王青青 唐宇英

摘要：結(jié)合醫(yī)院實際，在牙體牙髓科本科生實習(xí)帶教過程中，采用互為四手操作模式，是一種對科室，對帶教老師，對本科生，對患者都有利的操作模式，值得大規(guī)模推廣實行。

關(guān)鍵詞：實習(xí)生；帶教；四手操作

中圖分類號：G642.44 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2019）17-0049-02

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院承擔(dān)著重慶醫(yī)科大學(xué)口腔專業(yè)五年制本科生的實習(xí)帶教工作，其中在牙體牙髓科的實習(xí)時間為6周。牙體牙髓科的診治范圍包括了口腔的常見病，歷來是各大口腔專科醫(yī)院就診人數(shù)最多的科室。如何在這6周內(nèi)采用合理有效的教學(xué)方式讓學(xué)生掌握牙體牙髓科的基本操作成為眾多牙體牙髓科帶教教師關(guān)心的問題[1]。

一、互為四手操作的必要性

實踐是檢驗真理的唯一標準，大量有效的多病種患者的接診是讓學(xué)生臨床能力快速成長起來的最好手段。隨著患者法律意識的不斷增強，醫(yī)療糾紛不斷增多，媒體的介入讓醫(yī)患關(guān)系空前緊張，在這種大環(huán)境下，患者往往不愿意接受實習(xí)醫(yī)生的診治，這也使得實習(xí)醫(yī)生動手的機會越來越少[2]。我院目前設(shè)有專門的實習(xí)學(xué)生診室和教學(xué)號，并通過減免部分治療費用來保證實習(xí)學(xué)生診室患者的數(shù)量，但是實習(xí)診室的患者數(shù)量仍然逐年下降，這可能與患者健康意識的增強以及生活水平的提高有關(guān)。同時，實習(xí)學(xué)生診室椅位有限，不可能同時滿足每年所有實習(xí)學(xué)生的要求，所以各科室內(nèi)輪轉(zhuǎn)，仍然是口腔臨床實習(xí)的重要內(nèi)容。以上清寺牙體牙髓科為例，目前我科有椅位30臺，醫(yī)生25名。同時承擔(dān)著本科生、研究生、規(guī)培生和進修生的帶教任務(wù)。這種情況下，出現(xiàn)兩名本科生共用椅位的情況非常常見。一般情況下，一名本科生使用椅位的時候，另一名本科生就會去帶教教師身邊觀摩學(xué)習(xí)或者無所事事，穿梭于各個治療臺之間，這既影響了科室正常的診療秩序，又浪費了學(xué)生的實習(xí)時間。同時使用椅位的本科生，因為不會配有四手護士，往往是一個人完成診斷與治療，包括了接診患者、進行診斷、準備器械材料、完成治療、安撫患者、交代注意事項、收取費用、書寫病歷等，這樣就分散了實習(xí)生的精力，極大地浪費了有效的操作時間，增加了交叉感染的可能，同時增加了醫(yī)患矛盾發(fā)生的可能。

二、四手操作在牙體牙髓科實習(xí)中的應(yīng)用

四手操作在1960年由美國牙科醫(yī)師Dr.Beach首先提出[3]。1985年日本的HPI研究所在其基礎(chǔ)上提出了pd（Proper Derivation）理論，即pd操作[4]。四手操作已得到了世界衛(wèi)生組織的認可[5]，在國際上已成為標準的工作模式。四手操作是指在牙科治療過程中，醫(yī)護均為坐位，兩人四手同時工作，護士平穩(wěn)而迅速地為醫(yī)師傳遞各種材料、器械和其他用品，醫(yī)生專注于對患者病情診斷和治療的一種高效率的牙科操作技術(shù)和現(xiàn)代化的服務(wù)形式[6]。四手操作提高了患者的滿意度，增加了患者的安全感和信任度[7]。通過將治療時間縮短，既減輕了病人的痛苦時間，又解放了醫(yī)生，讓醫(yī)生有充足的精力來面對不同的病人，同時減少了醫(yī)生腰椎、頸椎等職業(yè)疾病的發(fā)生，還增加了護士對工作的信心與激情[8]。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科近年來率先在醫(yī)護之間100%采用四手操作模式，積累了很多的經(jīng)驗，大大解放了醫(yī)師，提高了工作效率，降低了醫(yī)患矛盾。

