黃閃 李慧霞 董慧 劉江華 楊莉 孫紅啟

傳染性單核細胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）是一種急性單核-巨噬細胞增生性疾病，一般由EB 病毒（Epstein-Barr Virus，EBV）感染致淋巴細胞急性或亞急性增生引起，是兒童常見的感染性疾病之一，臨床以發(fā)熱、淋巴結腫大、外周血淋巴細胞增高、出現(xiàn)異常淋巴細胞為特征[1]。流行病學顯示，近年IM的發(fā)病率有明顯升高趨勢。IM的發(fā)病機制尚不完全清楚，可能與EB病毒感染機體后致免疫系統(tǒng)異常相關，且免疫功能低下的兒童患IM后病情進展快，死亡率高[2]。中成藥槐杞黃顆粒具有益氣養(yǎng)陰的效果，是重要的免疫調節(jié)劑[3]。本研究觀察槐杞黃顆粒對傳染性單核細胞增多癥患兒免疫功能的干預作用，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2015年1月～2017年1月我科診斷的104例初發(fā)傳染性單核細胞增多癥患兒入選本研究?；辫近S治療組58例，其中男30例，女28例，年齡2.5～14.3歲；常規(guī)治療組46例，男25例，女21例，年齡2.5～14.3歲。兩組患兒年齡、性別、身高和免疫功能等因素差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準傳染性單核細胞增多癥患兒的診斷標準[4]：①臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎和淺表淋巴結腫大，并合并咽痛、皮疹、肝大、脾大和肝功能異常中任何一項；②外周血異常淋巴細胞≥10%；③血嗜異性凝集試驗陽性；④EBV抗體陽性。符合前兩項，并排除化膿性扁桃體炎、巨細胞感染、病毒性肝炎、HIV感染、白血病和淋巴瘤等，即可作出臨床診斷；如具備后兩項中的任何一項即可明確診斷。

1.3 排除與剔除標準排除標準：1年內靜脈注射脾多肽、胎盤多肽或口服匹多莫德口服液/轉移因子口服液等免疫調節(jié)劑的患兒；原發(fā)性免疫缺陷患兒；合并其他系統(tǒng)疾病的患兒，如心肌炎、肺炎、消化道感染、中樞神經系統(tǒng)感染等；不能配合治療的患兒。剔除標準：觀察期間服用藥物能影響觀察指標的患兒；治療期間合并并發(fā)癥且不能繼續(xù)觀察的患兒；噬血細胞增多癥；慢性活動性EB病毒感染；自行退出或失訪的患兒。

1.4 治療常規(guī)治療組患兒給予阿昔洛韋抗病毒，10mg·kg-1·次-1，q8h 治療 2 周，輔以清熱、對癥支持治療等常規(guī)治療，合并細菌感染者予抗感染治療，總療程為2～3周。槐杞黃治療組除接受常規(guī)治療外，體溫正常后加用槐杞黃顆粒聯(lián)合治療（商品名：還爾金，啟東蓋天力藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字 B200220074，規(guī)格：10g/袋）。用法：3歲以下5g/次，每日2次；3～12歲者10g/次，每日2次，口服，連服3月。

1.5 觀察指標及方法

1.5.1 血清IgA、IgG、IgM水平檢測所有患兒入院時和治療3月后分別采集靜脈血5ml，分離血清，采用免疫投射比濁法進行檢測，由我院多學科試驗室按照試劑盒（FASC Calibur，Becton Dickinson 公司，美國）操作說明進行檢測。

1.5.2 血CD4+T、CD8+T、CD19+、CD16+CD56+淋巴細胞百分比及CD4+/CD8+比值及中性粒細胞/淋巴細胞（NLR）比值檢測 所有患兒入院后和治療后3月采集清晨空腹外周EDTA抗凝靜脈血3ml，由專人嚴格按照操作說明采用全自動流氏細胞分析儀（FASC Calibur，Becton Dickinson公司，美國）檢測CD4+T、CD8+T、CD19+、CD16+CD56+淋巴細胞百分比及CD4+/CD8+比值，同時采用全自動五分類血液分析儀檢測血常規(guī)，計算中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）。

