于志強(qiáng)，張 麗，郎 楠，穆興波，王建波

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津300100)

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是分娩過(guò)程中安全有效的鎮(zhèn)痛方式[1，2],隨著近些年分娩鎮(zhèn)痛在各級(jí)醫(yī)院的提倡和普及，產(chǎn)婦接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的比例明顯增加。但目前部分研究認(rèn)為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致母體發(fā)熱[3，4]，發(fā)熱的確切機(jī)制及是否對(duì)新生兒產(chǎn)生不良影響尚不清楚，發(fā)熱與新生兒不良事件發(fā)生率是否相關(guān)尚不明確，且相關(guān)報(bào)道較少。本研究前瞻性的觀察了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦體溫和新生兒Apgar評(píng)分的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2018年1月-2018年11月于天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院分娩患者7381例，納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁?、足月、孕周大?7周初產(chǎn)婦，分娩鎮(zhèn)痛組患者無(wú)硬膜外麻醉禁忌，自愿接受分娩鎮(zhèn)痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前及妊娠期甲亢、糖尿病病例(80例)、活動(dòng)期感染性疾病(11例)，排除未持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫的產(chǎn)婦(19例)，分娩前體溫大于37.5℃的病例(27例)，確診產(chǎn)前感染病例(36例)，排除孕期已確診的新生兒疾病10例。未接受分娩鎮(zhèn)痛的3527例(A組)，接受分娩鎮(zhèn)痛的3671例(B組)。

1.2 麻醉方法產(chǎn)婦進(jìn)入臨產(chǎn)室后開(kāi)放上肢靜脈通道，以3-5 ml(kg·h)速率輸注復(fù)方乳酸鈉林格注射液。監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度及胎心。選擇規(guī)律宮縮后有硬膜外分娩鎮(zhèn)痛要求的產(chǎn)婦，局麻后L2-3行硬膜外穿刺，穿刺成功后頭端置管，2%利多卡因3 ml試驗(yàn)劑量，5分鐘后患者無(wú)不適，0.1%羅哌卡因注射液10 ml首劑硬膜外緩慢推注。連接硬膜外分娩鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方為：1%的羅哌卡因20 ml+舒芬太尼100 μg+生理鹽水至200 ml，6-10 ml/h持續(xù)給藥，自控鎮(zhèn)痛5 ml/次，鎖定時(shí)間15分鐘。

1.3 記錄指標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄兩組產(chǎn)婦開(kāi)始規(guī)律宮縮、宮口開(kāi)全及分娩后的體溫，記錄新生兒評(píng)分，新生兒體重、產(chǎn)婦的產(chǎn)程、縮宮素使用率、產(chǎn)鉗使用率及剖宮產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1A、B兩組病例中產(chǎn)婦的年齡、孕周、器械助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率和新生兒體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見(jiàn)表1。

2.2與A組相比，B組產(chǎn)婦產(chǎn)程延長(zhǎng)，縮宮素使用率、體溫升高的發(fā)生率及新生兒出生后1分鐘和5分鐘Apgar評(píng)分低于7分發(fā)生率增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見(jiàn)表2和見(jiàn)表3。

