班粼涓 ，李朝輝 ，李瑞鋒 △

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029； 2.國家藥品監(jiān)督管理局執(zhí)業(yè)藥師資格認證中心，北京 100098）

《“十三五”國家藥品安全規(guī)劃》（以下簡稱《“十三五”規(guī)劃》）明確要求，到2020年我國每萬人口執(zhí)業(yè)藥師數(shù)必須超過4人。截至2018年9月底，全國執(zhí)業(yè)藥師注冊人數(shù)為454357人，平均每萬人口執(zhí)業(yè)藥師數(shù)為3.27人，注冊在零售藥店的執(zhí)業(yè)藥師占注冊總數(shù)的89.29%[1]。云南省地處西南邊陲，2017年末在當(dāng)年全國經(jīng)濟排名中較靠后[2]；2018年9月，云南省每萬人口執(zhí)業(yè)藥師數(shù)僅為2.09人，已配備執(zhí)業(yè)藥師藥店僅占37.90%，執(zhí)業(yè)藥師配備情況在全國排名靠后。為落實《“十三五”規(guī)劃》要求，加強執(zhí)業(yè)藥師配備使用，對云南省零售藥店執(zhí)業(yè)藥師配備情況進行了專題調(diào)研，從云南省零售藥店的實際情況出發(fā)，分析存在的問題，為解決云南省零售藥店執(zhí)業(yè)藥師不足的現(xiàn)狀并加強執(zhí)業(yè)藥師監(jiān)管提出意見。文中數(shù)據(jù)主要來源于兩方面，一是通過云南省執(zhí)業(yè)藥師差異化配備座談討論與實地調(diào)研獲得，二是原國家食品藥品監(jiān)督管理總局執(zhí)業(yè)藥師資格認證中心公布的數(shù)據(jù)。

1 現(xiàn)狀

1.1 零售藥店現(xiàn)狀

國際藥學(xué)聯(lián)合會2017年公布的全球每家藥店服務(wù)范圍為 2 000～8 000人，中位數(shù)為 4 182人[3]。截至2018年5月，云南省共有零售藥店18 825家，平均每家零售藥店服務(wù)2 534人，藥店數(shù)量已基本能滿足公眾藥品可及性的需求。其中連鎖藥店的城鄉(xiāng)數(shù)量比為3∶1，單體藥店為1∶1，鄉(xiāng)村單體藥店與連鎖藥店數(shù)量比為4∶1。可見，該省偏遠地區(qū)的藥品及藥學(xué)服務(wù)供應(yīng)以單體藥店為主。

1.2 每萬人口執(zhí)業(yè)藥師數(shù)

截至2018年9月，云南省執(zhí)業(yè)藥師注冊人數(shù)為21 489人，每萬人口執(zhí)業(yè)藥師數(shù)為2.09人。從不同地區(qū)來看，經(jīng)濟發(fā)展較好的昆明市每萬人口執(zhí)業(yè)藥師數(shù)為5.63人，注冊執(zhí)業(yè)藥師數(shù)占全省注冊總數(shù)的38.13%；經(jīng)濟發(fā)展較差的迪慶藏族自治州每萬人口執(zhí)業(yè)藥師數(shù)為1.37人，注冊執(zhí)業(yè)藥師僅占全省注冊總數(shù)的0.61%?？梢?，該省執(zhí)業(yè)藥師密集分布在經(jīng)濟較發(fā)達城市，而在經(jīng)濟發(fā)展較差的偏遠地區(qū)與少數(shù)民族地區(qū)分布較少。

1.3 已配備執(zhí)業(yè)藥師藥店數(shù)占比

目前，云南省已配備執(zhí)業(yè)藥師的藥店為7 134家，占總藥店數(shù)的37.90%。云南省某零售連鎖藥店2018年8月的數(shù)據(jù)顯示，在全國分布的已配備執(zhí)業(yè)藥師的該企業(yè)零售藥店數(shù)占該企業(yè)藥店總數(shù)的45.07%，其在天津、河南、上海、廣西開辦的藥店均配備執(zhí)業(yè)藥師，在重慶、山西已配備執(zhí)業(yè)藥師藥店數(shù)占比分別為81.25%和98.28%，在云南本地占比僅為47.81%，其中昆明市和曲靖市分別占57.56%和72.28%，而德宏傣族景頗族自治州僅占11.01%。