1.6 統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗；兩組治療前后比較采用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒血清IgA、IgG、IgM水平比較兩組患兒治療前血清IgA、IgG、IgM水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療3月后兩組患兒血清IgA、IgG、IgM水平均較治療前明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?；辫近S治療組血清IgA、IgG、IgM水平明顯高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清免疫球蛋白的變化（±s，mg/L）

表1 兩組血清免疫球蛋白的變化（±s，mg/L）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與槐杞黃組比較，#P＜0.05

組別 IgG IgM IgA治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后槐杞黃治療組 10.56±2.37 16.58±3.23* 1.03±0.46 1.56±0.58* 0.98±0.49 1.26±0.35*常規(guī)治療組 11.02±3.12 14.35±2.89*# 1.06±0.38 1.20±0.36*# 1.02±0.53 1.15±0.47*#

2.2 兩組患兒外周血淋巴細胞亞群檢測結果比較兩組患兒治療前外周血CD4+T、CD8+T、CD19+、CD16+CD56+淋巴細胞百分比及CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療3月后，兩組患兒外周血CD4+T、CD19+、CD16+CD56+淋巴細胞百分比及CD4+/CD8+比值較治療前明顯升高（P＜0.05）；CD8+T細胞百分比較治療前明顯降低（P＜0.05）；槐杞黃治療組外周血CD4+T、CD19+、CD16+CD56+淋巴細胞百分比及CD4+/CD8+比值明顯高于常規(guī)治療組（P＜0.05）；CD8+T細胞百分比明顯低于常規(guī)治療組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組淋巴細胞亞群的變化（±s）

表2 兩組淋巴細胞亞群的變化（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與槐杞黃治療組比較，#P＜0.05

組別 CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ CD19+ CD16+CD56+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后槐杞黃治療組 19.56±6.58 32.54±4.36* 58.98±8.61 25.63±8.31* 0.64±0.43 1.32±0.68* 5.17±3.68 15.67±4.25* 8.35±3.87 11.63±4.20*常規(guī)治療組 20.15±7.63 28.10±5.62*#56.78±8.93 30.20±7.65*#0.59±0.67 1.23±0.37*# 6.42±4.23 11.32±5.38*# 8.98±3.04 10.02±2.84*#

2.3 兩組患兒中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）比較治療前常規(guī)治療組患兒NLR比值為0.29±0.23，槐杞黃治療組患兒NLR比值為0.32±0.17，兩組患兒NLR比值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后常規(guī)治療組患兒NLR比值為0.58±0.13，槐杞黃治療組患兒NLR比值為0.62±0.20，治療后兩組患兒NLR明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。槐杞黃治療組NLR稍高于常規(guī)治療組，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.12）。

2.4 兩組患兒不良反應發(fā)生情況比較槐杞黃治療組3例患兒發(fā)生腹瀉，總發(fā)生率5.17%（3/58），常規(guī)治療組2例發(fā)生腹瀉，總發(fā)生率4.35%（2/46），兩組患兒不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.5648）。

3 討論

傳染性單核細胞增多癥是機體感染EB病毒后引起的全身性疾病，是一種非腫瘤性增殖性疾病。EB病毒是人皰疹病毒γ亞科DNA病毒的一種，其感染在全球范圍內廣泛存在，約90%成人體內EB病毒抗體陽性[5]。EB病毒可侵襲宿主的T細胞、B細胞和NK細胞，導致機體免疫失衡?；辫近S顆粒是由槐耳菌質為君，枸杞和黃精共為臣組成的一種真菌類免疫調節(jié)劑，可激活巨噬細胞、中性粒細胞和NK細胞，調節(jié)Th/Ts，上調Treg細胞表達，刺激IL-2等細胞因子產生，發(fā)揮免疫調節(jié)作用[6]?；倍|所含的槐耳多糖具有較高的免疫活性，可促進吞噬細胞功能，增強溶菌酶活性；枸杞養(yǎng)肝、滋腎、潤肺，其所含枸杞多糖可增強非特異性免疫，抑制腫瘤生長及突變；黃精可提高小鼠脾臟指數(shù)和巨噬細胞的吞噬功能[7]。國內多項研究顯示[8，9]，槐杞黃顆粒具有抗炎、抗過敏效果，可減少小兒呼吸道感染的次數(shù)，明顯改善腎臟疾病患兒的免疫狀態(tài)，減少腎臟疾病的復發(fā)[10]。

