韓金生 唐君

[摘要] 目的 通過(guò)“夾脛推肘牽膝推拿法”對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療，再運(yùn)用肌骨超聲觀察治療前后的積液指數(shù)與滑膜厚度變化情況以及膝關(guān)節(jié)周徑、疼痛視覺(jué)評(píng)分（VAS），進(jìn)而為“夾脛推肘牽膝推拿法”治療膝骨關(guān)節(jié)炎提供科學(xué)依據(jù)。 方法 本文研究對(duì)象為2015年12月～2017年12月在浙江省杭州市中醫(yī)院推拿科門診及住院部確診為膝骨關(guān)節(jié)炎的患者，并使用“夾脛推肘牽膝推拿法”對(duì)其開(kāi)展治療，治療期間密切留意患者膝關(guān)節(jié)病情變化情況，并記錄患者經(jīng)過(guò)手法治療前后的疼痛視覺(jué)評(píng)分（VAS）及肌骨超聲下測(cè)量的患者膝關(guān)節(jié)積液和關(guān)節(jié)滑膜組織厚度變化情況，了解患者的膝關(guān)節(jié)疼痛程度，測(cè)量膝關(guān)節(jié)周徑。 結(jié)果 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療后總積分明顯低于治療前總積分，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明治療后VAS評(píng)分優(yōu)于治療前。治療前患者膝關(guān)節(jié)周徑（406.307±44.157）mm，治療后（388.260±42.130）mm，治療后周徑小于治療前。肌骨超聲下顯示關(guān)節(jié)積液量治療后較前減少。從滑膜組織增厚情況來(lái)看，患者經(jīng)過(guò)治療后滑膜厚度減少。 結(jié)論 “夾脛推肘牽膝推拿法”能有效減少膝關(guān)節(jié)積液量及關(guān)節(jié)滑膜厚度，從而改善膝關(guān)節(jié)腫脹，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 肌骨超聲;夾脛推肘牽膝推拿法;骨關(guān)節(jié)炎;膝;滑膜炎

膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一種常見(jiàn)的骨科疾病，多發(fā)于中老年人，但近年來(lái)呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)。從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾病，一旦患有膝骨關(guān)節(jié)炎，患者會(huì)感覺(jué)到明顯的疼痛，甚至是膝蓋紅腫，只要患者坐起或上下樓梯，疼痛感便會(huì)加劇。患者只有及時(shí)接受治療，才能減輕疼痛感，相反，膝骨關(guān)節(jié)炎患者若不采取任何治療措施，將會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)變形，甚至是殘廢。由于膝骨關(guān)節(jié)炎患者常常伴有積液、關(guān)節(jié)腫脹等癥狀，所以治療周期較長(zhǎng)，治療難度較大，需要患者的高度配合[1]。迄今為止，我國(guó)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的治療以藥物治療和手術(shù)治療為主，藥物以消炎鎮(zhèn)痛為主，若患者長(zhǎng)期服用，可能對(duì)其他器官造成損傷[2]。手術(shù)治療雖然見(jiàn)效快，但價(jià)格高昂，并非所有患者都能承受得起，由于患者的具體病情不同，所以治療方案不應(yīng)一概而論[3-4]。由于西醫(yī)治療副作用較大，所以大部分患者更加傾向于選擇中醫(yī)治療，中醫(yī)治療以針灸、推拿、內(nèi)服、外敷相結(jié)合，由內(nèi)而外改善患者的體質(zhì)，幫助患者根除病灶，效果顯著，治療周期一般較長(zhǎng)，但安全性較高，且操作便捷。“夾脛推肘牽膝推拿法”是我科學(xué)術(shù)帶頭人首創(chuàng)的治療手法，本人應(yīng)用其治療膝骨關(guān)節(jié)炎60例，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2015年12月～2017年12月浙江省杭州市中醫(yī)院收治的60例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，其中男33例，女27例;年齡30～70歲，平均（52.67±9.66）歲;病程6～30個(gè)月，平均（17.25±9.78）個(gè)月。患者的病情有所不同，但均確診患有膝骨關(guān)節(jié)炎，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)從中選擇60例符合條件的患者，且未進(jìn)行過(guò)膝關(guān)節(jié)手術(shù)，身體其他部位并無(wú)外傷。經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)臨床檢查、肌骨超聲檢查、X光檢查和CT檢查后，確認(rèn)所有膝骨關(guān)節(jié)炎患者的膝骨關(guān)節(jié)周圍滑膜均出現(xiàn)厚度增加的情況，增幅為3～8 cm，超聲下可見(jiàn)關(guān)節(jié)積液，積液范圍最小為4 cm2，最大為32 cm2。在60例患者中，86%為女性患者，14%為男性患者，單膝患者占比58%，雙膝患者占比42%，患者最小年齡40歲，最大年齡75歲，平均年齡60歲。所有患者的體重指數(shù)均高于18 kg/m2，且低于33 kg/m2;病史方面，60例患者的平均患病時(shí)間為16年，病程時(shí)間最短的患者只有半年，而最長(zhǎng)28年。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)格按照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》對(duì)患者進(jìn)行診斷[5]，確認(rèn)本文選取的60例膝骨關(guān)節(jié)炎患者具有以下特征：①超聲下可見(jiàn)清晰的關(guān)節(jié)積液，WBC<2000個(gè)/mL;②坐起、行走或上下樓梯時(shí)可聽(tīng)見(jiàn)明顯的膝骨關(guān)節(jié)摩擦聲音;③膝骨關(guān)節(jié)疼痛感明顯，且30 d內(nèi)反復(fù)發(fā)作;④經(jīng)X光檢查，可見(jiàn)患者膝骨關(guān)節(jié)囊性病變或膝骨關(guān)節(jié)之間的間隙縮小;⑤早上起床明顯感覺(jué)膝骨關(guān)節(jié)僵硬無(wú)法動(dòng)彈，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)3 min;⑥患者超過(guò)40歲。若患者同時(shí)符合上述①+④+⑤+⑥或①+②或①+③+⑤+⑥，則可判定患者患有KOA。針對(duì)本研究的相關(guān)研究形式和內(nèi)容等向醫(yī)院倫理學(xué)部門進(jìn)行匯報(bào)，接受審核，并經(jīng)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）性病患者;（2）其他部位外傷患者;（3）精神病，抑郁病患者;（4）長(zhǎng)期服用激素藥物患者;（5）體重指數(shù)低于18 kg/m2或高于33 kg/m2的患者;（6）非膝骨關(guān)節(jié)炎但由于其他疾病導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛的患者;（7）心臟病患者，高血壓患者;（8）孕產(chǎn)婦;（9）患有其他疾病，并正在服用藥物或接受其他手段治療的患者。

1.4 方法

患者接受MSUS檢查、X光檢查、超聲檢查后行手法治療：（1）患者取俯臥位，術(shù)者站在患者的小腿及大腿后面，施以滾法治療，使患者的股二頭肌、半膜肌、內(nèi)收肌等得到放松，在按摩治療以上肌肉后，再點(diǎn)按殷門、委陽(yáng)、承山，直至患者產(chǎn)生酸痛感。（2）術(shù)者扶住患者的踝部，將手置于腘窩處，做伸屈膝關(guān)節(jié)8次左右。（3）患者仰臥，對(duì)其大腿和髕韌帶行滾法按法治療，使其股二頭肌、半膜肌、內(nèi)收肌等得到放松，按摩上述肌肉后，再行點(diǎn)按雙膝眼、伏兔、風(fēng)市、血海、陽(yáng)陵泉、陰陵泉，直至患者產(chǎn)生酸痛感。同時(shí)采用膝關(guān)節(jié)引伸法，患者仰臥，術(shù)手置于小腿位置，另一只手放在膝關(guān)節(jié)下面，并且對(duì)髕骨施以手法。（4）使用“夾脛推肘牽膝法”，患者取仰臥位，屈膝130°左右，術(shù)者的左手置于患者膝蓋上面，右腋夾住患者小腿，使患者膝關(guān)節(jié)從下方穿過(guò)，放在左手肘部。使得右手推動(dòng)左手肘部，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行活動(dòng)。同時(shí)形成牽伸動(dòng)作，用右腋夾持患者小腿朝著后面活動(dòng)。不僅如此，還需要在患者的各個(gè)膝關(guān)節(jié)疼痛點(diǎn)，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動(dòng)，擴(kuò)大患者膝關(guān)節(jié)間隙。在這個(gè)過(guò)程中，要對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行揉法搓法，以透熱為度。最后，采用扣擊法輕拍患者的膝關(guān)節(jié)結(jié)束治療。每星期治療3次，10次治療為1個(gè)療程。即患者共需接受20次治療，總共需要治療2個(gè)療程。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 疼痛視覺(jué)評(píng)分（VAS）[6，7]? 在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0分，表示無(wú)痛;另一端為10分，表示劇痛，若患者疼痛視覺(jué)評(píng)分降幅不足2分，且患者治療前后膝骨關(guān)節(jié)檢查結(jié)果沒(méi)有發(fā)生明顯變化，則可判定該名患者的評(píng)價(jià)結(jié)果無(wú)效。若患者疼痛視覺(jué)評(píng)分下降幅度為2～4分，則表明患者在日?；顒?dòng)中仍然感覺(jué)膝骨關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕度疼痛，且夜間能感覺(jué)到膝關(guān)節(jié)酸痛，總體來(lái)看，患者情況有所好轉(zhuǎn)。若患者疼痛視覺(jué)評(píng)分下降幅度為6分，則表明患者睡眠質(zhì)量有所改善，能進(jìn)行日常活動(dòng)，且膝骨關(guān)節(jié)不存在疼痛感，可視為膝骨關(guān)節(jié)炎痊愈。

