式一般為藥劑科一級(jí)庫→門診藥房和住院藥房二級(jí)庫→臨床科室基數(shù)庫的3級(jí)管理模式。3級(jí)管理模式中，藥品的流轉(zhuǎn)分發(fā)基本采用人工操作，在醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)支持下，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)的信息化管理，但流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)及末端臨床科室的藥品申領(lǐng)、使用和計(jì)費(fèi)等不能及時(shí)、全面記錄，不能實(shí)現(xiàn)真正的閉環(huán)可追溯管理。智能藥柜的引入，是臨床科室基數(shù)庫層級(jí)實(shí)現(xiàn)信息化、精細(xì)化的實(shí)時(shí)管控，本研究以麻醉科和ICU藥品管理為例，探討智能化藥品閉環(huán)管理在藥品管理流程優(yōu)化中的應(yīng)用。

1.1 麻醉科藥品

(1)管理現(xiàn)狀。為確保手術(shù)麻醉順利進(jìn)行，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者用藥安全，麻醉科根據(jù)科室特點(diǎn)設(shè)立專人管理科室藥品，并制定藥品管理流程：①人工請(qǐng)領(lǐng)；②人工回收；③人工清點(diǎn)；④人工計(jì)費(fèi)；⑤人工核對(duì)；⑥人工統(tǒng)計(jì)藥品。

(2)管理問題分析。原有管理模式中醫(yī)院和科室管理者無法掌控實(shí)時(shí)庫存和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每臺(tái)手術(shù)的藥品使用情況，且損耗、丟失及浪費(fèi)等現(xiàn)象難以杜絕，賬物不符和計(jì)費(fèi)差錯(cuò)難以避免，成為醫(yī)院信息化建設(shè)的瓶頸和醫(yī)療質(zhì)量全過程精細(xì)化管理鏈上的薄弱環(huán)節(jié)[4]。主要問題為：①麻醉藥品管理模式按照“藥盒”形式進(jìn)行藥品分發(fā)，藥品存儲(chǔ)安全性存在隱患；②人工分發(fā)的方式環(huán)節(jié)多、操作繁瑣和易出差錯(cuò)；③麻醉藥品使用人員和計(jì)費(fèi)人員分開，易出現(xiàn)漏計(jì)費(fèi)和多計(jì)費(fèi)現(xiàn)象；④人工書寫紅處方、人工核對(duì)紅處方效率低下，需專人核對(duì)1～2 d才能完成前日的核對(duì)工作；⑤不同生產(chǎn)廠商生產(chǎn)的藥品隨意混合排放，藥品6個(gè)月有效期內(nèi)的量較大，一些藥品庫存量＞1個(gè)月用量，增加用藥差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 ICU藥品

(1)管理現(xiàn)狀。ICU藥品管理流程：①主治醫(yī)生根據(jù)患者病情，在HIS中開具醫(yī)囑，并進(jìn)行審核確認(rèn)；②護(hù)士經(jīng)HIS，將接收到的醫(yī)囑信息統(tǒng)一整合，發(fā)送至藥劑科住院藥房處；③藥師審核醫(yī)囑信息，進(jìn)行藥品調(diào)配；④藥療護(hù)士取回經(jīng)藥師調(diào)配的藥品，集中放置于儲(chǔ)存間，后遵循醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)發(fā)放給每位患者；⑤臨時(shí)醫(yī)囑或夜間用藥，由本科室護(hù)士直接至住院藥房自取或至夜間藥房借藥使用[5-7]。ICU藥品管理流程如圖1所示。

(2)管理問題分析。①基數(shù)藥品種類多、使用時(shí)間較為分散、使用量大及人工難辨別且無臨床藥師監(jiān)管；②用藥人員水平不同，藥品使用和管理流程復(fù)雜，監(jiān)督困難；③臨床基礎(chǔ)藥物管理依據(jù)醫(yī)院制度約束和人工管理，不能對(duì)藥物實(shí)時(shí)有效監(jiān)測(cè)和管理；④臨時(shí)醫(yī)囑用藥時(shí)無法及時(shí)送達(dá)，尤其夜間用藥，只能本科室護(hù)士離開病區(qū)到藥房取藥，影響用藥及時(shí)性，存在患者用藥安全隱患[8-9]。

