郭天灝，周佳鈺，周紅光，2**

(1南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院腫瘤研究所，江蘇省中醫(yī)藥防治腫瘤協(xié)同創(chuàng)新中心，江蘇 南京 210023，guotianhao1996@163.com；2南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇 南京 210029)

據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會統(tǒng)計(jì)，近年來，暴力傷醫(yī)發(fā)生醫(yī)院的比例和醫(yī)生受攻擊造成明顯損傷的次數(shù)均呈逐年上升的趨勢[1]。醫(yī)患關(guān)系仍比較緊張，醫(yī)患溝通的重要性不言而喻。醫(yī)患溝通是指在醫(yī)療衛(wèi)生和保健工作中，醫(yī)患雙方圍繞診療服務(wù)、健康及心理和社會等相關(guān)因素，以患者為中心，以醫(yī)方為主導(dǎo)，將醫(yī)學(xué)與人文結(jié)合，通過醫(yī)患雙方各有特征的全方位信息的多途徑交流，從而使醫(yī)患雙方達(dá)成共識并建立信任合作關(guān)系，指引醫(yī)護(hù)人員為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，以達(dá)到維護(hù)健康、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的目的[2]。由于醫(yī)患溝通是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的有效途徑，它會直接影響疾病的診斷與治療，因此醫(yī)患之間良好的溝通與交流，既可增加患者對醫(yī)學(xué)知識的了解，增加對醫(yī)生的信任，還可爭取患者和家屬的理解支持與配合[3]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究調(diào)查對象主要涉及南京中醫(yī)藥大學(xué)的醫(yī)學(xué)生，包括中醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合等專業(yè)。

1.2 研究方法

本次調(diào)查按預(yù)先編制的調(diào)查問卷展開調(diào)查。主要從醫(yī)學(xué)生對醫(yī)患溝通現(xiàn)狀的了解情況，對醫(yī)患溝通的認(rèn)知情況，醫(yī)患溝通的教育情況3個方面展開，涉及問題28項(xiàng)，其中基本問題5項(xiàng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過EXCEL 、SPSS20.0軟件進(jìn)行錄入分析，運(yùn)用主要采用百分比、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

表1 202名醫(yī)學(xué)生的人口統(tǒng)計(jì)資料

本研究共收到有效問卷202份。這些完整填寫問卷的202名醫(yī)學(xué)生的人口統(tǒng)計(jì)資料在表1中描述。在這個樣本中，最大的問卷應(yīng)答人群來自女性(73.27%)，20歲至25歲之間的個體(71.78%)，以及接受本科教育的人(88.62%)。202名醫(yī)學(xué)生中，中醫(yī)學(xué)專業(yè)132人，占比65.35%，基本符合我校醫(yī)學(xué)生專業(yè)分布人數(shù)情況。115 名醫(yī)學(xué)生(56.93%)已經(jīng)接觸臨床，87名(43.07%) 尚未接觸臨床。

2.2 對醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的評價

在202名受調(diào)查者中，92名醫(yī)學(xué)生(45.54%)認(rèn)為現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系比較緊張，74名(36.63%)認(rèn)為一般，11名(5.45%)認(rèn)為非常緊張，24名(11.88%)認(rèn)為比較好，僅有 1人(0.5%)認(rèn)為非常好。不同性別、不同年齡對于醫(yī)患關(guān)系的評價差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，尚不能認(rèn)為他們之間的觀點(diǎn)不一致。接觸臨床人員與未接觸臨床人員對于醫(yī)患關(guān)系的評價差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，尚不能認(rèn)為這兩類醫(yī)學(xué)生的觀點(diǎn)不一致。見表2。他們的評價依據(jù)主要是自身感受(83.66%)，網(wǎng)絡(luò)消息 (68.32%)，親友相傳(50.99%) 。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系影響因素有社會因素(91.58%)、醫(yī)院因素(84.16%)、患者因素(82.67%)、政策因素(73.76%)等。媒體非客觀報道對醫(yī)患關(guān)系的影響，168人(83.17%)認(rèn)為嚴(yán)重?fù)p害，32人 (15.84%) 認(rèn)為稍有損害。對暴力傷醫(yī)的看法， 認(rèn)為應(yīng)依法嚴(yán)懲有191人，占比94.55%；認(rèn)為應(yīng)依法從輕處罰的有6人，占比2.97%；認(rèn)為應(yīng)批評教育僅有3人，占比1.49%；認(rèn)為可以理解只有2人，占比0.99%。