1.5.2患者膝關(guān)節(jié)周徑[8]? 分別測(cè)量患者治療前后的膝關(guān)節(jié)周徑，通過(guò)對(duì)比周徑變化評(píng)價(jià)治療效果。

1.5.3 肌骨超聲下積液量與滑膜厚度的測(cè)量? 使用儀器：GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～15 MHz。方法：采用直接掃查法，直接涂耦合劑于膝關(guān)節(jié)表面，患者取坐位兩腿伸直，將探頭直接掃查于髕骨上方，行橫切、半球切掃查，以顯示髕上囊滑膜屈膝70°～90°，探頭沿關(guān)節(jié)兩側(cè)處縱切掃查，以顯示內(nèi)外踝關(guān)節(jié)、軟骨、骨質(zhì)及俯臥位腘窩處掃查，檢查中測(cè)量滑膜厚度和積液指數(shù)，觀察滑膜的光滑度，從檢查結(jié)果看治療前后積液指數(shù)與滑膜厚度變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)所采集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩均數(shù)比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)定量資料的檢驗(yàn)。將肌骨超聲下觀察的指標(biāo)與問(wèn)卷得到的VAS評(píng)分做相關(guān)性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者VAS評(píng)分

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療后總積分明顯低于治療前總積分，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明治療后VAS評(píng)分優(yōu)于治療前。見(jiàn)表1。

2.2治療前后膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)及周徑比較

經(jīng)過(guò)“夾脛推肘牽膝推拿法”治療后，患者膝關(guān)節(jié)的疼痛感明顯減輕，膝關(guān)節(jié)的腫脹也較治療前好轉(zhuǎn)，周徑較前減小，見(jiàn)表2。

2.3 手法治療前后積液量與滑膜厚度變化

肌骨超聲下顯示關(guān)節(jié)積液量治療后較前減少（圖1、圖2），從滑膜組織增厚情況來(lái)看，患者經(jīng)過(guò)治療后滑膜厚度減少（圖3、圖4、表3）。

