朱德奇，李春霖，王忠民，董成來，王永連，陶義鵬，陳志軍，甘紹印，曹克鑫，李 賓

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 胸外科，河南 新鄉(xiāng)453000)

食管癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，其中河南省是食管癌高發(fā)地區(qū)之一。結(jié)合患者病理分期，對(duì)于早、中期食管癌患者，以手術(shù)為主的綜合治療仍是其首選的治療手段。但食管癌術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，影響其預(yù)后。文獻(xiàn)報(bào)道[1]40%以上的術(shù)后病人可能發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,尤其是頸部和縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。本文通過分析食管癌術(shù)后出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者盡早采取放療、化療或中醫(yī)治療等提供理論指導(dǎo)，改善患者預(yù)后。本文隨訪2011 年1 月-2013 年12 月有完整臨床及病理資料食管鱗癌患者146例，分析其術(shù)后出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1病例入選標(biāo)準(zhǔn) (1)原發(fā)性PT1-3N0M0胸段食管鱗癌，術(shù)前通過頸部彩超、心肺功能評(píng)估、胸腹部CT等排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、不合并其他部位惡性腫瘤及不能耐受手術(shù)患者；(2)術(shù)前均未接受任何抗腫瘤治療；(3)選取患者均行右側(cè)開胸食管根治術(shù)(淋巴結(jié)二野清掃)或經(jīng)胸腔鏡下食管癌根治術(shù)(淋巴結(jié)二野清掃)，手術(shù)切緣陰性。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)接受姑息性手術(shù)切除或切緣陽性患者;(2)左側(cè)開胸食管癌根治術(shù)。

1.1.2選取我院胸外科2011 年1月-2013 年12月符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者146例，其中男性90例，女性56例；有長(zhǎng)期吸煙史(吸煙史超過20年)66例，無長(zhǎng)期吸煙史80例；年齡<60歲63例，≥60歲83例；根據(jù)2009 年第7版UICC 食管癌分段標(biāo)準(zhǔn)，其中胸上段癌 42例，胸中段癌84 例，胸下段癌20例；其中微創(chuàng)手術(shù)59例，開放手術(shù)87例；病變長(zhǎng)度以測(cè)量術(shù)后切開食管沿食管縱軸腫瘤上下緣的長(zhǎng)度為準(zhǔn)分為≤3 cm 40例、>3 cm同時(shí)≤6 cm 89例 和>6 cm 17例；T分期為：T1期27例、T2期84例和T3期35例；腫瘤分級(jí)類別為高分化鱗癌58例、中分化鱗癌75例和低分化鱗癌13例；病理分型：髓質(zhì)型56例、蕈傘型27例、潰瘍型48例及縮窄型15例；術(shù)后病理示脈管侵犯37例，無脈管侵犯109例。見表1。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。相關(guān)因素進(jìn)行單因素及Logistic回歸分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 PT1-3N0M0胸段食管鱗癌患者一般資料及術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析

2 結(jié)果

截止到2018年6月，146例PT1-3N0M0胸段食管鱗癌患者中共有41例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，將與食管癌術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能相關(guān)的因素進(jìn)行單因素分析；其中年齡、性別、吸煙史、手術(shù)入路、病理分型及腫瘤位置與術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)(P>0.05),腫瘤T分期、脈管侵犯、腫瘤分級(jí)及病變長(zhǎng)度與術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。Logistic回歸分析提示脈管侵犯、腫瘤分級(jí)是術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的二元 logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

食管癌是威脅人類生命和健康的最常見的消化道惡性腫瘤之一，而我國(guó)食管癌不僅發(fā)病率高，死亡率也高；隨著醫(yī)療技術(shù)不斷提高，手術(shù)治療仍是治療食管癌的首選方式，但食管癌術(shù)后5 年生存率僅20%-30%。而食管癌術(shù)后縱隔及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的重要因素之一[2]。食管具有特殊的解剖特點(diǎn)，整個(gè)食管沒有漿膜層，但有豐富的黏膜下淋巴引流系統(tǒng)[3]；而豐富的淋巴引流未達(dá)肌層時(shí)，即移行匯入食管旁淋巴結(jié)；食管肌層作為食管重要的組成部分，主要分內(nèi)環(huán)、外縱兩層，并有彈力纖維分隔開，并有豐富血供；而食管纖維外膜同樣有豐富的淋巴引流系統(tǒng)，其縱行淋巴管與黏膜下淋巴系統(tǒng)相通，且食管壁縱行淋巴管的數(shù)量是橫行淋巴管的6倍[4]，因而非T1期患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率更高。而隨著浸潤(rùn)深度的增加，其侵及淋巴管及血管越多，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能越大。所以有研究報(bào)道[5]，食管癌的T分期與淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率呈明顯正相關(guān)。 但袁運(yùn)長(zhǎng)[6]等人報(bào)道，腫瘤侵犯肌層和侵及纖維外膜出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間無顯著性差異；原因可能是食管肌層與外膜共處于相同的淋巴管網(wǎng)環(huán)境中，導(dǎo)致T2期、T3期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無明顯相關(guān)。本研究顯示隨著T分期逐級(jí)升高，其術(shù)后出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者增多,兩者間存在顯著相關(guān)關(guān)系，而經(jīng)Logistic分析顯示腫瘤T分期并不是術(shù)后出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。