在本科生實習(xí)中，我科推薦采用的是兩名本科生互為四手的模式，即兩位本科生共用椅位，其中一位本科生作為醫(yī)生使用椅位的同時，另一位本科生成為他的四手護士。

在實習(xí)生互為四手操作中，前一兩周，實習(xí)生在帶教教師椅旁不僅學(xué)習(xí)帶教教師的操作，也學(xué)習(xí)四手護士的操作。在后面的實習(xí)中，兩名實習(xí)生互為四手。作為醫(yī)生的實習(xí)生為實習(xí)生1，作為護士的實習(xí)生為實習(xí)生2。傳遞物品時，應(yīng)在患者下頜至胸前之間，傳遞盡量準確、平穩(wěn)、迅速，切忌在頭面部上方，以免損傷患者[9]。實習(xí)生2準備好器械、材料和藥品，包括根管預(yù)備器械、充填器械、沖洗針及暫封藥物、牙膠尖和根充糊劑等。實習(xí)生2面對患者安裝防護措施，貼防污膜，拆開高壓滅菌包裝安裝手機，調(diào)整椅位和燈光，打開新的檢查盤，為患者系好胸巾，簡明介紹根管治療的操作過程，告知治療過程中可能出現(xiàn)的不適，打消患者的顧慮[10]。實習(xí)生2在患者離開后應(yīng)立即對使用的器械進行分類處理，取出銳利器械，丟棄無法回收的物品，并對需要消毒回收的物品進行初步的清潔、浸泡。在具體操作中因為實習(xí)生1、2不是經(jīng)驗豐富且配合默契的醫(yī)生和護士，他們在操作中更多的是一種協(xié)同作用，既明確分工，也在某些地方互補，比如當實習(xí)生2因準備器械或調(diào)拌材料而來不及吸唾時，實習(xí)生1會自行吸唾。

實習(xí)生是口腔醫(yī)學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的初級階段，本來就存在自信不足、診斷有偏差、隨時需要帶教教師協(xié)助等問題，如果再分出精力來準備治療器械、材料、消毒，會顯得手忙腳亂，增加了患者的就診時間，降低了治療效率和患者的滿意度。采用互為四手的操作模式后，對兩名實習(xí)生來說，首先能相互支持，增加自信。對實習(xí)生1來說，提高了工作效率，能把更多的精力放在對疾病的診斷和治療中，避免了不必要的時間的浪費，減少了患者張口過久引起的張口受限、信任度下降等問題，同時有了實習(xí)生2的必要提醒和監(jiān)督，能減少犯錯，發(fā)現(xiàn)自身的不足，有利于改進。對實習(xí)生2來說，可與實習(xí)生1共同了解診斷一名患者，增加了接診率，有利于臨床經(jīng)驗的積累，在對需要器械、材料的準備和與患者的溝通中，增加了對各種牙體牙髓科疾病的治療方案的熟悉，為自己有效融入實習(xí)生2的角色打下了基礎(chǔ)。同時，實習(xí)生2需要在治療開始前準備好治療需要的所有器械和材料，熟悉器械的使用順序，避免了學(xué)生在操作中臨時需要什么再準備什么的缺點，對整個治療做到了心中有數(shù)。同時，通過與實習(xí)生1的配合，實習(xí)生2也能發(fā)現(xiàn)自己的問題和不足。以往實習(xí)生之間也有相互幫忙的情況，但是沒有嚴格的一對一結(jié)成小組，四手操作對熟悉和默契度要求較高，固定的一對一有利于增加默契度，提高效率。對科室來說，醫(yī)療秩序更好，交叉感染可能性減少，患者滿意度提高，也有效緩解了椅位不足對臨床帶教的影響。我們嘗試在研究生、規(guī)培生、進修生中都采用過這種互為四手的模式，總的來說，本科生的可操作性最強，因為本科生相比其他三種學(xué)生基礎(chǔ)最差，需要學(xué)習(xí)的地方最多，所以他們能在兩個角色中都保持很高的熱情和學(xué)習(xí)的態(tài)度，成長空間也最大。

我科在本科生實習(xí)帶教過程中將四手操作融入其中，是一種對科室、帶教教師、本科生、患者都有利的操作模式，體現(xiàn)了牙體牙髓教研室對本科生帶教的不斷探索和努力，采用了互為四手操作的模式以后，在學(xué)生出科考核中的評分相較往年明顯有了提高，醫(yī)患矛盾發(fā)生率明顯有了下降，是一種雙贏的模式，值得大規(guī)模的推廣實行。

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