2 智能藥柜管理

醫(yī)院智能藥柜上線前，藥劑科、臨床科室及信息科共同梳理現(xiàn)有不同科室的藥品管理流程，研究與HIS的信息對(duì)接模式，探討智能設(shè)備引入后對(duì)業(yè)務(wù)流程的影響、新舊模式切換過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)急策略，項(xiàng)目準(zhǔn)備充分，分科室分步驟測(cè)試運(yùn)行，2017年開始先后在麻醉科、ICU逐步引入智能藥柜，達(dá)到了預(yù)計(jì)的目標(biāo)[10-11]。

2.1 麻醉科藥品管理

應(yīng)用智能藥柜，麻醉醫(yī)生在院內(nèi)任意計(jì)算機(jī)(personal computer，PC)端登錄系統(tǒng)下達(dá)用藥預(yù)支，麻醉護(hù)士根據(jù)用藥預(yù)支取出藥品，由物流機(jī)器人自動(dòng)運(yùn)輸，分發(fā)至各手術(shù)間，如術(shù)中藥品不足，臨時(shí)下達(dá)用藥醫(yī)囑，由物流機(jī)器人自動(dòng)運(yùn)輸至相應(yīng)位置，系統(tǒng)根據(jù)手術(shù)麻醉系統(tǒng)的錄入精準(zhǔn)退藥，并生成計(jì)費(fèi)；當(dāng)患者夜間需要用藥時(shí)，麻醉醫(yī)生使用自己指紋登錄藥柜系統(tǒng)，按照患者需求取出所需藥品，系統(tǒng)自動(dòng)記錄藥品取用信息，直至手術(shù)結(jié)束。手術(shù)室智能藥品管理系統(tǒng)處理流程如圖2所示。

智能藥柜優(yōu)勢(shì)：①毒麻藥、特殊藥及常備藥具備帶有授權(quán)功能的，在存儲(chǔ)、取用、歸還和補(bǔ)充環(huán)節(jié)集中管控更安全；②專管藥師管理智能終端，為各手術(shù)間提供服務(wù)，使各崗位工作人員各司其職，提高專注度，提升醫(yī)療質(zhì)量；③麻醉醫(yī)生開具用藥計(jì)劃申請(qǐng)，專管藥師根據(jù)申請(qǐng)通知，提前備藥，導(dǎo)向更清晰，工作更具條理性。

圖1 ICU藥品管理流程圖

圖2 手術(shù)室智能藥品管理系統(tǒng)處理流程圖

2.2 ICU藥品管理

應(yīng)用智能藥柜，醫(yī)生開具醫(yī)囑護(hù)士轉(zhuǎn)抄后，智能藥柜接收審核后的醫(yī)囑信息，在智能藥柜端顯示醫(yī)囑信息，并提示進(jìn)行醫(yī)囑取藥，解決了臨時(shí)醫(yī)囑往返取藥，確?；颊呒皶r(shí)用藥，提高了工作專注度[12]。ICU智能藥品管理系統(tǒng)業(yè)務(wù)處理流程如圖3所示。

圖3 ICU智能藥品管理系統(tǒng)業(yè)務(wù)處理流程圖

智能藥柜優(yōu)勢(shì)：①毒麻藥、特殊藥和常備藥具備帶有授權(quán)功能的，在存儲(chǔ)、取用、歸還和補(bǔ)充環(huán)節(jié)集中管控更安全；②專管藥師管理智能終端，為病區(qū)內(nèi)全部患者提供服務(wù)，讓各崗位工作人員各司其職，提高專注度，提升醫(yī)療質(zhì)量；③毒麻藥品小劑量的單支，雙簽管理，管理更嚴(yán)格、更智能；④全部藥品根據(jù)有效期，先進(jìn)先出引導(dǎo)取用更合理。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用表示，應(yīng)用獨(dú)立t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 智能藥柜使用結(jié)果

智能藥柜的運(yùn)行，對(duì)關(guān)鍵科室的臨床用藥模式進(jìn)行流程再造和流程優(yōu)化，提高了藥品管理效率，節(jié)約了人力資源，精確醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間，確?；颊哂盟幇踩?，使醫(yī)護(hù)人員更多的時(shí)間投入到患者醫(yī)護(hù)工作中[13]。

