劉 靜，羅碧華*

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院代謝內(nèi)分泌科；國家代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心； 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院臨床護理教研室，湖南 長沙 410011）

對于危重患者而言，其護理工作繁重，護士所承擔(dān)的責(zé)任與風(fēng)險均較大，稍有不慎便可能出現(xiàn)護理差錯，繼而誘發(fā)醫(yī)療糾紛[1]。尤其是在交接班過程中，若護士之間出現(xiàn)溝通不良、信息傳達缺漏或錯誤等情況，則極易導(dǎo)致護理差錯，進一步影響患者的治療甚至是生命安全[2]。因此，探討一種有效的護理交接班模式尤為重要SBAR模式是一種溝通模式，主要分為情景、背景、評估、建議4個框架，將其應(yīng)用于臨床護理工作中，能夠保證醫(yī)護間的有效溝通，同時也是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及護理安全的重要保障[3]。皮偉珍等[4]在品管圈活動中運用SBAR溝通模式進行護士床旁交接班管理，獲得了顯著效果，床旁交接班缺陷率從改善前的58.13%下降至25.16%。由此表明，將SBAR模式運用于品管圈中，可進一步提高護理管理效果，減少護理缺陷。

每個病區(qū)會有?？谱o理工作的特點和難點，某三甲醫(yī)院某病區(qū)收治病人以4種亞?？萍膊橹鳎喊ㄌ悄虿?、骨質(zhì)疏松癥、下丘腦垂體疾病以及性腺生長發(fā)育疾病等，涉及較多疑難危重的內(nèi)分泌疾病病人；目前，隨著分級診療制度的推行與落實，從近2年病人收治情況來看，危重病人的收治較前大幅度地增加，這也將是三甲醫(yī)院收治病人的趨勢。而專科護理交接班工作模式仍停留在以往的工作模式中，以往交接班更多的流于形式；既往一些不良事件的發(fā)生與交接班息息相關(guān)。因此，探討一種有效的護理交接班模式尤為重要。

本研究為了進一步評價研究SBAR模式在危重患者護理交接班中的運用及其效果，就某醫(yī)院某科室2018年5月至9月397人次危重患者床旁護理交接班情況進行對比分析，匯報如下：

1 資料及方法

1.1 基本資料

收集2018年5月至9月某醫(yī)院某科室危重患者床旁護理交接班情況，統(tǒng)計共查檢397人次；其中品管圈活動開展前共查檢219人次，品管圈活動開展后共查檢178人次。

1.2 方法

通過開展品管活動，運用SBAR模式對危重患者進行護理交接班，主要內(nèi)容如下：

1.2.1 成立品管圈小組

以自愿報名的方式組建品管圈小組，組員11名，設(shè)有圈長1名，輔導(dǎo)員1名，副圈長1名，圈員8名。以投票方式選定“同心圈”為本圈名，圈名的意義為同心協(xié)力，攜手并進；設(shè)計品管圈圈徽：雙手托起四葉草代表以患者的健康為中心，醫(yī)護同心予以雙手呵護。

1.2.2 選定主題

圈員們以“頭腦風(fēng)暴”方式列出護理工作中存在的主要問題，按照“上級政策”、“可行性”、“迫切性”、“圈能力”4個項目，以評價法進行主題評價，共10人參與選題過程，票選分數(shù)第一順位為本次活動主題。排除“降低功能試驗醫(yī)囑執(zhí)行缺陷率”、“降低患者外出檢查失敗率”、“提高手衛(wèi)生依從性”、“降低病房紅燈使用次數(shù)”等主題，確定以運用SBAR模式降低危重患者護理交接班中的漏項率為本期品管圈主題，活動時間共5個月。

1.2.3 制定活動計劃書

活動計劃內(nèi)容包括主題選定、計劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對策擬定、實施與檢討、效果確認、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進、成果發(fā)表。預(yù)算各流程所需的時間，并繪制成甘特圖。各流程安排負責(zé)人1～2名，確保所有組員都參與到品管圈活動中，并充分調(diào)動圈員的積極性，培養(yǎng)其團隊合作意識。