3討論

3.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明軟骨退變與骨質(zhì)增生刺激而繼發(fā)膝關(guān)節(jié)滑膜水腫、滲出和積液等病理改變，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫痛及活動(dòng)受限。若治療不及時(shí)，長(zhǎng)期關(guān)節(jié)積液將進(jìn)一步加重膝骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，同時(shí)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙極大地降低了患者的生活質(zhì)量，病情反復(fù)纏綿，增加治療難度[9-11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療膝骨關(guān)節(jié)炎可口服非甾體藥物鎮(zhèn)痛消炎、氨基葡萄糖營(yíng)養(yǎng)軟骨;侵入性治療包括局部封閉治療、關(guān)節(jié)腔注射硫酸鈉、抽取關(guān)節(jié)積血積液、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等方法，適用于膝關(guān)節(jié)滑膜炎不同時(shí)期常用的非甾體類口服藥物能有效控制滑膜炎癥狀，緩解關(guān)節(jié)疼痛，一定程度改善功能活動(dòng)，但不能阻斷病情發(fā)展，難以改變膝關(guān)節(jié)滑膜炎的病理狀態(tài)，停藥后癥狀易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期服用非甾體藥物會(huì)對(duì)人體消化系統(tǒng)帶來(lái)?yè)p傷。中醫(yī)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎屬“鶴膝風(fēng)”“歷節(jié)病”“骨痹”“痛痹”“瘀血痹”等范疇，國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑中稱之為“膝痹病”[12]。正如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)》中曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣到澀。”所述，常好發(fā)于年老體弱者。該病為本虛標(biāo)實(shí)之證，其病因病機(jī)為肝腎虧損、筋失所養(yǎng)、復(fù)感風(fēng)寒濕邪、流注經(jīng)絡(luò)，久則氣血壅塞，瘀滯不通，痹著筋骨，肌萎筋縮，骨節(jié)凝滯而為痹?！吨T病源候論》提出“由體虛，腠理開(kāi)，風(fēng)邪在于筋故也”?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》所謂“五勞所傷：……久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋……”?！额愖C治裁·痹癥》亦云：“諸痹…良由營(yíng)氣先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，久而成痹”。《素問(wèn)·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕之氣也?！薄毒霸廊珪?shū)》曰：“蓋痹者閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也”，均說(shuō)明痹癥與素體虛弱、氣血不足兼受到風(fēng)寒等外邪侵襲，留滯經(jīng)絡(luò)所致。該病病變臟腑為肝脾腎，病位在膝。中醫(yī)“筋出槽、骨錯(cuò)縫”的理論，借助外力幫助改善膝關(guān)節(jié)間隙變窄、間隙角變大、膝關(guān)節(jié)對(duì)線不良等問(wèn)題，同時(shí)通過(guò)理筋整復(fù)、疏通經(jīng)絡(luò)的直接作用，改善膝關(guān)節(jié)周圍血供，減輕或消除膝關(guān)節(jié)內(nèi)外炎癥，其次，借助膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的自我穩(wěn)定作用，調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)的靜力性穩(wěn)定系統(tǒng)和動(dòng)力性穩(wěn)定系統(tǒng)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的整體力學(xué)平衡。根據(jù)筆者多年臨床觀察與治療經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，膝痹的疾病發(fā)展過(guò)程經(jīng)歷了“筋病”和“骨病”兩個(gè)影響疾病進(jìn)展與預(yù)后的階段。筋病即經(jīng)筋病變，是膝痹病發(fā)展的初始階段，疾病在筋病階段若得不到及時(shí)有效治療必然會(huì)發(fā)展至骨病階段;當(dāng)發(fā)展到了骨痹階段，筋痹仍然存在。筋病貫穿本病的整個(gè)變化轉(zhuǎn)歸過(guò)程，及時(shí)、有效治療經(jīng)筋病變對(duì)本病的康復(fù)有著重要意義。

3.2 “夾脛推肘牽膝推拿法”

作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的推拿療法，是一種深具特色的治療方式，其鎮(zhèn)痛及消腫見(jiàn)效快，且維持時(shí)間長(zhǎng)，可以減少發(fā)作頻率及副作用，可以使廣大患者容易接受。而推拿手法對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）的應(yīng)用研究甚多，如汪利合[13]以點(diǎn)穴加旋轉(zhuǎn)屈伸手法治療 KOA 68例，總有效率為95.58%。許旺等[14]用提拿髕骨手法治療KOA 192例，總有效率96.87%。滕蔚然等[15]采用杜寧手法治療DOA 52例，共88個(gè)膝關(guān)節(jié)，通過(guò)點(diǎn)揉痛點(diǎn)、推揉髕骨、按壓摩擦髕股關(guān)節(jié)以及被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)等手法對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行治療，能使膝關(guān)節(jié)的功能得到改善。黃明偉[16]用松解、揉髕、擴(kuò)膝三步推拿手法治療 KOA 36例，總有效率為91.7%。張勇等[17]以松解、揉骨突、扳膝抱膝及康復(fù)訓(xùn)練治療KOA 40例，再配合股四頭肌舒縮鍛煉和直腿抬高鍛煉，40例經(jīng)過(guò)2～3個(gè)療程治療，結(jié)果治愈12例，好轉(zhuǎn)26例，無(wú)效2例，總有效率92%。龔利[18]用一指禪推拿治療KOA 19例，療效明顯。上述手法雖然療效明顯，但推拿手法治療多樣，卻沒(méi)有統(tǒng)一的診療規(guī)范，療效標(biāo)準(zhǔn)不一致，很難予以推廣。

