朱 凱，李 森，伍光輝

椎動(dòng)脈型頸椎病是由于多種因素導(dǎo)致以椎動(dòng)脈受壓或者刺激，致血流障礙造成椎-基底動(dòng)脈缺血而出現(xiàn)的一系列癥候群[1]。其發(fā)病率逐年升髙，僅次于神經(jīng)根型頸椎病，約占頸椎病患者的15%～20%[2]，主要表現(xiàn)為眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴、嘔吐、頭痛、猝倒等一系列癥狀[3]。目前西醫(yī)治療多采用藥物或手術(shù)治療，藥物多選用血管擴(kuò)張劑對癥治療，有一定效果，但依賴性高，易反復(fù)；手術(shù)多創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，難以被患者接受[4]。而祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為其屬于“眩暈”、“項(xiàng)痹”范疇，尤與腦絡(luò)、督脈有密切聯(lián)系，治療多采用針灸、推拿、灸法等治療，直接作用于病灶，有明確的療效[5]，但中醫(yī)方藥方面仍未有明確、有效的治法方藥。故本文總結(jié)前人臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為其病機(jī)是督脈瘀滯、腦髓失養(yǎng)，宜采用行瘀通督的治法，以通絡(luò)開竅，益髓醒腦、安神定志、強(qiáng)脊穩(wěn)柱，自擬舒頸通督湯進(jìn)行治療，2016年1月—2018年3月，我們于西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院觀察95例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共95例，男42例，女53例。年齡16～65歲，平均（45.2±2.3）歲。治療組男性20例，女性30例，病程1月～5年，平均（2.8±0.9）年；對照組男性22例，女性23例，病程1月～4年，平均（2.9±0.8）年。兩組性別、年齡及病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[6]制定：（1）眩暈、頭痛、頸肩部疼痛，或有猝倒病史；（2）旋頸誘發(fā)試驗(yàn)陽性；（3）經(jīng)顱多普勒超聲檢査提示椎基底動(dòng)脈不同程度供血不足；（4）X線攝片示頸椎退行性變，頸椎椎體間關(guān)節(jié)失穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均知情同意，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）無頸椎手術(shù)指征或無頸椎手術(shù)病史，年齡16～65歲。（3）近2周內(nèi)無其他相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重消化道疾病。（2）頭頸部外傷、貧血、眼源性或耳源性眩暈、美尼爾綜合征、神經(jīng)官能癥、心腦血管疾?。ㄈ缰酗L(fēng)先兆、腦動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)腫瘤、高血壓等）等。

1.2 分組 本次臨床研究采用隨機(jī)對照法，按就診前后順序，通過抽取隨機(jī)數(shù)字，采取隨機(jī)分組研究方法，隨機(jī)分為治療組50例和對照組45例。對納入患者采用單盲等臨床試驗(yàn)方法進(jìn)行指標(biāo)測評，對治療前后兩組的癥狀、體征積分值及改善率和血常規(guī)、肝腎功、凝血（由日本希森美康血液分析儀測定）等指標(biāo)在一個(gè)療程結(jié)束后進(jìn)行測定記錄，并進(jìn)行治療前后及組間比較。

1.3 治療方法 治療組以自擬舒頸通督湯內(nèi)服：黃芪 30 g，炒白術(shù)12 g，茯苓20 g，葛根15 g，桂枝10 g，當(dāng)歸 15 g，白芍15 g，狗脊20 g，地龍9 g，天麻 15 g，川芎10 g。1劑/d，加水500 mL（中藥浸泡30 min）煎煮，取汁150 mL，分3次服用。對照組口服甲磺酸倍他司汀片[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司]，3次/d，6 mg/次，飯后服用。均4周為一療程。

1.4 療效評定 參照文獻(xiàn)[7]評定標(biāo)準(zhǔn)，制定積分標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)：（1）眩暈，頭、頸項(xiàng)部疼痛。（2）惡心嘔吐，視物模糊。（3）耳鳴。（4）頭位猝倒或暈倒。（5）旋頸試驗(yàn)。分別針對上述各臨床表現(xiàn)進(jìn)行詢問測評，按照癥狀嚴(yán)重4分；癥狀較重3分；癥狀較輕1分；無癥狀0分四個(gè)級別來匯總評分。對兩組癥狀及體征積分值進(jìn)行治療前與治療后比較，分析其療效，同時(shí)進(jìn)行組間比較，分析行瘀通督法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的優(yōu)勢。

