楊琴

摘 要：華法林顯著的抗凝作 用 ，但是有導(dǎo)致出血等副作用，受遺傳 、疾病、藥物、食物等的影響。接受華法林抗凝治療時(shí)通常需要密切監(jiān)測藥量和凝血水平 。本文就華法林的使用現(xiàn)狀給出思考和提出一些問題。

關(guān)鍵詞：華法林；抗凝；INR；維生素K；劑量控制

華法林是一種被廣泛使用的香豆素類抗凝血藥物，被稱為是維生素K拮抗劑。華法林相比較于其他同類抗凝血藥物半衰期更長，因而效果持久，是抗凝治療的首選藥。盡管如此，華法林的藥效會受到諸多因素的影響，包括遺傳，種族，疾病，飲食等。

1 華法林的簡要概念

華法林屬于香豆素類藥物，化學(xué)命名為3一（芐基丙酮）4一羥基香豆素。

2 華法林的抗凝作用機(jī)理

2.1華法林作用機(jī)制

華法林是一種維生素K拮抗劑，通過在體內(nèi)抑制維生素K一環(huán)氧化物還原酶而起到抗凝'效果。這種酶回收在參加過凝血因子羧化作用之后被氧化的維生素K1，并將其還原。華法林能夠抑制這種酶，使得維生素K1在參加完羧化作用后不能回收，而該羧化作用會使凝血因子II，VII，IX，x活化，并具有凝血功能。華法林通過抑制維生素KI在人體內(nèi)的回收，從而使得還原態(tài)的維生素K不斷地被消耗殆盡。這樣，凝血因子的結(jié)構(gòu)就會停留在沒有凝血功能的未羧化的前體。盡管華法林被稱為是維生素K拮抗劑，它并不具有直接對抗維生素K1的作用，而是通過抑制維生素K1在人體內(nèi)的回收，使活性凝血因子被耗盡而發(fā)揮抗凝功能。

2.2華法林作用機(jī)制特點(diǎn)

在給藥治療的前幾天，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)反而可能增加。使用華法林治療的病人往往需要在給藥的前幾天接受肝素對抗治療，以消除這種不利的影響。當(dāng)被使用到體內(nèi)時(shí)，這些藥并不總是直接發(fā)揮抗凝作用，而是要在給藥2～3天后待到殘余活性凝血因子被自然耗盡后才有作用。由于華法林的半衰期很長，單次給藥效果持續(xù)時(shí)間可達(dá)2～5天。由于華法林與維生素K1呈現(xiàn)出拮抗關(guān)系，故若病人INR值比目標(biāo)值偏高，可以通過注射維生素K1來快速抵消華法林的作用。

3 華法林的不良反應(yīng)

華法林在臨床使用上最常見的是出血與血栓復(fù)發(fā)。其他的副作用如華法林壞死等雖不常見，但是一旦出現(xiàn)就會非常危險(xiǎn)。高INR值或出血時(shí)采取的措施。

當(dāng)出現(xiàn)INR值高于目標(biāo)區(qū)間上限時(shí)，應(yīng)停藥并檢測。當(dāng)INR值較高并合并有輕度及以上出血癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停藥并給予對抗治療。通常治療方式是給予維生索K和（或）FFP（新鮮冷凍血漿），并在24h內(nèi)復(fù)查INR，必要時(shí)重復(fù)維生素K和（或）FFP。如顱內(nèi)或腸道出血等應(yīng)當(dāng)先給予維生素K和（或）FFP后再至相應(yīng)科室進(jìn)一步治療。等到InR值恢復(fù)至目標(biāo)范圍后可能需要對華法林劑量重新調(diào)整。其他少見不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)就會比較嚴(yán)重甚至危及生命。因此需給予一定重視。

3.1華法林壞死

這是一種罕見但嚴(yán)重的病癥，經(jīng)常出現(xiàn)在患者接受抗凝治療后不久出現(xiàn)的C蛋白缺乏時(shí)。在給藥治療的前幾天，華法林會導(dǎo)致體內(nèi)c蛋白水平下降。嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致大面積的皮膚壞死以及大量的血栓形成，即華法林壞死。

3.2骨質(zhì)疏松和骨折

維生素K參與造骨過程。由于華法林與維生素K有拮抗關(guān)系，服用華法林可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和骨折。

4 華法林抗凝作用的影響因素

華法林藥用效果主要的影響因素有種族，遺傳，飲食，藥物，疾病，生活習(xí)慣等。

4.1藥物

華法林會與許多常用的藥物產(chǎn)生相互作用，藥物包括：氮雜內(nèi)酯抗生素、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類，非甾體類抗炎藥物，奧美拉唑、降脂劑、胺碘酮和氟尿嘧啶。這些藥物應(yīng)盡量避免與華法林共同服用或加以密切監(jiān)測。

4.2 食物

含有大量維生素K1的食品，包括菠菜、花莖甘藍(lán)、芽甘藍(lán)、動物肝臟、酸奶酪、蛋黃、大豆油、萵苣、魚肝油、胡蘿、海藻類、芫荽葉、豆奶、綠茶、蔓越莓汁等。

4.3其他

甲狀腺功能減退的患者對華法林更加不敏感，而甲狀腺功能亢進(jìn)則能夠增加華法林的藥效。過度飲用酒精也會改變?nèi)A法林的藥效并且增～I(xiàn)INRLE率。

5 華法林的抗凝劑量控制和安全應(yīng)用

華法林的藥用劑量控制是很復(fù)雜的，因?yàn)樗c許多常用的藥物以及食物相互影響。這些相互作用可提高或者降低華法林的藥效?；颊呤褂闷趩栃枰O(jiān)測血藥濃度及監(jiān)測INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率）。在治療的初期，患者需要每天檢測INR。隨著治療時(shí)間的延長，患者體內(nèi)華法林的濃度逐漸趨于穩(wěn)定，測量INR的間隔時(shí)間就可以適當(dāng)延長。對于不同的人群，目標(biāo)INR比值會有所區(qū)別。不同國家的人，不同年齡的人群有不同的INR目標(biāo)值。

6 思 考

目前國內(nèi)抗凝治療出現(xiàn)的副作用以出血為多數(shù)，而血栓復(fù)發(fā)的情況較少。華法林的治療方案因人而異。對于一些有“三高”，肝功能障礙等基礎(chǔ)疾病的人群來說，應(yīng)當(dāng)控制華法林的劑量。對于不同區(qū)域、不同年齡的人群，詳細(xì)的有關(guān)華法林的用量和具體注意事項(xiàng)需要更詳細(xì)資料。在抗凝治療藥物中，降低抗凝藥物的成本，中醫(yī)抗凝治療還有很多值得思考。

參考文獻(xiàn)：

[1] 楊培，吳慶華，羅小云，等.華法林在我國治療靜脈血栓栓塞性疾病的最優(yōu)抗凝區(qū)間[J].中國醫(yī)學(xué)雜志，2009，89（25）。

[2] 黃智勇，金輝.華法林抗凝作用的影響因素研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（3）。