本研究單因素分析顯示術(shù)后出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤長(zhǎng)度存在關(guān)聯(lián)；且傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為腫瘤生長(zhǎng)時(shí)間、腫瘤與食管組織接觸面積與腫瘤長(zhǎng)度呈正相關(guān)性，因此腫瘤越長(zhǎng)越容易出現(xiàn)術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；崔紀(jì)麗等[7]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤長(zhǎng)度越長(zhǎng)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率明顯升高；食管癌腫瘤長(zhǎng)度是影響食管癌患者生存期的獨(dú)立因素；但也有研究發(fā)現(xiàn)T分期相同的情況下，不同腫瘤長(zhǎng)度對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無影響。Dubecz 等[8]研究病變長(zhǎng)度以2 cm 為界限作為分組，腫瘤長(zhǎng)度>2 cm 患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是≤2 cm 患者的2倍多，腫瘤長(zhǎng)度是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，而本研究Logistic多因素分析顯示腫瘤長(zhǎng)度并不是食管癌術(shù)后出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與將腫瘤的長(zhǎng)度以3 cm和6 cm 為界限進(jìn)行分析有關(guān)。

脈管侵犯是食管癌根治術(shù)后出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的顯著危險(xiǎn)因素。脈管侵犯是指腫瘤細(xì)胞及腫瘤相關(guān)聚合物侵及器官的小動(dòng)脈、靜脈以及淋巴管的現(xiàn)象；當(dāng)脈管遭到侵犯時(shí)，血液及淋巴液中更容易有腫瘤細(xì)胞存在，而腫瘤細(xì)胞釋放促凝血物質(zhì)、炎癥介質(zhì)易在脈管內(nèi)形成瘤栓[9]；康明強(qiáng)等[10]認(rèn)為脈管瘤栓是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移前狀態(tài)，提示微轉(zhuǎn)移的存在。Nakamura 等[11]認(rèn)為對(duì)于術(shù)前評(píng)估無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者，淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移可能增加淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，但對(duì)術(shù)后患者遠(yuǎn)期預(yù)后影響不大；而Saha 等[12]報(bào)道了一項(xiàng)208 例食管腺癌患者的預(yù)后多因素分析發(fā)現(xiàn)，脈管侵犯是影響根治切除術(shù)后生存預(yù)后的獨(dú)立因素；本研究發(fā)現(xiàn)有脈管侵犯的患者更易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)Logistic分析顯示脈管侵犯是其食管癌術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

對(duì)于腫瘤細(xì)胞的分級(jí)對(duì)術(shù)后頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有直接影響，大多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)都一致。Mohiuddin等[13]認(rèn)為腫瘤分級(jí)與食管癌預(yù)后密切相關(guān)，高分化患者的預(yù)后更好；Nentwich等[14]研究發(fā)現(xiàn)食管鱗癌的分級(jí)不僅影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還是術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，往往分化程度低的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移較早；其分化程度與患者預(yù)后情況呈正相關(guān)。何中杰[15]研究發(fā)現(xiàn)低分化鱗癌和中分化鱗癌危險(xiǎn)度分別為高分化鱗癌的2倍和2.5倍；其分化程度越低，細(xì)胞分化程度差，惡性程度越高，術(shù)后極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；本研究顯示對(duì)于術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，腫瘤分級(jí)是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

對(duì)于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PT1-3的食管癌患者，手術(shù)治療仍是最有效的治療方法，但術(shù)后仍然有較高復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率；本組研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者約占28%；其中腫瘤分級(jí)、脈管侵犯是術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，本研究為此類患者術(shù)后盡早抗腫瘤治療提供指導(dǎo)，盡可能降低術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。