1.2.4 現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定

了解科室專科護理工作的特點和難點，分析既往交接班工作的不足，把握現(xiàn)況，收集病區(qū)危重患者床旁護理交接班情況，統(tǒng)計交接班漏項率：經(jīng)過圈小組成員的討論，以“頭腦風(fēng)暴”方式與評價法選定了本主題，并構(gòu)建了SBAR模式危重患者交接班查檢表，在5月8日-6月28日期間，收集病區(qū)危重患者床旁護理交接班情況，收集查檢表數(shù)據(jù)，統(tǒng)計共查檢219人次，應(yīng)交接項目總數(shù)為6789 次，漏交接項目總數(shù)為611次，漏項率為8.9%。根據(jù)危重患者交接班漏項情況，繪制各條目漏項柏拉圖，依柏拉圖的二八定律，將病情評估、跌倒/墜床風(fēng)險、下一班需觀察和宣教事項、留置針、皮膚風(fēng)險列為本次品管圈的改善重點。評價圈能力，并根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果設(shè)定目標(biāo)，即目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）≈1.9%。

1.2.5 要因分析

根據(jù)上述的改善重點，通過“頭腦風(fēng)暴法”繪制原因分析魚骨圖（見圖1），并由圈員投票選出真因。圈員按照1分不重要，3分一般重要，5分非常重要進行評分，一共10名圈員參與打分，最高分為50分，依照八二法則，得分40分以上的為要因，包括人員、環(huán)境、方法、機制等。經(jīng)過真因驗證，明確本次品管圈活動的真因為：護士安全意識較薄弱、交接班流程不完善、交接內(nèi)容多且條理不清。

1.2.6 對策實施

針對原因分析，制定相應(yīng)的對策，并運用PDCA循環(huán)來執(zhí)行對策，主要內(nèi)容包括（1）通過教育與管理加強風(fēng)險意識：利用晨會以“護理不良事件”為例，進行分析，找出相應(yīng)的因素，對護士進行護理風(fēng)險教育；加強護士管理，強化護士責(zé)任心。人手一本防漏補錯小手冊，隨時記錄患者需求及患者特殊情況等；制訂獎懲制度：護士長監(jiān)查，責(zé)任組長檢查，隨機抽查和定期考核，考核結(jié)果績效分配掛鉤。（2）制定SBAR模式交接核查表及規(guī)范流程圖：根據(jù)本科特色，制定?？频腟BAR模式交接核查表，規(guī)范交接班流程；使用SBAR模式核查表進行床旁交接，形成一個臨床思維模式，并由護士長和責(zé)任組長進行督查，現(xiàn)場進行指導(dǎo)以及每周總結(jié)；制定?？埔?guī)范SBAR模式交接流程圖、導(dǎo)管及皮膚交接流程圖，以及交接時進病房的順序圖，組織學(xué)習(xí)并打印置于護士站。（3）開展培訓(xùn)、編排口訣、制定新版護理交班志：開展SBAR模式相關(guān)知識培訓(xùn)，學(xué)習(xí)SBAR模式的相關(guān)知識及適應(yīng)要點以及SBAR模式交接班表格的使用，強化模式的重要性；進行交接班演練，以具有代表性的病種為例，由操作規(guī)范的兩名圈員進行模擬演示，并拍攝床邊規(guī)范SBAR模式交接班視頻，對護士進行培訓(xùn)并考核；編排順口溜及交接口訣，以便于記憶，如管道按“人體方位法”，皮膚按“22-122-122”口訣法交接；修訂已有的護理交班志表，把口頭交接與書面交接相結(jié)合。

圖1 魚骨圖：危重患者護理交接班存在漏項的原因

1.3 觀察指標(biāo)

對比品管圈活動開展前后患者護理交接班中的漏項率，采用相關(guān)內(nèi)容交接的漏項率進行評估，計算公式為：交接班漏項率=交接班遺漏總項目數(shù)/（交接總?cè)舜螖?shù)×項目數(shù)），其中交接遺漏總項目數(shù)=每天交接各項遺漏數(shù)的總和，交接總?cè)舜螖?shù)=每天交接的危重患者數(shù)目的總和，交接各項漏項率=各項漏項次數(shù)/各項應(yīng)交接總次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

選用SPSS 21.0軟件，計數(shù)資料用%表示，行x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

