伍艷，李亮，郎成允

（1.內(nèi)江市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，四川 內(nèi)江 641000；2.杭州醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)系，浙江 杭州310013）

在和諧醫(yī)療大環(huán)境下，由患者共同參與醫(yī)療護(hù)理舉措的決策能體現(xiàn)出患者參與權(quán)，這不僅能調(diào)動(dòng)個(gè)體的主觀能動(dòng)性和積極性，更能提高患者對(duì)自身所享受到醫(yī)療服務(wù)的滿意度[1-2]。但是，由于護(hù)患之間對(duì)疾病的認(rèn)知儲(chǔ)備欠缺、決策情境多樣以及健康照護(hù)環(huán)境的不確定性，均給患者臨床決策的參與帶來(lái)了一定挑戰(zhàn)[3-5]。臨床護(hù)理參與決策是指患者在醫(yī)療照護(hù)進(jìn)程中需參與進(jìn)去的醫(yī)療照護(hù)程序，這將直接影響患者的生活品質(zhì)和家庭美滿[6]。在傳統(tǒng)的醫(yī)療照護(hù)模式下，患者的診療決策實(shí)際上是由醫(yī)師及護(hù)士占有主導(dǎo)地位和話語(yǔ)權(quán)[7]。但是，由于臨床診療照護(hù)措施在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中可能存在風(fēng)險(xiǎn)以及患者的生活質(zhì)量受到多種因素的影響，這均給臨床決策帶來(lái)了更復(fù)雜的影響因素[8-9]。為了能實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)理照護(hù)價(jià)值的最大化效益，WHO提出了患者參與決策的倡議[10]?；颊叩膮⑴c能有效化解護(hù)患沖突，并實(shí)現(xiàn)共享決策護(hù)理模式下的決策互動(dòng)[11-13]。由于共享決策護(hù)理模式尚未在國(guó)內(nèi)推廣與普及，仍缺乏一定的數(shù)據(jù)支撐。本研究旨在進(jìn)一步剖析該項(xiàng)護(hù)理模式應(yīng)用于腦梗死患者所達(dá)成的臨床成效。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 內(nèi)江市第一人民醫(yī)院在2016年6月至2018年5月收治的104例腦梗死患者，利用隨機(jī)數(shù)字表作為分組依據(jù)，將其劃分為研究組和對(duì)照組，每組各52例。納入要求：①經(jīng)顱MRI或CT掃描檢查，以及血生化檢查，確診為腦梗死；②患者的心功能、腎功能和肝功能等各項(xiàng)指標(biāo)良好；病情均已處于穩(wěn)定期，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)；③未伴有自身免疫性疾病；④意識(shí)清楚，可完成日常生活交流；⑤對(duì)本研究?jī)?nèi)容知悉同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情處于急性發(fā)作期；②預(yù)估生存時(shí)間短于6個(gè)月；③文化層次較低無(wú)法理解相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)；④患有精神性疾??；⑤患有腫瘤等惡性疾病。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。2組患者的基礎(chǔ)資料間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料比較（每組n=52）

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組：本組患者實(shí)施傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)模式。護(hù)士向患者介紹有關(guān)疾病方面的系統(tǒng)化理論知識(shí)體系，幫助患者內(nèi)化相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)；密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征和軀體癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)予以對(duì)癥處理；指導(dǎo)患者科學(xué)用藥，告知藥物的藥理機(jī)制和不良反應(yīng)，使其產(chǎn)生正確的認(rèn)知期待；對(duì)患者做好心理疏導(dǎo)和干預(yù)，使其以平和的心態(tài)面對(duì)疾病。