1.4 零售藥店執(zhí)業(yè)人員情況

云南省為緩解執(zhí)業(yè)藥師人數(shù)不足的問題，考核認定了一批藥師協(xié)理人員，并允許藥師協(xié)理人員與從業(yè)藥師報考藥士（中藥士）職稱[4]，故零售藥店的從業(yè)人員不僅有執(zhí)業(yè)藥師和從業(yè)藥師，還包含藥師協(xié)理人員、主管藥師（極少）、藥師和藥士。由圖1可見，云南省零售藥店的藥學(xué)服務(wù)人員中，執(zhí)業(yè)藥師占比不足60%。已注冊在零售藥店的執(zhí)業(yè)藥師數(shù)和藥師協(xié)理人員數(shù)之比為4.7∶1。

圖1 云南省已配備執(zhí)業(yè)藥師的零售藥店從業(yè)人員占比

2 存在問題及原因分析

2.1 每萬人口執(zhí)業(yè)藥師數(shù)地區(qū)分布不均衡

云南省各地市每萬人口執(zhí)業(yè)藥師數(shù)相差較大，經(jīng)濟發(fā)展較好的昆明市和玉溪市每萬人口執(zhí)業(yè)藥師數(shù)相對較高，而經(jīng)濟發(fā)展較差地市和部分少數(shù)民族自治州執(zhí)業(yè)藥師配備情況較弱。經(jīng)濟發(fā)展不均衡會對當(dāng)?shù)氐墓残l(wèi)生水平及投入產(chǎn)生影響，使得不同地市執(zhí)業(yè)藥師配備產(chǎn)生較大差距[5-6]。

2.2 已配備執(zhí)業(yè)藥師藥店數(shù)占比較低且分布不均

云南省仍有62.10%的零售藥店未配備執(zhí)業(yè)藥師。由于執(zhí)業(yè)藥師人工成本較高，如地方政策允許，零售藥店更傾向于使用藥師協(xié)理人員、藥士和藥師，而不是執(zhí)業(yè)藥師。在鄉(xiāng)村，云南省提供藥學(xué)服務(wù)的大多是單體藥店，由于規(guī)模有限，利潤較低，因此更加偏向雇傭藥師協(xié)理人員、藥士、藥師等提供藥學(xué)服務(wù)；城市零售藥店分布密集，競爭壓力過大，藥店可能為了降低經(jīng)營成本而不聘用執(zhí)業(yè)藥師。監(jiān)管方面，目前采用“新店新辦法，老店老辦法”的管理方式，對新版《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（GSP）》頒布之前已開辦的藥店，依據(jù)“允許零售藥店配備其他藥學(xué)從業(yè)人員來替代執(zhí)業(yè)藥師”的政策進行監(jiān)管，而在新版GSP頒布之后開辦的藥店則按照“至少配備1名執(zhí)業(yè)藥師”的要求進行監(jiān)管，由于執(zhí)業(yè)藥師的人工成本較高，新版GSP實行后藥店數(shù)量增長放緩，認證之前開辦零售藥店數(shù)遠遠大于認證后開辦的零售藥店數(shù)。兩方面因素導(dǎo)致大多數(shù)藥店仍未配備執(zhí)業(yè)藥師。

由于云南省零售藥店開辦審批無距離限制要求，為了占領(lǐng)市場份額，部分地區(qū)零售藥店過于密集。云南省已配備執(zhí)業(yè)藥師藥店整體密度為每平方公里0.01家，僅昆明市（0.08家）和玉溪市（0.03家）高于全省整體密度，迪慶藏族自治州的零售藥店數(shù)最少。從藥店總數(shù)來看，云南省零售藥店已能滿足公眾用藥的可及性需求，但從零售藥店分布密度來看，還是主要集中在昆明市和玉溪市。2018年8月，某零售連鎖藥店在昆明市五華區(qū)的藥店密度為每平方公里0.33家，已配備執(zhí)業(yè)藥師的藥店密度最高達每平方公里8家。因此，已配備執(zhí)業(yè)藥師零售藥店不僅在省會城市和經(jīng)濟發(fā)展較好城市分布過于密集，而且在主城區(qū)分布更加密集，存在“較多偏遠地區(qū)已配備執(zhí)業(yè)藥師的藥店數(shù)量不足，而城市地區(qū)過于密集分布”的問題。