B細胞是EB病毒感染的主要靶細胞，因其表面表達EBV特異性受體CD21[11]。EB病毒感染B細胞后隨著EB病毒的擴增，B細胞表面表達多種抗原，經抗原提呈細胞提呈后激活CD8+T細胞，產生細胞毒效應，殺滅感染的B細胞[12]。B細胞的主要功能是產生并分泌免疫球蛋白，IM急性期B細胞被大量殺滅，其分泌的免疫球蛋白亦隨之減少，提示IM急性期機體體液免疫嚴重失衡。本研究顯示IM急性期兩組患兒外周血CD19+細胞百分比明顯降低，血清IgA、IgG、IgM水平明顯降低，治療后IM恢復期兩組患兒外周血CD19+細胞百分比升高，血清IgA、IgG、IgM水平較前明顯升高，槐杞黃治療組明顯高于常規(guī)治療組，該結果說明槐杞黃顆粒具有調節(jié)體液免疫失衡的作用。

調節(jié)性 B 細胞（regulatory B cell，Breg）是近年發(fā)現(xiàn)的一類具有免疫調節(jié)功能的B細胞，它可分泌IL-10、TGF-β等抑制性細胞因子，IM急性期時分泌的抑制性細胞因子減少，有利于細胞毒性T細胞產生選擇性克隆擴增，殺滅感染的B細胞，IM恢復期Breg細胞功能恢復，抑制細胞毒性T細胞功能及炎癥因子釋放，避免過度免疫反應[13]。T淋巴細胞包括 CD4+的輔助性 T 細胞（helper T cell，Th）和CD8+的細胞毒性 T 細胞（cytotoxic T cell，Tc）和抑制性 T 細胞（suppressor T cell，Ts）。國內外多項研究顯示[14]，IM急性期CD4+T淋巴細胞百分比和CD4+/CD8+比值明顯降低，且與EBV-DNA拷貝呈明顯負相關，CD8+T細胞百分比明顯高于正常，與本研究結果一致。NK細胞為自然殺傷細胞，不依賴抗體殺傷靶細胞，本研究結果顯示，IM急性期CD16+CD56+細胞百分比較低，說明IM急性期機體存在嚴重的細胞免疫失衡。兩組患兒治療3月后CD4+T、CD19+、CD16+CD56+細胞百分比和CD4+/CD8+比值較治療前明顯增高，CD8+T淋巴細胞百分比較治療前降低，提示患兒免疫功能均有恢復，槐杞黃治療組優(yōu)于常規(guī)治療組，說明槐杞黃顆?？杉せ罹奘杉毎⒆匀粴毎?，促進CD4+T細胞分裂、增殖、分化，調節(jié)免疫失衡，增強細胞免疫功能。

中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）是系統(tǒng)性炎癥反應的特異性指標之一，可反應機體的免疫狀態(tài)。多項研究顯示，NLR與腫瘤（如肝癌、肺癌、胃癌等）的治療效果、預后和復發(fā)密切相關[15]，NLR升高是胃癌患者總生存期縮短的獨立預后因素[16]，F(xiàn)an等[17]發(fā)現(xiàn)外周血NLR增高與慢性肝病急性變相關，但仍有研究表明，乙型肝炎肝硬化患兒的NLR明顯低于健康兒童[18]。因此NLR是否可反映疾病治療效果及預后仍存在爭議。本研究發(fā)現(xiàn)，IM急性期NLR明顯降低，治療后恢復期NLR較前升高，同時槐杞黃治療組明顯高于常規(guī)治療組。同時NLR在IM中的明確作用及與預后的關系有待進一步研究。

綜上所述，槐杞黃顆粒可以提高傳染性單核細胞增多癥患兒血清中IgA、IgG、IgM等免疫球蛋白水平，提高 CD4+T、CD19+、CD16+CD56+細胞百分比、CD4+/CD8+比值及NLR比值，降低CD8+T淋巴細胞百分比，調節(jié)傳染性單核細胞增多癥急性期免疫失衡，增強患兒抗病能力，提高臨床療效，同時不良反應小，安全有效，是臨床治療傳染性單核細胞增多癥的重要輔助藥物。但本研究樣本數(shù)量較少，需進行多中心聯(lián)合研究以驗證本實驗結果的可靠性。