許慧娟，劉朝曦，陳鳳敏，高 明，鄭 楊*

(1.吉林大學第一醫(yī)院 心血管內科，吉林 長春130021；2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊830011)

急性心肌梗死(AMI)是心血管疾病的主要致死疾病之一。血鉀是影響心肌功能的重要因素，鉀平衡失調與心血管疾病事件和死亡率顯著相關[1,2]。目前的臨床指南推薦AMI患者的血鉀水平維持在≥4 mmol/L甚至≥4.5 mmol/L，最近，Goyal等報道鉀離子水平在3.5-4.0 mmol/L的患者的住院死亡率最低[1]，本文旨在評估入院血鉀水平與AMI患者長期死亡率的關系。

1 對象與方法

1.1 對象

2015年1月1日至2015年12月31日就診于吉林大學第一醫(yī)院心血管內科行PCI治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者1369例，根據(jù)排除標準，最終入選1125例。對于無禁忌癥患者，術前至少24小時內口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg負荷量，術后常規(guī)藥物治療包括阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg 2次/d的雙聯(lián)抗血小板推薦18個月，低分子肝素( LMWH)、他汀類藥物，依據(jù)患者血壓和心率等情況，給予一定血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)和β受體阻滯劑。

納入標準:具有完整臨床資料，符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的“急性心肌梗死診斷標準”[3]，同意參與本次研究并簽署知情同意書。

排除標準:①研究資料不完整；②嚴重系統(tǒng)性疾病(肝腎疾病、惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病、多器官功能衰竭等)；③合并免疫系統(tǒng)疾病或服用激素類藥物、免疫抑制劑；④近期口服利尿劑或其他影響血鉀藥物。

1.2 方法

1.2.1自電子病例記錄中收集患者一般臨床資料、實驗室檢查結果等。

1.2.2根據(jù)患者入院后首次血鉀水平(mmol/L)分為5組：<3.5(120例)，3.5-4.0(481例)，4.0-4.5(417例)，4.5-5.0(89例)，≥5.0(18例)。

1.2.3采用電話方式進行隨訪，電話隨訪失敗(號碼錯誤、無人接聽、拒絕接聽或拒絕隨訪)者，通過公安部門人口登記處查詢生存狀態(tài)，所有患者完成隨訪，58例隨訪期間死亡，記錄死亡時間。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 患者臨床基線資料特點

表1為患者的基線資料，按入院后第一次血鉀水平分組，5組在糖尿病和腦梗死病史，吸煙狀況，Killip分級，實驗室檢查值，出院時接受的藥物(螺內酯)，死亡率之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2.2 生存分析

2.2.1血鉀濃度和長期死亡率 整個研究人群的長期死亡率為5.16%(n= 58)。入院血鉀濃度3.5-4.0 mmol/L的患者死亡率最低(1.7%，n=481)，其次是4.0-4.5 mmol/L患者(4.6%，n=417)，入院血鉀濃度≥5.0 mmol/L的患者死亡率最高(22.2%，n=18)，5組患者隨訪18個月Kaplan-Meier生存曲線見圖1，顯示了5組之間死亡率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。調整P<0.05的混雜因素等之后的COX回歸生存曲線見圖2，仍然可以看出血鉀3.5-4.0 mmol/L患者死亡率最低，死亡率最高為血鉀<3.5 mmol/L和≥5.0 mmol/L患者。

