趙家鋒

急性膽囊炎是普通外科常見疾病，大多數(shù)為急性結(jié)石性膽囊炎。腹腔鏡膽囊切除（LC）治療首發(fā)癥狀不超過72h的患者在技術(shù)上是安全可行的[1]。然而，首發(fā)癥狀超過72h的急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除需考慮圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹等[2～4]，因?yàn)榇藭r(shí)膽囊局部炎癥以及與周圍組織粘連均較重。另一方面，文獻(xiàn)報(bào)道低危急性膽囊炎患者行急診腹腔鏡膽囊切除其死亡風(fēng)險(xiǎn)僅為0.8%，但在老年人，特別是危重病患者中可上升至50%[5，6]。因此，尋找一種創(chuàng)傷小、安全簡(jiǎn)便的方法使這部分患者度過圍手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)期則顯得尤為重要。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)皮膽囊穿刺引流（PC）是復(fù)雜和危重急性膽囊炎患者需要緊急處理的一種微創(chuàng)替代治療方法，它可使復(fù)雜和危重患者從急性發(fā)作階段恢復(fù)，從而過渡到后期選擇LC[2，7]。然而，經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除（PCDLC）在首發(fā)癥狀超過72h或者危重病患者中的應(yīng)用是否優(yōu)于急診腹腔鏡膽囊切除（E-LC），相關(guān)報(bào)道少見。本研究回顧性分析我院75例首發(fā)癥狀超過72h急性膽囊炎患者的診治情況，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹、手術(shù)時(shí)間等進(jìn)行分析比較。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2010年1月1日～2013年1月30日急性膽囊炎患者臨床資料。急性膽囊炎診斷的臨床標(biāo)準(zhǔn)包括膽囊炎癥局部（Murphy's 征陽性，右上腹疼痛和壓痛）和系統(tǒng)（發(fā)熱、CRP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高）癥狀及體征，以及影像學(xué)表現(xiàn)（膽囊體積增大，膽囊壁水腫增厚）。所有患者均有肝膽胰脾彩超所測(cè)量出的膽囊壁厚度資料。納入標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)首發(fā)癥狀至我院就診時(shí)間超過72h，或者入院靜脈給予抗生素等保守治療后癥狀無緩解且急性膽囊炎發(fā)作時(shí)間超過72h。符合以上標(biāo)準(zhǔn)最終行腹腔鏡膽囊切除的患者共75例，按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者首次入院時(shí)的體質(zhì)狀況和手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類。

1.2 方法按手術(shù)方法分為經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除組（41例）和急診腹腔鏡膽囊切除組（34例）。經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除組中膽囊穿刺置管引流術(shù)后患者上腹部疼痛和感染癥狀均得到緩解（體溫和白細(xì)胞下降）后帶管出院，后期（4～16周）行腹腔鏡膽囊切除。

經(jīng)皮膽囊穿刺引流：患者仰臥位，超聲探及膽囊的位置和大小，確定進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，局麻成功后，于超聲引導(dǎo)下將PTC穿刺針經(jīng)皮置入膽囊腔，退出針芯，抽取少量?jī)?nèi)容物確定穿刺針在膽囊腔內(nèi)后，置入泥鰍導(dǎo)絲，退出PTC穿刺針，循導(dǎo)絲置入8.5Fr 25cm超滑多孔引流管，拔出導(dǎo)絲，固定引流管后外接引流袋，術(shù)中留取膽囊膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)。

腹腔鏡膽囊切除：所有患者采用三孔或四孔腹腔鏡膽囊切除，依據(jù)術(shù)中出血量、膽囊三角粘連程度以及膽囊周圍粘連程度決定是否中轉(zhuǎn)開腹。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)進(jìn)行比較，包括圍手術(shù)期并發(fā)癥（術(shù)中出血量大于300ml、膽瘺、術(shù)后腹腔積液、切口感染、術(shù)后拔氣管插管困難和圍手術(shù)期死亡）、中轉(zhuǎn)開腹、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較使用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較兩組間年齡、性別、急性發(fā)作時(shí)間、體溫、膽囊壁厚度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除組白細(xì)胞計(jì)數(shù)和ASA分級(jí)均高于急診腹腔鏡膽囊切除組，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組觀察項(xiàng)目比較共有41例患者行經(jīng)皮膽囊穿刺引流，其中40例首次置管引流成功，1例置管后出現(xiàn)腹痛，腹部CT顯示多孔引流管頭端部分位于膽囊腔內(nèi)，其余部分位于膽囊腔外，考慮為循泥鰍導(dǎo)絲置入引流管時(shí)，泥鰍導(dǎo)絲滑出膽囊腔所致，當(dāng)即循原針道重新置入PTC針以及置入多孔引流管。41例患者置管成功后腹痛癥狀均緩解，抽血顯示白細(xì)胞降低，亦無畏寒、發(fā)熱后帶管出院。在行腹腔鏡膽囊切除之前的隨訪過程中，所有患者均無膽囊炎復(fù)發(fā)。

