張利軍，朱莉，楊清雅，趙帆

(甘肅省武威市人民醫(yī)院1. CT/MR中心；2. 婦產(chǎn)科；3. 超聲科，武威 733000)

胎盤為胎兒面叢密絨毛膜和母體面底蛻膜所構(gòu)成兩邊薄中間厚的圓盤狀結(jié)構(gòu)。正常狀態(tài)時胎盤絨毛僅會達(dá)到子宮內(nèi)膜功能層；若底蛻膜發(fā)育不正常，滋養(yǎng)層細(xì)胞則可能發(fā)生植入過深，有的甚至?xí)_(dá)到子宮肌層，造成胎盤植入。胎盤植入是臨床較為常見一種產(chǎn)科急癥[1-2]。近年來，一些相關(guān)疾病的宮腔操作增多，產(chǎn)婦胎盤植入發(fā)生率有增高趨勢，容易引起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如宮腔感染、鄰近臟器損害、分娩時因胎盤無法全部剝離造成產(chǎn)婦大出血等；另外，胎盤植入造成的妊娠中晚期腹腔內(nèi)出血、自發(fā)性子宮破裂等是造成產(chǎn)婦死亡的主要因素。因此，及時、準(zhǔn)確地診斷胎盤植入對孕產(chǎn)婦有重要意義，可使相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險降低，減少圍產(chǎn)兒和產(chǎn)婦死亡率[3-4]。本研究通過分析磁共振成像(MRI)聯(lián)合彩超檢查在胎盤植入患者中的臨床診斷價值，以期為臨床檢測提供一些借鑒。

資料與方法

一、病歷資料

回顧性分析2014年12月至2017年12月間在本院婦產(chǎn)科門診進(jìn)行產(chǎn)檢、疑似胎盤植入的225例患者的臨床資料，納入患者均無子宮先天畸形、糖尿病、心臟病及高血壓等。患者年齡22～39歲，孕次2～6次，產(chǎn)次0～3次?；颊呔謩e進(jìn)行MRI與彩超檢測。

二、研究方法

1.三維超聲檢測：采用美國GE公司生產(chǎn)的Volusion E8三維彩色超聲儀，內(nèi)置VOCAL軟件，4Dview進(jìn)行三維立體重建。方法：孕婦選取側(cè)臥或者平臥位，探頭放置在腹壁，不斷改變方向，常規(guī)檢測羊水、胎兒等指標(biāo)，在二維、三維和三維能量超聲中變換使用以觀察胎盤內(nèi)血流、宮頸內(nèi)口和胎盤邊緣內(nèi)聯(lián)系、胎盤后間隙區(qū)域狀況，胎盤植入可疑位置行三維檢測取樣框，彩色能量圖行三維立體重建，由不同視角對可疑位置行靜態(tài)或者動態(tài)三維圖像，以便掌握胎盤病變位置和周邊血供立體結(jié)構(gòu)。

2.MRI檢測：采用德國西門子公司的Magnetom Verio3.0T磁共振掃描儀，圖像處理使用3.0TVerio工作站。方法：患者取仰臥位，膀胱適當(dāng)充盈，檢測序列包含DWI序列、SSFSE序列及FIESTA序列等，顯示出子宮和胎盤關(guān)系。選取其最佳脈沖序列T2加權(quán)像(T2W1)的矢狀面進(jìn)行掃描?；颊呔袡M斷面、矢狀面和冠狀面掃描，范圍由恥骨結(jié)合下緣到子宮底上2 cm處，不同組織信號強(qiáng)度以同序列子宮肌層作為對照。