3.1 提升麻醉科藥品管理效率

智能藥柜的使用使麻醉科專人藥品管理手工錄入、核對(duì)、統(tǒng)計(jì)和計(jì)費(fèi)環(huán)節(jié)減少，可在智能藥柜管理系統(tǒng)中進(jìn)行查詢統(tǒng)計(jì)，專人藥品管理時(shí)間由原有的平均5.92 h/d縮短為3.97 h/d，應(yīng)用前每月16.5 d用于藥品管理，應(yīng)用后每月11 d用于藥品管理，節(jié)省5.5 d可用于其他臨床支持工作。智能藥柜上線前的2016年9月1日、10日、20日和30日4個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)和智能藥柜上線后的2017年9月相應(yīng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)應(yīng)用管理時(shí)間對(duì)比見表1。

表1 智能藥柜上線前后應(yīng)用管理時(shí)間對(duì)比(d)

3.2 提升麻醉醫(yī)生工作效率

智能藥柜系統(tǒng)的應(yīng)用，使麻醉醫(yī)生請(qǐng)領(lǐng)麻醉藥品、術(shù)中記錄所用藥品和術(shù)后歸還藥品的方式由手工填寫變?yōu)殡娔X自動(dòng)錄入，系統(tǒng)自動(dòng)記錄和核減實(shí)發(fā)、應(yīng)收藥品數(shù)量，減少了對(duì)接環(huán)節(jié)，避免了人為差錯(cuò)。取藥依據(jù)為用藥計(jì)劃信息化，麻醉醫(yī)生只需在系統(tǒng)中點(diǎn)選患者所需藥品即可，術(shù)中用藥準(zhǔn)備過程的時(shí)間由原有的平均20.5 min/臺(tái)縮減為8 min/臺(tái)，每臺(tái)節(jié)省了12 min，提高了工作效率，避免差錯(cuò)，使麻醉醫(yī)生更多地關(guān)注患者，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。智能藥柜上線前的2016年9月1日、10日、20日和30日4個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)和智能藥柜上線后的2017年9月相應(yīng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)術(shù)中用藥時(shí)間對(duì)比見表2。

表2 智能藥柜上線前后術(shù)中用藥時(shí)間對(duì)比(d)

3.3 減少醫(yī)囑藥品調(diào)劑時(shí)間

智能藥柜的應(yīng)用，可顯著縮短病區(qū)內(nèi)調(diào)劑醫(yī)囑的時(shí)間，減輕因藥品調(diào)劑而耗費(fèi)的低效勞動(dòng)力。以麻醉科、ICU和心臟監(jiān)護(hù)室(cardiac care unit，CCU)情況為例，對(duì)比智能藥柜上線前后(2016年9月和2017年9月)臨時(shí)醫(yī)囑藥師從接收醫(yī)囑進(jìn)行擺藥到藥品配送至藥房調(diào)配時(shí)間，結(jié)果顯示，臨時(shí)醫(yī)囑藥品平均調(diào)劑時(shí)間由24.5 min下降到5.82 min，降低了護(hù)士與藥師往返藥房與病區(qū)間的取送藥時(shí)間，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.345，P＜0.05)，見表3。

表3 麻醉科、ICU和CCU藥品基數(shù)與臨時(shí)醫(yī)囑藥品調(diào)劑時(shí)間比較(min，

表3 麻醉科、ICU和CCU藥品基數(shù)與臨時(shí)醫(yī)囑藥品調(diào)劑時(shí)間比較(min，

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表4 麻醉科、ICU和CCU藥品智能化管理系統(tǒng)臨時(shí)醫(yī)囑退藥次數(shù)比較(次，

表4 麻醉科、ICU和CCU藥品智能化管理系統(tǒng)臨時(shí)醫(yī)囑退藥次數(shù)比較(次，

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3.4 降低醫(yī)囑藥品退藥次數(shù)

智能藥柜的使用，能有效降低藥物退還數(shù)量，減輕藥品退還而耗費(fèi)的低效勞動(dòng)力，以麻醉科、ICU和CCU實(shí)際運(yùn)行情況為例，比較智能藥柜上線前3個(gè)月(2016年7-9月)與同期上線后3個(gè)月(2017年7-9月)，醫(yī)院麻醉科、ICU和CCU臨時(shí)醫(yī)囑平均退藥次數(shù)。結(jié)果顯示，7月使用前后分別為222.8次和21.8次，8月使用前后分別為214.8次和20.6次，9月使用前后分別為189.2次和21.6次，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.725，t=3.804，t=3.481；P＜0.05)見表4。