品管圈活動開展前護理交接班中的漏項率為8.9%，品管圈活動開展后為0.09%，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。病情評估、跌倒/墜床、下班需觀察和宣教的事項、留置針、皮膚風(fēng)險、吸氧管、相關(guān)病史、主要治療與用藥情況以及其他項目的漏項率對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表2。目標(biāo)達成率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%=（0.09%-8.9%）÷（1.9%-8.9%）×100%=125%。

表1 品管圈活動開展前后護理交接班中的漏項率對比

表2 品管圈活動開展前后護理交接班中各項目的漏項率對比

3 討 論

品管圈活動是指為了能夠有效地解決問題而自發(fā)地組成小團體，團體成員分工合作，采用品管圈工具分析并解決在工作場所中出現(xiàn)的問題[5]。將品管圈活動運用于臨床護理工作中，能夠顯著提高醫(yī)護人員的專科技能，激發(fā)其自發(fā)解決問題的意識，結(jié)合質(zhì)量管理工具，可有效地解決臨床護理中潛在著的各種問題。與常規(guī)護理管理模式相比，其優(yōu)勢顯著，可大大提高護理管理質(zhì)量。

SBAR模式是世界衛(wèi)生組織提出的一種標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的溝通模式，其中S表示目前發(fā)生了什么；B，什么情況導(dǎo)致的；A，我認為問題是什么；R，我們應(yīng)該如何去解決這個問題；它是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化的溝通方式[6]。將SBAR模式運用于危重患者護理交接班中，便于理順交接班思路，避免條理不清，使患者信息得到有效、準(zhǔn)確的傳遞，減少交接后不必要的漏洞或混亂，從而提高團隊工作效率，保證患者安全[7]。

基于SBAR模式，依據(jù)病區(qū)危重患者疾病特點與相關(guān)處置特點，評估危重患者床旁護理交接班的質(zhì)量，內(nèi)容如下：S是患者目前的情況描述，包括：姓名、年齡、診斷等一般資料，以及目前的主訴和癥狀；B是患者目前狀況的主要背景因素，包括相關(guān)病史、主要治療和用藥或處置情況；A是對當(dāng)前狀況的判斷與評估，包括：病情、管道（專科常見管道）、治療依從性、對患者去向的知曉、安全風(fēng)險因素的評估；R是下一班需要觀察的要點和處理意見，主要包括三個方面：已采取的措施、待進一步采取的措施、下一班需要觀察和宣教的事項。

劉廣芬[8]的研究發(fā)現(xiàn)，在ICU患者床旁病情交接中應(yīng)用SBAR模式可將床旁病情交接漏項率從33.36%降低為2.58%。丁亞楠等[9]報道顯示，品管圈的應(yīng)用可將ICU護理床旁交班漏交率由24.54%降至13.66%。由此認為，SBAR模式與品管圈對降低護理交接班漏項率均有顯著作用。本研究開展品管圈活動運用SBAR模式對危重患者進行護理交接班，結(jié)果顯示，品管圈活動開展后危重患者交接班漏項率，由改善前的8.9%降低為改善后的0.09%，尤其在交接班中病情評估、跌倒/墜床風(fēng)險、皮膚風(fēng)險、管道評估、下班需觀察和宣教這幾項的漏項率較前顯著降低，經(jīng)統(tǒng)計分析，兩組差異比較，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明SBAR模式對降低危重患者護理交接班中的漏項率具有顯著效果，與徐溧婕等[10]報道結(jié)果基本一致。本研究的目標(biāo)達成率為125%，說明已達成目標(biāo)，危重患者床旁護理交接班漏項率明顯改善。

在本次品管圈中，我們引入SBAR溝通理念來規(guī)范交接班，構(gòu)建了SBAR模式交接班查檢表，收集某病區(qū)正常工作日危重患者交接班漏項的數(shù)據(jù)，對其進行總結(jié)分析，隨之采取針對性的舉措進行改善，取得了不錯的成效；質(zhì)量改進后，交接班不再僅僅關(guān)注患者的基本生命體征，更注重交接患者針對性的專科病情、患者的主觀感受、下一步需要關(guān)注的事項，提高了風(fēng)險管理意識，提升了臨床護理工作思維。

綜上所述，SBAR模式在危重患者護理交接班中的運用效果顯著，可明顯降低護理交接班中的漏項率，值得推廣。