3. MRI、三維超聲的診斷要點及胎盤植入診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”：(1)MRI診斷胎盤植入要點：①T2W1圖像在低信號下能夠觀察胎盤中線狀或者結(jié)節(jié)狀暗區(qū)，由子宮肌層向外部延伸，分布不均且厚度不一；②局部子宮隆起，表征是子宮倒“梨”狀輪廓或者局灶性外凸輪廓被損壞，子宮的下邊比底部寬；③子宮肌層較清晰但肌壁的局部輪廓中斷，能夠觀察到肌層被胎盤組織侵入；④胎盤內(nèi)部信息不夠均勻，同時伴隨有增生血管。(2)三維超聲診斷胎盤植入要點：①膀胱壁與子宮漿膜層持續(xù)中斷；②胎盤后間隙變薄為2 mm以下或者部位消失；③胎盤內(nèi)部位腫塊突向膀胱；④胎盤顯示明顯血竇與豐富血流；⑤膀胱壁和子宮漿膜層間有豐富血管；⑥胎盤間隙內(nèi)高速脈沖靜脈血流圖像。符合上述指標(biāo)兩個及以上可診斷是胎盤植入。(3)“金標(biāo)準(zhǔn)”：①臨床診斷：包含癥狀、疾病史、輔助檢測、治療、實驗室檢測和術(shù)后隨訪等。如順產(chǎn)或者剖宮產(chǎn)胎盤不能自行剝離，手動剝離時部分或者全部胎盤和子宮壁粘連，胎盤不完整，剝離困難，出血多，剝離面比較粗糙；②病理診斷：部分或者全部子宮切除以后胎盤病理檢測底蛻膜缺失，子宮肌層被絨毛組織入侵，嚴(yán)重的入侵到漿膜層或者附近器官或者生產(chǎn)以后刮宮檢測是胎盤組織殘留。聯(lián)合檢測為結(jié)合三維超聲和MRI檢測。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；MRI、三維超聲和聯(lián)合檢測間差異性采用McNemar檢測，診斷結(jié)果一致性采用Kappa系數(shù)檢測，κ<0.4為吻合度弱，κ在0.4至0.7間為吻合度一般，κ≥0.7為吻合度強(qiáng)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、研究對象的一般情況

所有納入研究的患者年齡22～39歲，平均(39.48±10.41)歲；孕次2～6次，平均(3.49±1.07)次；產(chǎn)次0～3次，平均(1.83±0.49)次；其中79例為初產(chǎn)婦，146例為經(jīng)產(chǎn)婦，102例有流產(chǎn)史，83例有剖宮產(chǎn)史。

二、三維超聲對胎盤植入診斷價值

225例可疑患者中，依據(jù)“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷有101例確診是胎盤植入。三維超聲與“金標(biāo)準(zhǔn)”檢測經(jīng)McNemar檢驗，P=0.694，經(jīng)Kappa系數(shù)檢驗，κ=0.584，吻合度一般(表1)。

三、MRI檢測對胎盤植入診斷價值

MRI檢測和“金標(biāo)準(zhǔn)”檢測經(jīng)McNemar檢驗，P=0.163，經(jīng)Kappa系數(shù)檢驗，κ=0.286，吻合度弱(表2)。

四、聯(lián)合檢測對胎盤植入診斷價值

聯(lián)合診斷方法和“金標(biāo)準(zhǔn)”檢測經(jīng)McNemar檢驗，P=0.084，經(jīng)Kappa系數(shù)檢驗，κ=0.403，吻合度一般(表3)。

五、MRI、三維超聲和聯(lián)合檢測對胎盤植入診斷價值分析

聯(lián)合檢測方法對胎盤植入檢測的靈敏度顯著升高，特異度、假陽性率則顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表1 “金標(biāo)準(zhǔn)”與三維超聲檢測一致性狀況 [n(%)]

表2 “金標(biāo)準(zhǔn)”與MRI檢測一致性狀況 [n(%)]

表3 “金標(biāo)準(zhǔn)”與聯(lián)合檢測一致性狀況 [n(%)]

表4 MRI、三維超聲和聯(lián)合檢測對胎盤植入診斷價值狀況對比 (%)

