李超 伍光輝

【摘要】目的：比較分析Cabl e-Pin系統(tǒng)與髕骨爪治療髕骨骨折的療效。方法：選取西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院2011年1月至2016年9月收治的需做髕骨骨折手術(shù)的96例患者，隨機均分為Cabl e-Pin系統(tǒng)固定組和髕骨爪固定組，每組各48例，其中cabl e-Pin系統(tǒng)固定組分為橫行骨折28例（A1組），粉碎性骨折20例（A2組），髕骨爪組分為橫行骨折26例（B1組），粉碎性骨折22例（B2組）。對比A1組與B1組、A2組與B2組患者的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、并發(fā)癥、骨折愈合時間及膝關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果：A1組與B1組、A2組與B2組患者在手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、并發(fā)癥方面比較，差異無顯著性（P>0.05）;在骨折愈合時間上比較，A1明顯短于B1組、A2組明顯短于B2組，差異顯著（P<0.05）;在膝關(guān)節(jié)功能評分上比較，A1、B1患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），A2組明顯優(yōu)于B2組，差異顯著（P<0.05）。結(jié)論：兩種內(nèi)固定方式對于髕骨橫行骨折都有比較好的療效，但對于髕骨粉碎性骨折，cable-Pin系統(tǒng)固定更好。

【關(guān)鍵詞】Cable-Pin;髕骨爪;髕骨骨折

髕骨是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，在伸膝活動中，髕骨通過杠桿作用能使股四頭肌力量提高約30%，尤其在伸直膝關(guān)節(jié)的最后10?！?5。時，髕骨的作用更顯重要。根據(jù)相關(guān)文獻記載，髕骨骨折約占全身骨折損傷的1%，其造成的重要影響為伸膝裝置的連續(xù)性喪失及潛在的髕股關(guān)節(jié)失配。臨床上針對髕骨骨折的手術(shù)固定方法繁多，本研究主要探討臨床上常用的Cable-Pin系統(tǒng)與髕骨爪進行療效分析，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月至2016年9月我院收治的96例髕骨骨折患者，隨機均分為2組，Cable-Pin系統(tǒng)固定組男性25例，女性17例;年齡為21-68歲，平均年齡為43.6歲;其中橫行骨折為28例，粉碎性骨折為20例。髕骨爪固定組男性27例，女性15例;年齡為25-71歲，平均年齡為45.2歲;其中橫行骨折為26例，粉碎性骨折為20例。96例患者均在傷后2周內(nèi)進行手術(shù)，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)均選擇腰麻。取髕骨下方橫弧形切口，暴露骨折斷端，清除骨折端及關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血，復(fù)位骨折端用點式復(fù)位鉗及克氏針臨時固定。

Cable-Pin系統(tǒng)固定組先用兩枚2.5mm克氏針從髕骨下極鉆入，平行于髕骨關(guān)節(jié)面自上極鉆出，x光機透視下兩枚克氏針在正位上應(yīng)平行，側(cè)位則位于髕骨中央，位置滿意后，拔出克氏針，擰入Cable-Pin系統(tǒng)的螺釘部分。髕骨下1/3骨折的患者螺釘自下往上擰入，上1/3骨折的患者螺釘則自上往下擰入，螺紋要超過骨折線，釘尾則要稍微埋入骨質(zhì)內(nèi)，然后在髕骨的近端（或遠端）螺釘?shù)奈膊繖M行鉆一骨髓道，將其中一條鋼纜白骨髓道中穿出與另一條鋼纜在髕骨前方8字交叉捆綁。將兩條鋼纜反向穿過固定夾扣，用收緊器收緊鋼纜，用固定夾扣將鋼纜固定，剪除多余的鋼纜，止血后，逐層縫合傷口。對于粉碎性骨折，可以將復(fù)雜骨折變?yōu)楹唵喂钦?，予以?fù)位后用克氏針臨時維持固定，用c形臂x線機確認復(fù)位滿意后，再用Cable-Pin系統(tǒng)固定，為了使固定牢靠，可用2根鋼纜的剩余部分沿髕骨周邊環(huán)形加壓固定，于髕骨另一側(cè)扣緊，最后逐層關(guān)閉傷口。

髕骨爪固定組：全部采用記憶合金髕骨爪治療。將備用的髕骨爪放入冰鹽水中浸泡，視患者髕骨的大小，選擇合適的髕骨爪。用尖刀在髕骨的上下極與髕韌帶交界處做數(shù)個小切口，與髕骨爪的各個爪釘相對應(yīng)，然后將各爪充分置入切口內(nèi)，再用熱鹽水浸泡的無菌紗布外敷髕骨爪表面，用力壓住髕骨爪，確保緊貼于髕骨表面，使之與髕骨固定牢靠，并在c形臂x線機透視確認位置滿意。固定后適當屈曲膝關(guān)節(jié)，檢查髕骨爪是否有松動，再次確認牢靠后，沖洗并逐層縫合傷口。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)予以預(yù)防傷口感染、脫水消腫等治療，橫行骨折可不用外固定，粉碎性骨折患者予以石膏外固定1月。術(shù)后2周拆線，指導(dǎo)患者床上行股四頭肌及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后4周扶拐下地行走。