2.3 零售藥店執(zhí)業(yè)人員資格與職稱產(chǎn)生交叉

執(zhí)業(yè)資格是國家對特殊行業(yè)規(guī)定資格的準入憑證，職稱則反映專業(yè)技術(shù)人員的技術(shù)水平和工作能力。國家規(guī)定零售藥店需配備執(zhí)業(yè)藥師，而云南省由于零售藥店執(zhí)業(yè)藥師缺口較大，允許藥師協(xié)理人員及藥士（中藥士）、藥師（中藥師）和主管藥師等藥學(xué)（非臨床醫(yī)療）專業(yè)技術(shù)初、中級職稱資格人員在藥店注冊執(zhí)業(yè)，零售藥店藥學(xué)服務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格和職稱產(chǎn)生交叉。導(dǎo)致除藥師協(xié)理人員和從業(yè)藥師外，零售藥店能選擇主管藥師、藥師、藥士等職稱來頂替執(zhí)業(yè)藥師資格，不僅使云南省零售藥店執(zhí)業(yè)藥師配備更加弱化，很大程度上影響執(zhí)業(yè)藥師發(fā)展，而且產(chǎn)生“一人多證”執(zhí)業(yè)現(xiàn)象，加大了監(jiān)管部門對零售藥店執(zhí)業(yè)人員的監(jiān)管難度。

2.4 零售藥店從業(yè)人員水平較低

藥品關(guān)系人民生命及健康，保證公眾安全用藥極其重要。然而某些經(jīng)營單位僅僅為了提升自己的經(jīng)濟效益，或是幾家連鎖藥店為了銷售業(yè)績相互比拼，而不重視藥學(xué)服務(wù)[7]，雇傭成本較低的藥學(xué)服務(wù)人員。鄉(xiāng)鎮(zhèn)門店專業(yè)人才稀缺，大部分注冊的執(zhí)業(yè)藥師報考學(xué)歷為中專，多數(shù)從業(yè)人員無藥學(xué)相關(guān)學(xué)習(xí)經(jīng)歷，零售藥店藥學(xué)服務(wù)人員素質(zhì)參差不齊，從業(yè)人員水平較低[8-9]。

2.5 零售藥店執(zhí)業(yè)藥師發(fā)揮作用不足

《執(zhí)業(yè)藥師資格制度暫行規(guī)定》中明確規(guī)定，執(zhí)業(yè)藥師不僅負責(zé)處方藥審核和指導(dǎo)公眾合理用藥，同時負責(zé)對藥品質(zhì)量的監(jiān)督和管理，參與制訂、實施藥品全面質(zhì)量管理及對本單位違反規(guī)定的處理。近年來，由于醫(yī)療系統(tǒng)信息化發(fā)展較迅速，部分醫(yī)院使用的電子處方，絕大多數(shù)在醫(yī)院藥房內(nèi)部消化，極少流出醫(yī)院。如某零售連鎖藥店每家門店平均每日收到處方單不足10張，少部分患者能憑借病歷購買處方藥，大多數(shù)零售藥店執(zhí)業(yè)藥師無方可審，導(dǎo)致零售連鎖企業(yè)門店的執(zhí)業(yè)藥師的職責(zé)與普通營業(yè)員大同小異。同時，大眾媒體對執(zhí)業(yè)藥師作用的宣傳力度也較欠缺，公眾不知曉執(zhí)業(yè)藥師在指導(dǎo)合理用藥方面的作用[10]，到藥店購藥時很少會主動尋求執(zhí)業(yè)藥師的用藥指導(dǎo)和幫助。目前，零售藥店執(zhí)業(yè)藥師還未能充分發(fā)揮指導(dǎo)公眾合理用藥的作用，較難體現(xiàn)專業(yè)價值。