急診腹腔鏡膽囊切除組圍手術(shù)期并發(fā)癥明顯高于經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除組（26.5% vs 7.3%，P=0.024）；急診腹腔鏡膽囊切除組圍手術(shù)期死亡1例，為73歲女性患者，有高血壓及冠心病史多年，術(shù)中突發(fā)室顫死亡；另外，急診腹腔鏡膽囊切除組有1例術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹及發(fā)熱，腹部CT顯示膽囊窩及肝周積液，術(shù)后第5天行腹腔穿刺置管引流出200ml膽汁，考慮為膽囊管殘端膽瘺，于術(shù)后第9天在十二指腸鏡下置入膽道塑料支架1枚，之后患者上述癥狀緩解，腹腔引流漸少，并在3個(gè)月后返院取出膽道塑料支架。34例急診腹腔鏡膽囊切除中有6例因膽囊三角解剖困難或者術(shù)中出血而中轉(zhuǎn)開腹，41例經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹4例，雖然急診腹腔鏡膽囊切除組中轉(zhuǎn)開腹率（17.6%）高于經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除組（9.8%），但兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.497）。兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

3 討論

隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累和腹腔鏡器械的發(fā)展，急性膽囊炎不再是LC的禁忌證，并且這一技術(shù)已經(jīng)成熟應(yīng)用到急性膽囊炎患者中。然而，腹腔鏡高中轉(zhuǎn)開腹率以及危重患者高死亡率的問題依然存在[8]，而手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇在很大程度上直接影響這兩個(gè)問題的發(fā)生，并且與患者圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)中出血等密切相關(guān)。既往相關(guān)研究認(rèn)為急性膽囊炎患者首發(fā)癥狀在72h內(nèi)主張行急診腹腔鏡膽囊切除，因?yàn)榇藭r(shí)間段內(nèi)膽囊病變主要以水腫為主，膽囊與周圍組織粘連較疏松，膽囊三角易于解剖分離，其中轉(zhuǎn)開腹率和手術(shù)時(shí)間等明顯優(yōu)于首發(fā)癥狀超過72h的患者[9，10]。但實(shí)際情況是許多急性膽囊炎患者在入院時(shí)癥狀已經(jīng)超過72h，且少數(shù)老年患者伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，急診手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)大；而藥物保守治療則有較高的再入院率[11]。自1980年Radder首次報(bào)道經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)以來，后續(xù)大量研究報(bào)道證實(shí)該技術(shù)在阻止急性膽囊炎病情進(jìn)一步惡化中具有確切的臨床療效[2，4，8，12～15]。因此，針對(duì)急性膽囊炎患者，特別是高?；颊咝薪?jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除有望獲得良好的治療效果。

對(duì)比本組臨床資料發(fā)現(xiàn)，兩組患者年齡、性別、急性發(fā)作時(shí)間、體溫及膽囊壁厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在白細(xì)胞計(jì)數(shù)、ASA分級(jí)上兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除組患者全身炎癥更重、一般情況更差；而在圍手術(shù)期并發(fā)癥方面，經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除組明顯低于急診腹腔鏡膽囊切除組（P=0.024）。研究顯示經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除比急診腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率更低，在高危患者中，這一差異更明顯[13，16]。Karakayali等[2]在一項(xiàng)前瞻性研究中報(bào)道，經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為9%，而急診腹腔鏡膽囊切除為35%，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。國(guó)內(nèi)雷道雄等[13]報(bào)道，高危急性膽囊炎患者先行經(jīng)皮膽囊穿刺引流，后期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，與同期行急診腹腔鏡切除術(shù)患者治療成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院總死亡率無明顯差異。在本研究中，有兩例高?；颊咝屑痹\腹腔鏡膽囊切除術(shù)，1例出現(xiàn)術(shù)后拔氣管插管困難，1例出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡。因此，作者認(rèn)為對(duì)于急性膽囊炎患者，經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除更適合，尤其是高危人群。

兩組中轉(zhuǎn)開腹率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.497），而既往文獻(xiàn)報(bào)道急診腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹率遠(yuǎn)高于經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除[2，17]。本研究與既往文獻(xiàn)報(bào)道不同主要是急性膽囊炎首次發(fā)病至手術(shù)時(shí)的時(shí)間間隔差異所致，本研究納入患者首發(fā)癥狀超過72h，而文獻(xiàn)報(bào)道這一時(shí)間為5天，甚至7天以上[2，17]。急性膽囊炎早期為膽囊壁炎癥水腫增厚所致，解剖膽囊三角時(shí)局部結(jié)構(gòu)尚清楚，而隨著時(shí)間的推移至膽囊亞急性炎癥期，膽囊壁壞死和增生均較明顯，局部結(jié)構(gòu)不清，特別是膽囊三角區(qū)域，是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的主要原因[1]。而在手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間方面，兩組間并無明顯差異。

總之，急性膽囊炎手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭(zhēng)議。手術(shù)時(shí)間越早越好，但對(duì)于首發(fā)癥狀時(shí)間較長(zhǎng)且高?；颊?，選擇經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除更適合。

（收稿：2019-01-09）