“夾脛推肘牽膝推拿法”是對(duì)傳統(tǒng)手法的創(chuàng)新，在本科門診用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎已有十余年歷史，十年來(lái)治療了近一萬(wàn)患者，即為該病患者免除了手術(shù)帶來(lái)的痛苦又使生活質(zhì)量得到了很大的提高，“夾脛推肘牽膝推拿法”，其中按揉、點(diǎn)按直接作用于患者的膝骨關(guān)節(jié)軟組織，通過(guò)推拿手法拉動(dòng)患者的膝關(guān)節(jié)，從而幫助患者松弛膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，促使膝骨關(guān)節(jié)達(dá)到受力平衡狀態(tài)。大量的實(shí)踐證明該推拿手法對(duì)減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛感效果顯著，有利于幫助患者調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)間隙，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的推拿后，患者的膝骨關(guān)節(jié)炎得到治療，既不需要手術(shù)，也不需要長(zhǎng)期服用藥物。此外，“夾脛推肘牽膝推拿法”配合牽拉膝關(guān)節(jié)手法一起使用，不僅能夠舒緩患者的膝骨關(guān)節(jié)，而且還能增加患者膝骨關(guān)節(jié)軟組織的脛股角，使患者逐漸恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡。經(jīng)過(guò)對(duì) 60例患者采取“夾脛推肘牽膝推拿法”治療后，對(duì)患者的關(guān)節(jié)炎主癥進(jìn)行臨床療效觀察，并且從肌骨超聲學(xué)角度觀察“夾脛推肘牽膝推拿法”對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜積液變化的影響，以探討“夾脛推肘牽膝推拿法”治療膝骨關(guān)節(jié)炎的客觀依據(jù)，結(jié)果表明膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)積液量以及滑膜厚度在MSUS下的表現(xiàn)與患者的病癥相吻合，因此，通過(guò)“夾脛推肘牽膝推拿法”治療患者的膝骨關(guān)節(jié)炎能夠減輕患者膝關(guān)節(jié)的疼痛程度，效果顯著。

3.3高頻肌骨超聲檢查

該檢查具有創(chuàng)傷小、受線少、方便、廉價(jià)及短期內(nèi)可多次檢查等特點(diǎn)[19]，能夠在肌肉、肌腱的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢察，對(duì)膝關(guān)節(jié)腔積液和膝關(guān)節(jié)其他組織結(jié)構(gòu)如滑膜、半月板、韌帶等均有非常好的顯示功能。對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨病變的情況，X線檢查不能顯示關(guān)節(jié)軟骨，MR檢查費(fèi)用昂貴，膝關(guān)節(jié)造影和關(guān)節(jié)鏡又具有創(chuàng)傷性，而應(yīng)用肌骨超聲探測(cè)能清晰地顯示膝關(guān)節(jié)軟骨的形態(tài)和破壞情況，對(duì)病情變化及疾病預(yù)后判斷很有幫助。臨床中肌骨超聲也越來(lái)越多地應(yīng)用于膝骨關(guān)節(jié)炎等軟組織損傷診治中[20-21]。肌骨超聲檢測(cè)結(jié)果與患者治療效果的一致性表明：膝關(guān)節(jié)肌骨超聲檢查從關(guān)節(jié)積液和滑膜增生等角度對(duì)“夾脛推肘牽膝推拿法”治療膝骨關(guān)節(jié)炎前后效果可信度較高，可以作為“夾脛推肘牽膝推拿法”治療膝骨關(guān)節(jié)炎機(jī)制研究的可靠方法。

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