表2 組間對醫(yī)患關(guān)系評價的差異性

2.3 對醫(yī)患溝通的認(rèn)知

202名醫(yī)學(xué)生對醫(yī)患溝通相關(guān)知識的了解程度，表示一般的最多為112 人(55.45%)，詳見表3。不同性別間、臨床與否對醫(yī)患溝通相關(guān)知識的了解程度差異性存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。在對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)識上，106人(52.48%)認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是全體醫(yī)院工作人員與患者及其家屬間的關(guān)系，71人(35.15%)認(rèn)為是臨床醫(yī)生與患者及其家屬間的關(guān)系，19人(9.41%)認(rèn)為是全體醫(yī)院工作人員與患者間的關(guān)系，6人(2.97%)認(rèn)為是臨床醫(yī)生與患者間的關(guān)系。在表示對醫(yī)患溝通相關(guān)知識了解的68人中，上述四種選項(xiàng)均有人選擇。醫(yī)患溝通相關(guān)知識的獲得途徑有在醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)過(選修過相關(guān)課程) (76.73%)，買過專業(yè)書籍自學(xué)(10.89%)，通過網(wǎng)絡(luò)自學(xué)(選修網(wǎng)課等) (29.7%)等，24名醫(yī)學(xué)生(11.88%)不知道有什么途徑。在接觸臨床的115名醫(yī)學(xué)生中，調(diào)查表明在醫(yī)患溝通的過程中存在的障礙有對患者提出的專業(yè)性問題無法作答；面對患者情緒緊張，心理壓力大；因患者不信任而導(dǎo)致溝通不暢等；僅2人表示不存在障礙。與患者溝通過程中，77名醫(yī)學(xué)生表示始終保持尊重的態(tài)度，占比66.96%；34人表示視患者態(tài)度而定，占比29.57%；3人表示沒有，占比2.61%；1人表示不清楚，占比0.87%。問診過程中，44名受訪者(38.26%)表示非常注意保護(hù)患者的隱私，62人(53.91%)表示比較注意，8人(6.96%)表示沒有特別注意，1人(0.87%)表示不清楚。67名醫(yī)學(xué)生(58.26%)表示給患者講述的機(jī)會并用心傾聽；44人(38.26%)表示會給患者講述的機(jī)會，但有時打斷患者講話；僅1人(0.87%)表示沒有給患者說話的時間和機(jī)會，3人(2.61%)表示沒注意。與患者溝通結(jié)束后，31名受訪者(26.96%)每次都會向患者表示感謝配合，40人(34.78%)經(jīng)常如此，34人(29.57%)偶爾如此，3人(2.61%)表示第一次會感謝患者配合，之后都沒有；7人(6.09%)表示從來沒有對患者的配合表示感謝。

表3醫(yī)患溝通的了解程度

表4 組間對醫(yī)患溝通了解程度差異性

2.4 醫(yī)患溝通的教育情況

167位受訪者(82.67%)表示學(xué)校/醫(yī)院有相關(guān)醫(yī)患溝通課程/崗前培訓(xùn)，11人(5.45%)表示沒有， 24人(11.88%)表示不清楚。137名醫(yī)學(xué)生(67.82%)認(rèn)為院校/醫(yī)院開設(shè)醫(yī)患溝通課程/崗前培訓(xùn)非常必要，61人(30.2%)認(rèn)為有必要，2人(0.99%)認(rèn)為無所謂，2人(0.99%)認(rèn)為沒必要。111名醫(yī)學(xué)生(54.95%)表示選修過醫(yī)患溝通課程(包括網(wǎng)課)/參加過醫(yī)患溝通崗前培訓(xùn)，91人(45.05%)表示沒有。在選修過相關(guān)醫(yī)患溝通課程/參加過醫(yī)患溝通崗前培訓(xùn)的111人中，56人(50.45%)表示很有幫助，34人(30.63%)表示稍有幫助，20人(8.02%)表示一般，1人(0.9%)表示幫助很少，沒有人表示沒有幫助。在沒有選修過相關(guān)醫(yī)患溝通課程，也沒參加過醫(yī)患溝通崗前培訓(xùn)的91人中，45人(49.45%)表示如果開設(shè)醫(yī)患溝通課程/崗前培訓(xùn)，會參加，并且很感興趣；37人(40.66%)表示會參加，興趣一般；6人(6.59%)表示無所謂；3人(3.3%)表示不會參加，并且沒興趣。

3 討論

3.1 對醫(yī)患溝通現(xiàn)狀的了解情況

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系影響因素有社會因素、醫(yī)院因素、患者因素、政策因素等。醫(yī)患溝通不良主要因?yàn)獒t(yī)患雙方不信任、醫(yī)患雙方信息不對等、醫(yī)生態(tài)度不好、醫(yī)生溝通能力不足、醫(yī)生技術(shù)本領(lǐng)不過硬。醫(yī)生工作量大，時間緊張、患者患病后的特殊心理、患者期望值過高，患者無理取鬧。醫(yī)療體制、保障體系不完善，社會輿論導(dǎo)向偏頗，暴力傷醫(yī)案，醫(yī)患糾紛缺乏調(diào)解，過度醫(yī)療等。