1.3觀察指標及療效評價

對比A1組與B1組、A2組與B2組患者的手術(shù)時間、骨折術(shù)后愈合時間、手術(shù)切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS）對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進行評分：優(yōu)>85分，良70～84分，中60～69分，差<59分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSSl7.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1所有病例都獲得隨訪

隨訪時間為8～12個月，結(jié)果顯示A1與B1、A2與B2組患者在手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，在骨折愈合時間上比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，見表l;A1、A2、Bl組患者術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥，B2組患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)髕骨爪松動1例，骨折塊無明顯移位，石膏外固定6周后愈合。

2.2評分

術(shù)后6月對各組患者進行膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況HSS評分，結(jié)果顯示A1、B1組患者術(shù)后優(yōu)良率分別為92.86%、84.62%，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（X20.28，P>0.05）;A2、B2組患者術(shù)后優(yōu)良率分別為90.00%、63.64%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=4.01，P<0.05），見表2。

3討論

當開放性骨折、骨折斷端移位>3～4mm或關(guān)節(jié)面不平整>2～3mm，合并有伸肌支持帶撕裂時，為髕骨手術(shù)適應(yīng)癥。目的是為了恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、堅強內(nèi)固定、修復(fù)伸膝裝置及早期功能鍛煉。目前臨床上用于治療髕骨骨折的手術(shù)方式繁多，較為普遍的有不同類型的金屬張力帶、鋼絲環(huán)扎、記憶合金髕骨爪、髕骨鋼板、Cable-Pin索綁系統(tǒng)等，但是由于不同主刀醫(yī)師的手術(shù)操作、患者隨訪及鍛煉方式的差異、臨床療效評判標準的不同等各種因素的影響，往往臨床結(jié)果也差異較大，且各種固定材料也存在一定的缺點，如克氏針松動、針尾刺激皮膚引起感染、鋼絲斷裂等，因此，選擇一種恰當?shù)氖中g(shù)方式是目前臨床面臨的重要問題。

Cable Pin系統(tǒng)是近年來臨床應(yīng)用中的新型內(nèi)固定材料，由加壓螺釘與鋼纜兩部分組成，結(jié)合了A0張力帶技術(shù)原理與骨科材料的生物力學(xué)特點，其鋼纜是由多股纏繞組成的特殊結(jié)構(gòu)，其表面不光滑，從而拉緊了強度，且彈性非常小，占用空間小，高斷裂阻力，即使用特殊剪刀平整的剪斷，鋼纜也不會散開。由于這些特性，使鋼纜既柔軟又耐斷裂，在操作過程中不會出現(xiàn)斷裂，是一般鋼絲無法比擬的。研究顯示同等直徑下鋼纜抗牽拉強度是鋼絲的3～6倍，抗疲勞能力是鋼絲的9～48倍H，Cable-pin索綁系統(tǒng)抗牽拉強度超過3200N。

髕骨骨折根據(jù)骨折線的形態(tài)可分為橫型骨折、上極或下極骨折、粉碎性骨折、縱行劈裂骨折和骨軟骨骨折，其中髕骨橫形骨折約占34%，然后是粉碎性骨折。針對橫形骨折，使用記憶合金髕骨爪、Cable-Pin索綁系統(tǒng)進行手術(shù)，都能取得了良好的臨床效果，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況HSS評分均為優(yōu)，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，且在手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量方面比較也無顯著差異。針對髕骨粉碎性骨折，治療難度則相對較大，正如本研究所證實，無論采用記憶合金髕骨爪還是Cable-Pin索綁系統(tǒng)進行固定，其手術(shù)時間較長、術(shù)中出血量較大、骨折愈合時間較晚及術(shù)后HSS評分均不如髕骨橫行骨折。本研究使用髕骨爪治療髕骨粉碎性骨折時，發(fā)生1例髕骨爪松動的情況，可能是因為髕骨爪只抓在軟組織而沒有深入骨質(zhì)，亦或是髕骨爪型號偏小，因此在手術(shù)時，置入內(nèi)固定后最好c形臂透視以確認位置合適。

對于髕骨粉碎性骨折，記憶合金髕骨爪的點狀抓持力使其不能滿足對于不同方向上的多個骨折線的固定，可能使其固定不牢靠，進而影響術(shù)后功能鍛煉的及時干預(yù)及骨折愈合時間和HSS評分。而Cable Pin系統(tǒng)結(jié)合了A0張力帶技術(shù)原理，當膝關(guān)節(jié)屈曲時，對骨折斷端的壓應(yīng)力更大，提高了穩(wěn)定性，更適合早期功能鍛煉同時結(jié)合荷包環(huán)扎固定，增加了對碎骨快的聚合力，初始期固定強度增加，為骨折愈合、韌帶修復(fù)創(chuàng)造了良好的條件。血供對骨折斷端的愈合尤為關(guān)鍵，髕骨周圍有動脈環(huán)形成，Cable Pin系統(tǒng)環(huán)扎固定不會造成對軟組織、髕周韌帶及關(guān)節(jié)囊的機械壓迫，因而不會對髕骨血供造成影響，從而縮短了骨折愈合時間。

總之，在髕骨橫行骨折中，兩種手術(shù)方式都能取得較好的臨床效果，而針對髕骨粉碎性骨折，筆者認為Cable Pin系統(tǒng)環(huán)扎固定更為有效。