圖1 五組患者18個月生存情況Kaplan-Meier生存曲線

圖2 調整變量后五組患者18個月生存情況生存曲線

備注：血鉀分組(mmol/L)：0為4.0-<4.5，1.0為<3.5，2.0為3.5-<4.0，4.0為4.5-<5.0，5.0為≥5.0。

表1 基線資料比較

2.2.2Cox回歸分析結果如表2所示。與參考組(4.0-4.5 mmol/L)相比，未調整模型中，≥5.0 mmol/L的患者死亡風險顯著增高(未調整HR 5.21,95%CI 1.77-15.33，P=0.003)，進一步調整年齡、性別、既往史、住院期間用藥，≥5.0 mmol/L組處于死亡風險增加的狀態(tài)(調整后HR 3.40,95%CI 1.14-10.14，P=0.028)；調整基線資料中所有P<0.05變量后，≥5.0 mmol/L組仍然處于死亡風險顯著增加的狀態(tài)(調整后HR 4.38,95%CI 1.40-13.74，P=0.011)。同樣，<3.5 mmol/L的患者死亡風險增高(未調整HR 2.90,95%CI 1.47-5.69，P=0.002)，進一步調整年齡、性別、既往史、住院期間用藥，處于死亡風險增加的狀態(tài)(調整后HR 2.32,95%CI 1.17-4.61，P=0.011)；調整基線資料中所有P<0.05變量后，<3.5 mmol/L組仍然處于死亡風險增加的狀態(tài)(調整后HR 2.08,95%CI 1.05-4.13，P=0.036)。3.5-4.0 mmol/L組的患者的長期死亡風險最低(未調整HR 0.36,95%CI 0.16-0.83，P=0.016)，調整年齡、性別、既往史、住院期間用藥后，長期死亡風險進一步降低(調整后HR 0.33,95%CI 0.15-0.76，P=0.009)，調整基線資料中所有P<0.05變量后，3.5-4.0 mmol/L組仍然處于死亡風險降低的狀態(tài)(調整后HR 0.38,95%CI 0.17-0.88，P=0.023)。4.5-5.0 mmol/L組患者與參考組相比死亡風險增加，但差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 生存分析

模型1：未調整;模型2：調整年齡、性別、既往史、住院期間用藥;模型3：調整吸煙史、糖尿病病史、腦梗死病史、Killip分級、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血鈉、血鈣、尿素、肌酐、前白蛋白、空腹血糖、螺內酯使用情況

3 討論

近年來，有大量關于血鉀與急性心肌梗死患者心律失常的研究，但入院后血鉀水平與PCI術后患者長期死亡率之間關系的研究尚少見。AMI患者合并血鉀紊亂是臨床常見情況，但目前對血鉀水平的維持并沒有統(tǒng)一標準。

低鉀血癥被認為會增加AMI患者發(fā)病率和死亡率的風險[4]。細胞內和細胞外鉀離子水平的變化改變了心肌靜息膜電位的電生理特性，并隨后導致室性心律失常的發(fā)生[5]。因此，目前指南建議在AMI患者中維持血清鉀水平>4 mmol/L甚至>4.5 mmol/L[2,5,6]。然而，這些指南基于幾項小型非隨機研究，其中大多數(shù)研究來自于20多年前，大多數(shù)是在常規(guī)應用β受體阻滯劑和再灌注治療之前進行研究，因此，他們的研究結果可能并不適用于現(xiàn)代AMI管理[7-9]。最近，Goyal等人[1]分析了大量當代數(shù)據(jù)并確定了3.5-4.0 mmol/L的鉀水平與死亡率最低相關，可以認為是AMI患者的理想血清鉀水平。Choi等[10]對急性心肌梗死患者血鉀水平與長期預后進行了研究，認為血鉀水平3.5-4.0 mmol/L的鉀水平遠期預后最好。本研究結果與Goyal和Choi等人分析結果一致，PCI術后的STEMI患者入院第一次血清鉀水平與長期死亡率存在U型關系，在血鉀水平為3.5-4.0 mmol/L的患者組中發(fā)現(xiàn)最低的長期死亡率，而血鉀水平≥5.0 mmol/L或<3.5 mmol/L的患者的死亡率高，且調整相關混雜因素后這種結論依然成立，可能對PCI術后的STEMI患者預后評價提供一個廉價、易測的預測指標，當STEMI患者入院血鉀處于兩種極端值時，可能長期死亡率會較其他患者高，應引起重視。