梁新晨 尹海斌 黃 鳴 王立江 朱 磊

南方醫(yī)科大學南海醫(yī)院神經外科，廣東佛山 528244

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血主要因患者的腦血管長時間處于增高狀態(tài)，使得動脈硬化或者腦血管有淀粉樣病變出現(xiàn)，其為自發(fā)性腦血管疾病的一種，有高血壓的特性。在自發(fā)性腦出血性疾病當中，高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的發(fā)病占比為80%左右，發(fā)病率高、致死率高以及致殘率高等均為該疾病的主要特征，在各種卒中性疾病中占據(jù)首位，是對人類身體健康、生活質量及生命安全存在嚴重威脅的一種疾病。近年來，該疾病的臨床發(fā)病率伴隨著生活水平的提升逐漸提高[1]。目前臨床治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的一線方法即為微創(chuàng)手術，但是如何將微創(chuàng)手術治療對患者機體產生的損傷減小，同時絕大程度上提升疾病的臨床療效為神經科醫(yī)務人員亟待解決的問題[2]。近幾年來，伴隨著醫(yī)療水平的提升，神經內鏡技術在臨床中獲得廣泛的應用且逐漸普及，該術式可以保證手術于直視的狀態(tài)下進行，且可以將血腫快速清除[3]，其可減小手術對患者機體產生的損傷，縮短手術耗時及患者術后康復的時間。本文主要比較為高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者開展神經內鏡與顯微手術治療的臨床療效，旨在為今后臨床疾病治療方案的選擇提供參考，特選取在本院接受治療的患者進行比較研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本院接受治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者中選取70例作為本研究中的觀察對象，上述患者均為本院2015年8月～2017年8月期間，以單雙號分組的方式將上述患者分為兩組，對照組和觀察組患者例數(shù)均為35例。對照組男18例，女17例；年齡35～75歲，平均（61.2±4.6）歲；GCS評分最低為8分，最高為12分，GCS評分平均值為（8.41±1.54）分。觀察組男20例，女15例；年齡36～77歲，平均（61.2±4.7）歲；GCS評分最低為8分，最高為13分，GCS評分平均值為（8.54±1.55）分。納入標準：腦出血以基底節(jié)區(qū)為主要血腫部位；與全國腦血管疾病診斷標準相符且存在高血壓病史的患者；出血量在30mL以上或者已經有一側瞳孔散大表現(xiàn)的患者；無腦出血手術史或者后遺癥存在的患者；術前GCS評分在8分以上的患者；發(fā)病至手術時間低于24h的患者；病歷資料完整的患者。剔除標準：由于腦動脈瘤、腦外傷、腦腫瘤、腦血管畸形引發(fā)的出血或腦干出血的患者；有重要臟器嚴重疾病或者有嚴重糖尿病存在的患者；有重要器官功能不全的患者；術前有呼吸衰竭癥狀出現(xiàn)的患者。對上述兩組高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

所有對照組患者均給予顯微手術治療，結合患者的出血量選擇手術入路，可選用擴大翼點入路或者改良翼點入路為患者開展手術治療，借助顯微鏡，在血腫最淺位置開展腦皮層造瘺或者實施經外側裂直至血腫腔操作，將血腫位置暴露并且展開徹底的清除，將雙極電凝止血操作應用于存在動脈型出血的患者中，使用止血材料或者明膠海綿應用于滲血的患者中。在顯微鏡下對是否有活動性出血存在進行觀察，并且叮囑麻醉醫(yī)生適當將患者的血壓提升，對止血的效果進行觀察，擴大硬膜并且開展嚴密修補操作，根據(jù)手術過程中的具體情況開展骨瓣復位治療，將引流管留置于硬膜下，并且完成頭皮縫合操作。

觀察組給予患者神經內鏡手術治療，利用神經內鏡系統(tǒng)為患者開展治療，將工作鏡視角調整為0°，其觀察鏡調整為30°。給予患者常規(guī)靜脈聯(lián)合局部麻醉并且取平臥位接受手術治療，將患者的頭部偏向健側并呈45°，結合CT檢查的結果，將顱骨鉆孔位置取于血腫量最多的CT層面以及血腫中心與顱骨內板距離最近的位置，取直切口開展手術治療。隨后用骨孔鉆鉆一小骨孔，借銑刀銑下直徑為3.5cm左右的小骨瓣，將硬膜切開，對局部皮層腦組織開展雙極電凝操作。手術穿刺操作以組合式神經內鏡外鞘開展，將手術的操作通道建立，手術醫(yī)生在內鏡的輔助之下，于直視的狀態(tài)下將腦內血清除，依據(jù)由深至淺的順序對血腫進行清除，隨后逐漸向外撤出工作通道，周圍殘存血腫受腦組織搏動的影響逐漸被擠壓至操作通道遠端位置，借助內鏡對其進行觀察，并且使用吸引器對殘存的血腫逐步清除，并且實施徹底止血操作，針對有動脈性出血情況存在的患者，可為其開展雙極電凝止血操作，若患者的滲血量較少，則使用明膠海綿對出血位置開展壓迫止血，同時可使用止血材料開展填塞止血治療。手術結束后將血腫腔外引流管留置好并且將神經內鏡外鞘退出，復位固定好骨瓣并且將患者的頭皮縫合好。