臨床療效改善率計(jì)算公式(尼莫地平)為[(治療前積分—治療后積分)]/治療前積分×100%。評估結(jié)果分為四個(gè)等級：（1）臨床控制：眩暈及頭、頸項(xiàng)部疼痛消失，無惡心嘔吐、視物模糊、耳鳴、猝倒或暈倒；旋頸試驗(yàn)陰性；改善率≥90%。（2）顯效：眩暈及頭、頸項(xiàng)部疼痛明顯減輕，惡心嘔吐、視物模糊、耳鳴、猝倒或暈倒癥狀明顯減少；旋頸試驗(yàn)陰性或偶可觸發(fā)；改善率90%～50%。（3）有效：眩暈及頭、頸項(xiàng)部疼痛較前部分減輕，惡心嘔吐、視物模糊、耳鳴、猝倒或暈倒癥狀較前有一定的改善；旋頸試驗(yàn)可疑陽性或陽性；改善率50%～30%。（4）無效：眩暈，頭、頸項(xiàng)部疼痛，惡心嘔吐、視物模糊、耳鳴、猝倒或暈倒癥狀較治療前無改善或加重；旋頸試驗(yàn)陽性；改善率≤30%。根據(jù)治療前后癥狀及體征積分值，計(jì)算出改善率并進(jìn)行療效評定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 兩組數(shù)據(jù)均采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析：符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，自身前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間數(shù)據(jù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)描述并采用Pearson χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 癥狀及體征積分結(jié)果分析：治療前兩組積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組治療后與治療前積分比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），對照組治療后與治療前積分比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），可見兩組治療皆可改善患者癥狀、體征。且兩組治療后積分比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者治療前后積分比較()

表1 兩組患者治療前后積分比較()

注：經(jīng) t 檢驗(yàn)，a：與對照組比較，P＜0.01；b：與治療前比較，P＜0.01

組別 n 治療前 治療后 t值治療組 50 15.71±3.39 5.06±4.16ab 14.956對照組 45 15.93±3.19 9.23±5.55b 7.030

臨床療效分析：治療組與對照組總有效率分別是96.00%、77.78%，治療組有效率顯著高于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者疾病總療效比較（n，%）

2.2 隨訪 本次臨床研究95例，所有病例均完成隨訪，未出現(xiàn)脫落病例。兩組治療后血常規(guī)、肝腎功、凝血酶原等檢測未見明確異常，未出現(xiàn)明顯出血、肝腎功損害等副作用，但對照組出現(xiàn)3例消化道反應(yīng)（如惡心、嘔吐等）。

3 討論

頸椎病分為六型，而椎動(dòng)脈型頸椎病為其中一種分型[8]，臨床上多發(fā)于中、老年人，目前該病發(fā)生呈年輕化趨勢。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病是因頸椎退變引起椎體及鉤椎關(guān)節(jié)形成骨刺，造成頸椎椎管或椎間孔狹窄，刺激或壓迫交感神經(jīng)，使椎動(dòng)脈痙攣，血流障礙而引起椎-基底動(dòng)脈供血不足（如頭暈、頭痛、眩暈、惡心等癥狀和體癥）[9]。故本研究著重通過癥狀、體征積分值及改善率等指標(biāo)反映病情轉(zhuǎn)歸及療效。目前治療椎動(dòng)脈型頸椎病多以保守治療為主[10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，督脈與頸部關(guān)系最為密切，《十四經(jīng)發(fā)揮》“督之為言都也，行背部之中行，為陽脈之都綱”；《難經(jīng)·二十八難》記載：“督脈者，…起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”，均論述了督脈為“陽脈之?！保y(tǒng)督諸身陽經(jīng)、陽氣，具有調(diào)理陽氣的消長轉(zhuǎn)化，益髓醒腦作用。因此有不少同仁在治療椎動(dòng)脈型頸椎病多采用針灸、推拿等對督脈直接干預(yù)、調(diào)理。如：黃錦軍等[11]在常規(guī)推拿手法基礎(chǔ)上運(yùn)用“調(diào)督”推拿手法，治療椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)現(xiàn)患者癥狀體征積分及經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢測結(jié)果均優(yōu)于常規(guī)推拿治療組。周涵[12]運(yùn)用“從督脈論治”的觀點(diǎn)，使用調(diào)督益腦針法疏通頸部經(jīng)脈，調(diào)整陰陽治療椎動(dòng)脈型頸椎病取得較好療效。眭承志等[13]提出運(yùn)用手法對督脈及相應(yīng)的穴位產(chǎn)生手法效應(yīng),從而暢通經(jīng)脈,以恢復(fù)其生理順應(yīng)性,達(dá)到治療頸椎病的目的。但在運(yùn)用中藥內(nèi)服治療椎動(dòng)脈型頸椎病時(shí)卻極少提出從督脈論治，而本文總結(jié)認(rèn)為從督脈論治椎動(dòng)脈型頸椎病的關(guān)鍵在于督脈經(jīng)氣是否暢通[14]，因此不論是運(yùn)用針灸、推拿等直接作用于督脈經(jīng)穴，還是運(yùn)用中藥內(nèi)服辨治調(diào)疏督脈，臨床中只要運(yùn)用得當(dāng)，都會(huì)取得很好療效。