3.5 提升護(hù)士工作效率

智能藥柜的使用使護(hù)士從繁重復(fù)雜的基數(shù)藥品人工清點(diǎn)與記錄中解脫出來。從智能藥柜中拿取醫(yī)囑調(diào)配藥品，保證了護(hù)士足不出戶就能滿足患者及時(shí)用藥，極大縮減了護(hù)士用于藥品管理的時(shí)間，提高了護(hù)士工作效率，為更好地服務(wù)患者提供了保障。

4 智能藥柜臨床應(yīng)用

4.1 制定臨床藥品用藥流程

智能化設(shè)備的引用必然伴隨著臨床藥品用藥流程的改變，需根據(jù)臨床科室特點(diǎn)，確定管理重點(diǎn)，制定特殊科室的臨床用藥流程。如麻醉科的藥品管理重點(diǎn)在于管理毒麻精等特殊藥品，要求相關(guān)人員在嚴(yán)格進(jìn)行藥品管理的同時(shí)還可滿足臨床實(shí)踐，確保每位主刀醫(yī)生均能在手術(shù)當(dāng)日得到相應(yīng)的手術(shù)必需藥品，負(fù)責(zé)管理藥物的護(hù)士在分發(fā)藥品時(shí)有醫(yī)囑可依，確保臨床用藥流程全環(huán)節(jié)閉環(huán)，保障醫(yī)院手術(shù)當(dāng)日有足夠的相關(guān)藥品進(jìn)行臨床治療應(yīng)用，滿足上級(jí)相關(guān)藥品管理部門對(duì)麻醉藥品的特殊監(jiān)管要求，更好地維持麻醉藥品的安全管理[14-15]。

4.2 醫(yī)院信息系統(tǒng)支持

智能儀器設(shè)備的使用，對(duì)醫(yī)院工作流程提出了優(yōu)化要求，需得到醫(yī)院信息系統(tǒng)的支持。若醫(yī)院信息系統(tǒng)不能及時(shí)進(jìn)行手術(shù)排班信息的更新發(fā)送，就會(huì)導(dǎo)致系統(tǒng)無法滿足單臺(tái)手術(shù)所需藥品的取用與配送，更無法進(jìn)行醫(yī)院工作流程的改變，這項(xiàng)工作也需大量的人力、財(cái)力共同支持。

4.3 流程持續(xù)優(yōu)化

醫(yī)院工作流程的改變，其設(shè)計(jì)初期的相關(guān)調(diào)研尤為重要，由于實(shí)踐中遇到的情況常與計(jì)劃變化差異較大，需執(zhí)行科室及時(shí)調(diào)整預(yù)設(shè)方案以更好地應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況，從而取得最佳的治療效果。如麻醉科專管護(hù)士提早1 h上班，提前配置好各手術(shù)間所用藥品，減少早上開臺(tái)前藥品領(lǐng)用導(dǎo)致的擁堵，增加醫(yī)護(hù)滿意度。

4.4 科室配合及理念統(tǒng)一

藥品管理涉及藥品管理科室、藥品使用科室和支持部門等多科室，如藥品由住院藥房至麻醉科智能藥柜，至麻醉醫(yī)生最終使用，需藥師、麻醉科護(hù)士、麻醉醫(yī)生和信息科人員形成統(tǒng)一共識(shí)，促進(jìn)優(yōu)化后的醫(yī)院工作流程更為有效地順利運(yùn)行。實(shí)踐表明，優(yōu)化后的醫(yī)院工作流程減輕了ICU病區(qū)護(hù)士工作負(fù)擔(dān)，縮短了藥品周轉(zhuǎn)調(diào)配時(shí)間，促進(jìn)了藥品管理的發(fā)展，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[16]。

5 結(jié)語

醫(yī)院在高風(fēng)險(xiǎn)臨床科室，即麻醉科和ICU使用智能化藥柜以及智能物流機(jī)器人，在醫(yī)療活動(dòng)及管理中采用基于醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的智能終端，結(jié)合行業(yè)場(chǎng)景實(shí)際及行業(yè)特點(diǎn)需要，以物流機(jī)器人為自動(dòng)化、智能化運(yùn)輸載體，以智能藥柜的智能感應(yīng)、自動(dòng)控制和信息聯(lián)動(dòng)為工具，可構(gòu)建醫(yī)院智能化管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)智慧醫(yī)院建設(shè)，為醫(yī)護(hù)工作者提供高效的工作環(huán)境，為患者提供更加安全有效的治療服務(wù)。