1.2.2 研究組：實(shí)施基于共享決策干預(yù)模式。①確立和諧照護(hù)內(nèi)容：由本科室的護(hù)士長(zhǎng)作為團(tuán)隊(duì)發(fā)起人，組建干預(yù)小組，共計(jì)4名組員，其中1名具有中級(jí)職稱資格，另3名為護(hù)士。要求每位組員從國(guó)內(nèi)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普和國(guó)外PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中錄入“神經(jīng)內(nèi)科”“護(hù)患和諧”“護(hù)理”等關(guān)鍵詞來(lái)檢索文獻(xiàn)，并從文獻(xiàn)檢索結(jié)果中遴選出隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)的文獻(xiàn)，并進(jìn)行整合，最終明確和諧照護(hù)內(nèi)容。②構(gòu)建護(hù)患共同參與式路徑：首先，護(hù)士在每天上午8點(diǎn)至9點(diǎn)借助環(huán)境誘導(dǎo)和溝通交流的手段，充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，為患者提供一定行為空間內(nèi)的選擇權(quán)，引導(dǎo)患者最大限度地提高個(gè)體主觀能動(dòng)性，用積極的言語(yǔ)闡述當(dāng)前心境狀態(tài)。之后，護(hù)士讓患者就后續(xù)想獲取的臨床決策給出自己的觀點(diǎn)，并對(duì)其最終做出的臨床決策做出解釋。再者，護(hù)士按照循證護(hù)理的理念，將當(dāng)前最前沿的學(xué)科證據(jù)作為臨床決策導(dǎo)向，構(gòu)建有據(jù)可循的護(hù)理體系，按照信息供給、強(qiáng)化決策技巧、澄清價(jià)值的流程，來(lái)協(xié)調(diào)護(hù)患雙方對(duì)預(yù)期結(jié)果的認(rèn)可。最后，護(hù)士需預(yù)先告知患者有關(guān)后續(xù)住院期間可能面臨的治療相關(guān)信息，不管該護(hù)理手段所致的風(fēng)險(xiǎn)如何，只要有患者愿意獲悉該信息，醫(yī)師就應(yīng)告知具體內(nèi)容。③患者參與式的決策模式：在確定共同臨床決策情境時(shí)，由于護(hù)患雙方在知識(shí)儲(chǔ)備方面的不對(duì)等性以及對(duì)護(hù)理措施獲益程度的不確定性，均會(huì)影響患者做出個(gè)性化臨床決策，使其出現(xiàn)決策后悔或沖突等消極事件。護(hù)士與患者共同確立決策模擬情境。在一張白紙上羅列出如下幾方面對(duì)患者決策產(chǎn)生影響的相關(guān)因素：心理文化因素（個(gè)性因素、偏好因素）、利益因素、環(huán)境因素、當(dāng)前護(hù)理手段和患者的生理健康狀況等，力求在和諧的照護(hù)氛圍下開(kāi)展“滿意”式雙方?jīng)Q策。之后，護(hù)士再對(duì)患者的照護(hù)訴求展開(kāi)價(jià)值性評(píng)估，對(duì)患者當(dāng)前的需求層面進(jìn)行剖析，使共同參與、全面構(gòu)建和價(jià)值多元化等思維能全面融入及滲透，以凝聚患者關(guān)注的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)，并確定最終的照護(hù)策略。④患者決策的價(jià)值評(píng)估：護(hù)士還需從該決策是否從患者的訴求出發(fā)，以和諧使命作為烘托，是否注重科學(xué)性體系搭建，是否關(guān)注護(hù)患決策水平的共同營(yíng)造，是否注重護(hù)患參與能力的提高等幾方面對(duì)患者共同參與所做的決策進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 Aitken拖延問(wèn)卷（Aitken procrastination inventory，API）量表：利用API量表對(duì)2組患者的信息需求情況進(jìn)行測(cè)評(píng)。該量表旨在評(píng)估患者對(duì)醫(yī)療相關(guān)信息的需求度偏好，由8項(xiàng)條目所組成，每個(gè)條目分值為0～2分。2分是指患者對(duì)某種信息有強(qiáng)烈的訴求；1分是指患者對(duì)信息的需求抱著無(wú)所謂的態(tài)度；0分是指患者始終處于漠視態(tài)度?？偡种禐?6分。若得分低于6分，表明患者信息需求度低；若得分7～12分，表明患者信息的需求度一般；若得分13～16分，表明患者對(duì)信息的需求度較高。

1.3.2 決策期望量表（the control preference scale，CPS）：使用CPS對(duì)2組患者的決策意愿進(jìn)行評(píng)估。該量表經(jīng)徐小琳等[14]進(jìn)行漢化處理，經(jīng)信效度分析后，發(fā)現(xiàn)其具有較佳的信效度，Cronbach α為0.783，內(nèi)部一致性為0.815。該量表包含5個(gè)維度，分別為：自行做出各項(xiàng)護(hù)理決策；考慮他人建議后，開(kāi)展護(hù)理決策；雙方共同商議后提出決策；需由護(hù)士做主導(dǎo)人，自己持保留意見(jiàn)；希望由護(hù)士做出全部決策。