《靈樞-經(jīng)脈》中提到督脈之?。骸皩?shí)則脊強(qiáng)，虛則頭重”，《醫(yī)林改錯(cuò)》“元?dú)饧忍摚?，必停留而瘀”，故本文結(jié)合名老中醫(yī)伍光輝多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)其病機(jī)是督脈脈氣瘀滯，氣機(jī)不暢，使陽氣不能通達(dá)腦竅，而見頭暈頭痛等癥狀，其治法宜行瘀通督，在該法指導(dǎo)下自擬經(jīng)驗(yàn)方“舒頸通督湯”，針對其病因病機(jī)以活血行瘀、益氣通督，標(biāo)本兼治。方中，黃芪、白術(shù)、茯苓以健脾、益氣、行血，氣旺則血行，來增化瘀之效，入脾補(bǔ)氣兼治四肢，又能升陽以調(diào)全身陽氣通督，力助諸藥。因頸椎為太陽經(jīng)、督脈循行所過之處，葛根、桂枝升陽、發(fā)汗、解肌，調(diào)和營衛(wèi)，為頸部引經(jīng)藥，引諸藥達(dá)督脈入腦之處，使其直達(dá)病所，滋潤脈絡(luò)氣血，改善筋絡(luò)不通、氣血不榮。白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、緩急止痛，通督脈，活血行瘀。因“腎主骨，腎藏精生髓，髓聚于腦”，故用狗脊補(bǔ)腎通督而填腦髓。天麻開竅，主治風(fēng)虛眩暈頭痛。地龍發(fā)揮蟲蟻類藥物特點(diǎn)攻通邪結(jié)，貫通督脈，強(qiáng)筋治痿。川芎活血、行氣，上行頭目，下行血海，走而不守，為血中氣藥以兼顧上下。諸藥合用，共奏活血行瘀、益氣通督之效，改善椎-基底動(dòng)脈供血不足或缺血癥狀。雖然椎動(dòng)脈型頸椎病中醫(yī)辨證分型較多，但如能以行瘀通督法針對其病機(jī)“督脈淤滯”，靈活辨證，運(yùn)用中藥內(nèi)服治療，均能取得不錯(cuò)的療效。

本試驗(yàn)采用行瘀通督法治療椎動(dòng)脈型頸椎病取得較好的臨床療效。從兩組指標(biāo)的比較結(jié)果可知，兩組療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者治療后癥狀、體征均較治療前明顯改善，且治療組療效明顯優(yōu)于對照組，取得了更好的療效，無藥物不良反應(yīng)，也驗(yàn)證行瘀通督法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的實(shí)用性及科學(xué)性，發(fā)揮中藥內(nèi)服治療該病的獨(dú)特優(yōu)勢。

雖然甲磺酸倍他司汀片治療椎動(dòng)脈型頸椎病，有一定的臨床療效，但安全性相對較差，有不同程度的副作用如消化道反應(yīng)、過敏等。不難發(fā)現(xiàn)，采用行瘀通督法治療該病，不僅提出了有參考價(jià)值的理論和辨證治療方案，同時(shí)展現(xiàn)了中醫(yī)藥毒副作用少、更安全、適用證廣等特點(diǎn)。我們體會(huì)，治療疾病時(shí)需要積極運(yùn)用中醫(yī)辨證思維，做到辨證論治、四診合參，結(jié)合前輩醫(yī)家的經(jīng)方、驗(yàn)方，總結(jié)合理的治法、方藥，才能取得令人滿意的療效。