注：與MRI檢測比較，aP<0.05；與三維超聲比較，bP<0.05

討 論

胎盤植入會導(dǎo)致孕產(chǎn)婦出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，比如膀胱受累、出血、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、失血性貧血、宮腔感染及失血性休克等，對母嬰危害較大。若能提高孕產(chǎn)婦產(chǎn)前的胎盤植入診斷率，準(zhǔn)確判別胎盤植入的深度和面積，對患者治療方式的選擇有重要意義[4-6]。本研究結(jié)果顯示三維超聲檢測漏診22例患者，主要是由于孕產(chǎn)婦較為肥胖、羊水過少、觀察區(qū)域內(nèi)腸道氣體多及超聲自身分辨率有限等因素對超聲成像質(zhì)量產(chǎn)生了一些影響，使診斷準(zhǔn)確性出現(xiàn)一些偏差。超聲檢測易受到胎盤植入位置、深度和懷孕周數(shù)影響。三維超聲診斷胎盤植入特異度為83.21%，靈敏度為84.04%，陰性預(yù)測值為87.90%，陽性預(yù)測值為78.22%，說明三維超聲在患者胎盤植入檢測中的臨床價值較好，其優(yōu)勢有以下幾個方面：(1)三維立體技術(shù)清晰顯示胎盤內(nèi)絨毛血管，分辨出絨毛血管數(shù)分支結(jié)構(gòu)[6-7]；(2)可對異常子宮胎盤血管進(jìn)行量化，并預(yù)測膀胱侵入程度，充分反映機(jī)體病變位置血流狀況，被稱為“無創(chuàng)血管造影”；(3)經(jīng)過三維超聲體積自動測量技術(shù)(VOCAL)能夠精準(zhǔn)評價異常新生血管[8-10]。

MRI檢測也是一種無創(chuàng)檢測，其臨床優(yōu)勢在于成像范圍大、軟組織分辨率較高、不同組織成分可使用不同序列顯示，同時孕婦胎盤部位、腹部脂肪、羊水三維量和腸道氣體等對其檢測影響較小，可清晰顯示胎盤陳舊或者新鮮出血，在臨床檢測時可作為三維超聲檢測的有力補(bǔ)充，清晰顯示孕婦盆腔臟器、胎兒及胎盤結(jié)構(gòu)。在超聲不能明確浸潤深度時可行MRI檢測，其增強(qiáng)造影劑、組織分辨率高和多層掃描特征能對浸潤宮旁組織的狀況清晰顯示。但MRI檢測也有一定局限性：(1)對患者行增強(qiáng)掃描(造影劑是釓噴酸葡胺)尚有一些爭議，有研究顯示胎盤是富血管臟器，增強(qiáng)掃描時采用釓噴酸葡胺可清晰顯示出胎盤的血管網(wǎng)，透過胎盤屏障對胎盤是否病變進(jìn)行診斷；但同時也有一些研究顯示造影劑經(jīng)過胎盤會引發(fā)孕婦出現(xiàn)過敏反應(yīng)，可能造成胎兒發(fā)育畸形[11-13]；(2)因孕前期胎兒對外界影響均比較敏感，妊娠3個月以內(nèi)的孕婦不建議進(jìn)行；(3)MRI檢測圖像改變多，成像參數(shù)較多，診斷規(guī)律較難掌握，對操作人員要求高[14-16]。本文使用Kappa系數(shù)法對MRI、三維超聲和聯(lián)合檢測一致性進(jìn)行分析顯示，其診斷結(jié)果和“金標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)果無明顯差異，說明這3種檢測方法對胎盤植入診斷價值均比較好；另外，聯(lián)合檢測對胎盤植入檢測的靈敏度、假陽性率顯著升高，特異度、假陽性率顯著降低，說明三維超聲聯(lián)合MRI互相補(bǔ)充，可以提升患者診斷的靈敏度，降低誤診人數(shù)。

綜上所述，三維超聲、MRI和聯(lián)合診斷對胎盤植入患者的臨床診斷價值都比較高，其中聯(lián)合診斷的靈敏度最高，可降低患者的誤診率。但聯(lián)合三維超聲和MRI檢測患者的診療費用會增加，且MRI可能會對胎兒產(chǎn)生影響，因此臨床上選擇檢測方法時還需考慮患者個人意愿及實際狀況來決定。另外，由于人力和時間等因素限制，本研究病例數(shù)較少，研究結(jié)果存在一定的局限性，后續(xù)需擴(kuò)大樣本量加以探討。