1.3.3 患者及護(hù)士的決策效率：比較2組患者在干預(yù)后第1周末的決策效率。決策效率是指從患者接受某一護(hù)理指令后所做出的應(yīng)答反應(yīng)所需要的時(shí)間；護(hù)士的決策效率是指從提出某一護(hù)理指令到該護(hù)理指令落實(shí)所需要的時(shí)間。

1.3.4 患者滿意度：利用衛(wèi)生部統(tǒng)一下發(fā)的《全國(guó)住院患者體驗(yàn)與滿意度調(diào)查問(wèn)卷》對(duì)2組患者的滿意度情況進(jìn)行測(cè)評(píng)。內(nèi)容包括：病房環(huán)境是否滿意、溝通交流是否流暢、護(hù)理操作質(zhì)量是否滿意、

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采取Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者對(duì)信息需求情況的比較 研究組患者對(duì)信息的需求度較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。健康宣教是否進(jìn)行、是否主動(dòng)關(guān)心及安慰患者等。最后，由患者綜合進(jìn)行打分，分?jǐn)?shù)范圍：60～100分，分值越高，說(shuō)明護(hù)理滿意度越高。分值與滿意程度對(duì)應(yīng)如下：90～100分為非常滿意；60～89分為一般滿意，＜60分為不滿意。

表2 2組患者對(duì)信息需求情況的比較[ 每組n=52，例（%）]

2.2 2組患者對(duì)決策的期望情況比較 研究組對(duì)決策的期望高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 2組患者及護(hù)士的決策效率情況比較 研究組患者決策效率和護(hù)士決策效率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 2組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)模式的滿意度情況比較研究組對(duì)護(hù)理服務(wù)模式的滿意度（為98.2%）較對(duì)照組（為84.6%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.278，P=0.011）。

3 討論

3.1 基于共享決策護(hù)理模式應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科患者的重要性 古代哲學(xué)家十分重視不同事物之間的協(xié)同效應(yīng)，并將該種關(guān)系稱之為和諧。只有在一個(gè)整體環(huán)境下，不同事物之間能有一個(gè)調(diào)和的協(xié)作機(jī)制，以達(dá)到一個(gè)和諧且有組織的物質(zhì)世界。基于此，有學(xué)者從傳統(tǒng)文化的思路出發(fā)，提出了和諧照護(hù)理論[14]。在該理論引導(dǎo)下，要求對(duì)不同的個(gè)體與人群行為及其有關(guān)活動(dòng)規(guī)律進(jìn)行展開(kāi)，并擬訂具體的照護(hù)機(jī)制，進(jìn)而對(duì)個(gè)體的行為決策產(chǎn)生影響，使患者對(duì)期待行為產(chǎn)生傾向性，利于個(gè)體主動(dòng)踐行有關(guān)行為以減少對(duì)未知事件的不確定性[15]。所以，既要保證個(gè)體能充分調(diào)動(dòng)自身能動(dòng)性，又能使其在相對(duì)科學(xué)和合理的環(huán)境下做出護(hù)理機(jī)制的完善與優(yōu)化，這對(duì)護(hù)患和諧氛圍下的患者參與決策機(jī)制提出了更多的挑戰(zhàn)。在該項(xiàng)護(hù)理程序的開(kāi)展中，指導(dǎo)患者共同參與護(hù)理決策管理，充分體現(xiàn)出了傳統(tǒng)文化“和”的精神價(jià)值，實(shí)際上是患者意識(shí)形態(tài)及行為模式的主觀代入[16]。另外，“諧”字能充分體現(xiàn)出護(hù)理技術(shù)價(jià)值體系，體現(xiàn)出合理的護(hù)理程序機(jī)制。“和”與“諧”之間的關(guān)系是相輔相成的關(guān)系，是護(hù)士圍繞和諧照護(hù)主題內(nèi)容而確立的[17]。根據(jù)患者的不同信息訴求，應(yīng)對(duì)患者當(dāng)前所生活的外部環(huán)境，以消除不確定潛在因子，對(duì)患者所提出的決策問(wèn)題予以優(yōu)化方式解決。通過(guò)和諧護(hù)理措施的相互作用，能達(dá)成良好的健康促進(jìn)效應(yīng)。

表3 2組患者對(duì)決策的期望情況比較[ 每組n=52，例（%）]