3 對策及建議

3.1 增加執(zhí)業(yè)藥師總量

零售藥店應(yīng)注重本企業(yè)藥學(xué)服務(wù)人員的培養(yǎng)，促進零售藥店從業(yè)人員學(xué)歷的提升[11]，鼓勵企業(yè)員工報考執(zhí)業(yè)藥師；同時出臺政策加強考前培訓(xùn)，增加考試通過率；充分利用現(xiàn)有存量彌補本省執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量不足的現(xiàn)狀。

3.2 嚴格執(zhí)行新版GSP要求，合理布局零售藥店

《“十三五”規(guī)劃》明確要求，所有零售藥店主要管理者應(yīng)具備執(zhí)業(yè)藥師資格，營業(yè)時有執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥。在城市可以嚴格執(zhí)行新版GSP執(zhí)業(yè)藥師配備要求，新版GSP出臺之前開辦的零售藥店在重新辦理營業(yè)執(zhí)照時，應(yīng)按照新版GSP要求進行認證審核，按要求配備執(zhí)業(yè)藥師[12]，不能采用“新店新辦法，老店老辦法”的管理方式，要引導(dǎo)藥店不斷提升專業(yè)化水平，促進專業(yè)化強、服務(wù)好的零售藥店的發(fā)展。在偏遠地區(qū)及鄉(xiāng)村，應(yīng)通過適當(dāng)傾斜政策鼓勵零售連鎖藥店開辦門店，如適當(dāng)降低當(dāng)?shù)亓闶鬯幍甓愂?，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及村衛(wèi)生室和零售藥店的聯(lián)系，適當(dāng)增加零售藥店的業(yè)務(wù)量等，而對于藥師協(xié)理等藥學(xué)服務(wù)人員，可通過加強管理等方式引導(dǎo)其在偏遠地區(qū)及鄉(xiāng)村提供藥學(xué)服務(wù)，限制從業(yè)范圍，既能保證偏遠地區(qū)及鄉(xiāng)村群眾用藥的可及性，也能指導(dǎo)其安全、合理用藥[13]。

3.3 充分發(fā)揮零售藥店執(zhí)業(yè)藥師作用

應(yīng)當(dāng)加快醫(yī)藥分開改革步伐，建立患者電子病歷及電子處方單共享等系統(tǒng)，引導(dǎo)患者前往零售藥店購買藥品，充分發(fā)揮零售藥店執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥的作用，減輕醫(yī)療機構(gòu)就診壓力[14]。如云南省玉溪市通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局提供的系統(tǒng)，建立醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店聯(lián)系，開辦慢性病醫(yī)保定點示范藥店，患者在藥店首次購藥時需要提供處方箋，后續(xù)購買相同藥品僅需使用醫(yī)?？纯?。同時可加強網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院與零售藥店合作，開發(fā)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院應(yīng)用軟件，使患者能在零售藥店就診的同時即時獲得電子處方單，藥店執(zhí)業(yè)藥師進行審核后即可購買處方藥[15]。不僅簡化了公眾常見病、慢性病的就診流程，用藥安全也得到了相應(yīng)保障。

3.4 利用現(xiàn)有存量壯大執(zhí)業(yè)藥師隊伍

目前，執(zhí)業(yè)藥師考試人數(shù)不斷增加，注冊人數(shù)持續(xù)增長，人才隊伍不斷壯大。從全國考試數(shù)據(jù)來看，執(zhí)業(yè)藥師人數(shù)基本滿足目前每萬人口執(zhí)業(yè)藥師4人的需求。2013版GSP認證發(fā)布前期，部分省份出臺零售藥店從業(yè)人員配備政策，短期內(nèi)緩解了零售藥店藥學(xué)服務(wù)的可及性，但在一定程度上影響了執(zhí)業(yè)藥師的發(fā)展。因此，執(zhí)業(yè)藥師發(fā)展的首要任務(wù)就是鼓勵考試通過人員在零售藥店注冊，同時利用現(xiàn)有存量發(fā)展、壯大零售藥店執(zhí)業(yè)藥師隊伍。