表1 A、B 兩組產(chǎn)婦、新生兒一般情況比較

*P<0.05

表2 A、B 兩組病例縮宮素使用率、剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)鉗使用率的比較

*P<0.05

表3 A、B兩組母體發(fā)熱率和新生兒1、5分鐘Apgar評(píng)分<7發(fā)生率的比較

*P<0.05

3 討論

分娩痛是絕大多數(shù)女性一生中所經(jīng)歷的最為劇烈的疼痛，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能明顯減輕產(chǎn)婦的分娩痛，極大的提高了產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的舒適度，目前認(rèn)為對(duì)母嬰無(wú)不良影響。但本研究發(fā)現(xiàn)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可以引起母體體溫升高，這與以往多項(xiàng)研究一致[5-7]。有隨機(jī)對(duì)照研究表明[8]，接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，90%的發(fā)熱由硬膜外麻醉引起,大約20%實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，產(chǎn)程中體溫超過(guò)38.0℃[9-10]。本研究中分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦體溫超過(guò)37.5℃的發(fā)生率是5.3%，未接受分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦體溫超過(guò)37.5℃的發(fā)生率是2.4%。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起體溫升高的確切機(jī)制尚不清楚，其可能原因：①硬膜外麻醉使麻醉平面以下機(jī)體血管擴(kuò)張，對(duì)流輻射散熱增加，麻醉平面以上機(jī)體血管收縮，麻醉后出汗閾值升高，散熱減少，麻醉對(duì)溫?zé)嵊X(jué)阻滯發(fā)生較早，持續(xù)存在的寒冷刺激，使體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)出現(xiàn)偏差，機(jī)體反應(yīng)為產(chǎn)熱增加，綜合作用的結(jié)果是產(chǎn)熱多于散熱，硬膜外麻醉時(shí)體溫上升[4]。②硬膜外麻醉可能激活炎癥反應(yīng)，包括硬膜外穿刺針的穿刺損傷，局麻藥物的作用。孕期硬膜外腔血管豐富，局麻藥易于吸收入血，激活系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)[11]。局麻藥物可通過(guò)免疫調(diào)節(jié)和細(xì)胞損傷直接引起發(fā)熱，硬膜外常用藥物羅哌卡因，布比卡因具有免疫抑制作用，如抑制中性粒細(xì)胞趨化、遷移和吞噬功能，引起細(xì)胞凋亡,這些受傷的細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)引起機(jī)體發(fā)熱[12]。③產(chǎn)程延長(zhǎng)，導(dǎo)致陰道產(chǎn)檢次數(shù)增多，人工破膜幾率增加，產(chǎn)間感染率增加，早期絨毛膜羊膜炎，胎盤(pán)感染較不接受無(wú)痛分娩發(fā)生率高等感染因素。目前硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起發(fā)熱的原因考慮炎癥反應(yīng)和非炎性因素同時(shí)存在，但本研究發(fā)現(xiàn)大部分分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中發(fā)熱產(chǎn)婦的白細(xì)胞均在正常值范圍內(nèi)，且胎兒娩出后母體體溫逐漸恢復(fù)正常。

正常分娩時(shí)，宮腔內(nèi)溫度較母體溫度平均高0.5℃到0.9℃[13]，產(chǎn)婦較長(zhǎng)時(shí)間的體溫升高可對(duì)新生兒產(chǎn)生不良影響，包括低Apgar評(píng)分，輔助通氣，心肺復(fù)蘇等[14]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)母體發(fā)熱對(duì)新生兒影響的觀察較少，本研究發(fā)現(xiàn)，接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的低風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)婦，新生兒1分鐘和5分鐘Apgar評(píng)分低于7分的發(fā)生率高于未接受分娩鎮(zhèn)痛的患者。研究表明在無(wú)明確感染存在的情況下，在實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的母體及新生兒中，硬膜外相關(guān)發(fā)熱母體及新生兒的血漿IL-6較無(wú)發(fā)熱者高[15]，當(dāng)母體體溫超過(guò)38.5℃時(shí)產(chǎn)后新生兒抽搐發(fā)生率明顯增加[16]，其原因可能是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的母體血漿IL-6升高，促使新生兒?jiǎn)魏思?xì)胞釋放IL-1β和IL-6，炎癥及感染引起的細(xì)胞因子釋放可作為介質(zhì)損傷大腦和神經(jīng)系統(tǒng)[17]。

目前國(guó)外早已有預(yù)防分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱的研究，但效果均不理想，如：每四小時(shí)撲熱息痛650 mg直腸給藥，未能預(yù)防分娩鎮(zhèn)痛引起的母體發(fā)熱[18]；大劑量類(lèi)固醇藥物可預(yù)防硬膜外分娩鎮(zhèn)痛發(fā)熱，但增加新生兒無(wú)癥狀菌血癥發(fā)生率[19]；硬膜外給予0.2 mg/ml的地塞米松，母體發(fā)熱的發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)差別，但可降低母體發(fā)熱的程度和血漿IL-6的水平[20]。因?yàn)橛材ね饴樽硪鸬陌l(fā)熱需要過(guò)程和時(shí)間，所以縮短產(chǎn)程，延遲硬膜外置管可能是降低產(chǎn)婦發(fā)熱發(fā)生率的方法之一。

綜上所述，接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，母體發(fā)熱的發(fā)生率增加，新生兒1分鐘和5分鐘Apgar評(píng)分低于7分的發(fā)生率升高。盡管硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)母體發(fā)熱的原因是多因素的，確切機(jī)制尚不明確，但硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)母體發(fā)熱對(duì)新生兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)予以重視，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起的發(fā)熱是否需要預(yù)防及治療，需多中心大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

另外，本研究存在局限性。首先，為單中心研究，樣本量小。其次，未監(jiān)測(cè)反映母體和新生兒血漿炎性反應(yīng)的相關(guān)指標(biāo)。