1.3 觀察指標

（1）觀察并統(tǒng)計上述兩組高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的昏迷情況與手術指標（手術耗時、出血量、切口長度、骨窗直徑）?；杳郧闆r采用格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）進行評估，分值為3～15分，得分越低則患者的昏迷程度越嚴重[4]。（2）記錄并分析兩組患者的血腫清除率、術后再出血率以及死亡率。（3）分析兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者的昏迷情況和手術指標比較

觀察組和對照組患者的GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者的手術耗時和出血量均明顯較對照組少，其切口長度和骨窗直徑均明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的昏迷情況與手術指標比較（±s）

表1 兩組患者高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的昏迷情況與手術指標比較（±s）

組別 n GCS評分（分） 手術耗時（h） 出血量（mL） 切口長度（cm） 骨窗直徑（cm）觀察組 35 10.45±0.96 1.06±0.37 44.93±10.36 2.64±0.69 1.17±0.25對照組 35 9.98±1.03 3.69±1.46 400.39±101.47 5.98±0.87 2.93±0.46 t 1.97 10.33 20.62 17.80 19.89 P 0.05 0.01 0.01 0.01 0.01

2.2 兩組患者的血腫清除率、術后再出血及死亡情況比較

發(fā)現(xiàn)兩組患者的血腫清除率以及術后再出血率、死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的血腫清除情況和術后再出血、死亡情況比較

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血為臨床中較為常見的一種腦血管疾病，該疾病的致殘率、致死率以及發(fā)病率均較高。因出血位置的腦組織受損，血腫占位效應使得顱內壓提升，且血腫分解將毒性物質大量釋放，進而誘發(fā)腦細胞損傷。為此，臨床針對存在手術指征的患者，通常為其開展積極有效的血腫清除治療，將腦血腫占位效應減除，促進腦組織缺血狀態(tài)的改善，進而將腦組織受血腫毒性物質的影響減小，對患者預后的改善有利[5-7]。

目前臨床中應用較為廣泛的手術治療措施即為神經內鏡手術和顯微手術[8-10]，本次研究中，觀察組患者的手術各項指標數(shù)據(jù)均顯著較對照組優(yōu)異，說明神經內鏡手術對患者機體所產生的損傷較小。

主要由于神經內鏡的手術野較大，無需通過放大的方式獲得視野，手術醫(yī)生在該術式之下可以對患者的顱內深部結構以及血腫的位置等進行清楚的觀察，有利于血腫快速、有效的清除，且該術式可以發(fā)現(xiàn)出血點并且有利于迅速止血[11-13]。本次研究中，觀察組和對照組患者的GCS評分與血腫清除率比對，無明顯差距。神經內鏡治療與顯微手術治療的血腫清除率相當，且患者經治療以后意識狀態(tài)均獲得有效的糾正，但是神經內鏡手術治療對患者機體產生的損傷更小[14-16]，手術過程中的出血量更少，手術時間更短，可以將手術治療的安全性提升，且有利于患者術后機體恢復[17-18]。經研究發(fā)現(xiàn)，神經內鏡治療的切口小，雖然其操作通道較為狹窄，但是具有寬大的手術視野，有利于手術醫(yī)生對患者顱內深部的結構體積血腫的位置等進行清楚的觀察，對血腫進行快速、徹底的清除，且可以發(fā)現(xiàn)出血點并迅速止血。獲得即刻徹底清除血腫的目的，將繼發(fā)性病理生理損害進行有效阻斷。研究結果中，觀察組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，說明神經內鏡手術相對而言安全性較高，術后預后較好[19]。主要由于神經內鏡手術的直徑小，其可以減小手術對組織與細胞產生的擠壓，且術中可以對穿刺道的出血情況進行觀察，進而將硬膜外滲血反流至血腫腔當中的發(fā)生率降低。

綜上所述，神經內鏡治療具備手術耗時短、定位精準、侵襲性小、出血量少等優(yōu)勢，且臨床療效可觀，有較好的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術治療應用前景。