表4 2組患者及護(hù)士的決策效率情況比較（每組n=52min）

表4 2組患者及護(hù)士的決策效率情況比較（每組n=52min）

3.2 基于共享決策護(hù)理模式對(duì)神經(jīng)內(nèi)科患者決策期望的影響 本研究結(jié)果顯示，研究組在“我希望經(jīng)與護(hù)士溝通后進(jìn)行決策權(quán)衡，最終雙方共同提出治療決策”項(xiàng)目所占的比例較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該結(jié)果表明基于共享決策護(hù)理模式有助于提高患者的參與度，并能達(dá)成良好的護(hù)患一致性意識(shí)形態(tài)?！皼Q策”一詞在《牛津心理詞典》中的定義為：從一系列可供選擇的事物中遴選出認(rèn)為最重要的首選項(xiàng)或者行動(dòng)方案的行為過(guò)程。由患者共同參與決策，即護(hù)士在營(yíng)造和諧氛圍的基礎(chǔ)上告知患者具體的可選方案及臨床決策，在與患者充分溝通及交流的基礎(chǔ)上，告知其有關(guān)照護(hù)措施的益處和潛在風(fēng)險(xiǎn)，使其自主權(quán)衡利弊，并做出符合患者內(nèi)心預(yù)期的臨床護(hù)理決策[18]。該項(xiàng)照護(hù)策略能提高患者個(gè)體的積極性和主觀能動(dòng)性，是保證其獲得決策滿意度的重要因素。有研究指出，患者在臨床護(hù)理決策中共同參與后，能幫助其自主思考，對(duì)病情有更深入的了解與認(rèn)知，能減輕其對(duì)護(hù)理措施的內(nèi)心焦慮和惶恐，對(duì)其治療依從性的提高大有助益[19-20]。另外，當(dāng)患者參與臨床決策后，能幫助患者對(duì)不同護(hù)理措施的優(yōu)先級(jí)別和重要性進(jìn)行分級(jí)，使患者的真實(shí)意愿與個(gè)人感受在護(hù)理決策落實(shí)后均能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。通過(guò)護(hù)士與患者之間共同交流后得出的決策，能達(dá)成最佳的臨床成效。

3.3 基于共享決策護(hù)理模式對(duì)神經(jīng)內(nèi)科患者信息需求情況的影響 研究組患者對(duì)信息的需求度較對(duì)照組高，這再次證實(shí)基于共享決策護(hù)理模式能提高患者對(duì)照護(hù)信息的需求?；颊咦鳛樽o(hù)理對(duì)象，與自然環(huán)境中客觀存在的事物有所區(qū)分，其兼具有“社會(huì)者”和“自然人”的雙重角色，是護(hù)理照護(hù)服務(wù)的出發(fā)點(diǎn)及基礎(chǔ)。個(gè)體行為模式通常具有3個(gè)特征：①并不是獨(dú)一的抽象個(gè)體，亦不是物理學(xué)視角層面的內(nèi)在結(jié)構(gòu)質(zhì)點(diǎn)，而是在特殊的社會(huì)互動(dòng)性活動(dòng)中，由日常生活各組成部分相互作用而形成的統(tǒng)一系統(tǒng)[21]。②是健康管理形態(tài)中的知識(shí)型個(gè)體，具有較佳的價(jià)值判斷能力，可對(duì)自身決策的制定負(fù)責(zé)，并能以此為內(nèi)在動(dòng)力，主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病知識(shí)，對(duì)病情預(yù)后產(chǎn)生正確期待。③對(duì)護(hù)理行為能產(chǎn)生正確的認(rèn)識(shí)，結(jié)合患者原有的教育背景，再考慮護(hù)士所提供的全方位信息，能幫助患者做出傾向于促進(jìn)健康的照護(hù)舉措。當(dāng)患者主動(dòng)參與疾病管理后，對(duì)其個(gè)人健康的維護(hù)提供了先決條件，包括患者會(huì)主動(dòng)地與護(hù)士進(jìn)修溝通、交流，必要時(shí)會(huì)做出情感傾訴以及角色辨析等，對(duì)其個(gè)人健康保健起著正向促進(jìn)的作用[22-23]。最后，筆者又對(duì)比了2組患者的滿意度水平，結(jié)果顯示，研究組患者的護(hù)理滿意度高于對(duì)照組。

綜上所述，基于共享決策護(hù)理模式應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科患者，能提高患者的決策意愿，且能提高其對(duì)病情的管理能力和對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。