3.2 對醫(yī)患溝通的認(rèn)知

多數(shù)醫(yī)學(xué)生雖然受過一定的醫(yī)患溝通教育，接觸過一些醫(yī)患溝通知識，且認(rèn)為醫(yī)患溝通教育有所幫助，但是尚未形成完整的理論體系，對一些醫(yī)患溝通知識尚不清楚，醫(yī)患溝通中仍存在一些障礙。如不少醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生對醫(yī)患關(guān)系沒有正確的認(rèn)識，僅僅理解為狹義的醫(yī)患關(guān)系，即醫(yī)生與患者之間的關(guān)系；將醫(yī)患溝通僅僅當(dāng)作問診的過程。這也成了醫(yī)患矛盾和醫(yī)患糾紛的潛在因素。作為醫(yī)學(xué)生，應(yīng)了解廣義的醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)務(wù)人員(包括醫(yī)生，護(hù)士，醫(yī)技人員，醫(yī)療行政和后勤人員等)與患者一方(包括患者、親屬、監(jiān)護(hù)人及單位組織等)之間的關(guān)系。從改善全面醫(yī)患關(guān)系角度，廣義的醫(yī)患關(guān)系更應(yīng)該引起重視[2]。多數(shù)醫(yī)學(xué)生在接觸臨床時，注意在醫(yī)患溝通中，對患者的耐心傾聽，隱私保護(hù)及友好的態(tài)度。醫(yī)學(xué)生認(rèn)為改善醫(yī)患關(guān)系的措施有：醫(yī)生提高醫(yī)患溝通水平，醫(yī)生提高醫(yī)療水平，醫(yī)療改革(分流大醫(yī)院患者)，醫(yī)患雙方互相理解，媒體客觀報道，加強(qiáng)正面宣傳，完善相關(guān)法律制度與執(zhí)行等。絕大多數(shù)受調(diào)查醫(yī)學(xué)生認(rèn)為暴力傷醫(yī)應(yīng)依法嚴(yán)懲，可以通過增加醫(yī)院安保及警務(wù)人員，實(shí)施醫(yī)院監(jiān)控全覆蓋(在保護(hù)隱私的情況下)，在醫(yī)院實(shí)施安檢(類似地鐵站，火車站等大型公共設(shè)施)，在診室設(shè)置緊急求助設(shè)施，設(shè)置醫(yī)療失信名單等措施保護(hù)醫(yī)務(wù)工作者人身安全等。

3.3 總結(jié)與展望

大多數(shù)醫(yī)患溝通調(diào)查采用量表方法，雖然方便統(tǒng)計(jì)，但有些問題無法調(diào)查。且多數(shù)調(diào)查以醫(yī)院中調(diào)查醫(yī)務(wù)工作者與患者及家屬的觀點(diǎn)為主[4-6]。我們的調(diào)查主要以醫(yī)學(xué)生視角，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，設(shè)計(jì)并切實(shí)調(diào)查了解作為醫(yī)學(xué)生想知道的有關(guān)醫(yī)患溝通的一些問題。采用網(wǎng)絡(luò)問卷方式發(fā)放與收集，避免數(shù)據(jù)錄入錯誤，提高了問卷的有效率。樣本量雖然符合統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但限于調(diào)查研究的時間、條件、規(guī)模、數(shù)量偏少等因素，有可能不能反映整體情況。填寫時長，長短不一，可能影響問卷答案質(zhì)量。由于采取自編調(diào)查問卷，大多數(shù)問題只能采用百分比分析與秩和分析，參數(shù)分析法未能使用，可能影響準(zhǔn)確性。未來將進(jìn)一步擴(kuò)大調(diào)查范圍及人數(shù)，并嘗試對數(shù)據(jù)深度挖掘分析。

通過調(diào)查表明,影響醫(yī)患關(guān)系的因素多種多樣，十分復(fù)雜。政府、醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)工作者、患者及家屬、媒體等全社會各方力量應(yīng)形成合力，共同改善醫(yī)患關(guān)系，營造良好的醫(yī)療環(huán)境及氛圍，依法嚴(yán)懲醫(yī)鬧及暴力傷醫(yī)者。作為醫(yī)學(xué)生，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)學(xué)習(xí)，“大醫(yī)精誠”，修“仁德”，學(xué)“仁術(shù)”，做“仁人”；同時增強(qiáng)醫(yī)患溝通知識的學(xué)習(xí)，不斷努力提高醫(yī)患溝通技巧與能力。醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校應(yīng)加強(qiáng)人文素質(zhì)課程及醫(yī)患溝通課程設(shè)置與教育，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生對醫(yī)患角色進(jìn)行重新認(rèn)識，運(yùn)用情境教學(xué)及案例教學(xué)等方法引導(dǎo)學(xué)生思考溝通技巧；課堂教學(xué)-床邊教學(xué)-實(shí)習(xí)有機(jī)結(jié)合，早臨床、多臨床、為醫(yī)學(xué)生提供更多醫(yī)患溝通機(jī)會。