傅華軍 陳燕娜 邵 韋

1.廣東省東莞常安醫(yī)院普外科，廣東東莞 523560；2.廣東省東莞常安醫(yī)院超聲科，廣東東莞 523560

隨著我國居民生活質(zhì)量的不斷提高，糖尿病發(fā)病率也隨之提升。糖尿病足潰瘍是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)治療主要包括抗感染與清創(chuàng)治療，雖具有一定的治療效果，但仍難以控制患者疾病，具有較高復(fù)發(fā)率[2]；一旦患者出現(xiàn)壞疽則需進(jìn)行截肢治療，嚴(yán)重者甚至死亡[3]。而創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引聯(lián)合植皮術(shù)治療可加快患者創(chuàng)面愈合速度，且臨床療效更為顯著?？捎行p少患者醫(yī)療費(fèi)用，并提高其生活質(zhì)量[4]。對(duì)此，為進(jìn)一步探究創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引聯(lián)合植皮術(shù)在治療糖尿病足潰瘍的臨床效果。本次研究則將2017年1月～2018年5月在本院進(jìn)行治療的糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行分組，并探究傳統(tǒng)治療與創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引聯(lián)合植皮術(shù)治療的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取本院在2017年1月～2018年5月收治的90例糖尿病足潰瘍患者，并根據(jù)治療方式的不同，將其分為傳統(tǒng)組與VSD+植皮術(shù)組，每組各45例。其中，傳統(tǒng)組男26例，女19例；年齡45～72歲，平均（53.5±4.2）歲；病程2～10個(gè)月，平均（5.20±2.46）個(gè)月；足部潰瘍面積20～68cm2，平均（43.52±2.50）cm2。VSD+植皮術(shù)組男25例，女20例；年齡46～73歲，平均（54.6±4.2）歲；病程3～12個(gè)月，平均（6.18±2.54）個(gè)月；足部潰瘍面積 18 ～ 67cm2，平均（42.23±2.41）cm2。兩組患者一般資料（性別、年齡、病程等）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均簽署本院知情同意書，并符合糖尿病足潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)（患者肢端有干性或濕性壞疽；踝/臂血壓指數(shù)＜0.9；經(jīng)超聲檢查，其肢端血管變細(xì)，血流量減少造成缺血/壞疽；血管造影、MRA、CTA顯示其血管阻塞/狹窄；X線檢查可見有骨質(zhì)破壞、手足畸形、骨質(zhì)疏松脫鈣現(xiàn)象）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面部位無骨外露、無血管危象；無肢體壞死；無貧血或重度低蛋白血癥；無合并有嚴(yán)重器官并發(fā)癥者；患者空腹血糖均在8mmol/L以下；餐后血糖在11mmol/L以下；均經(jīng)過胰島素注射治療；其足部可見難愈性潰瘍。排除標(biāo)準(zhǔn)：癌性潰瘍者；活動(dòng)性出血疾病或凝血功能障礙者；不能積極配合本次研究治療者。

1.2 治療方法

傳統(tǒng)組實(shí)施常規(guī)換藥與清創(chuàng)治療：治療前檢測患者血糖水平，將其空腹血糖控制在88mmol/L以下；餐后血糖控制在11mmol/L以下；留取足部潰瘍分泌物，并實(shí)施細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn)；給予抗生素抗感染治療，對(duì)其創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)后行常規(guī)換藥，觀察患者創(chuàng)面愈合情況。

VSD+植皮術(shù)組實(shí)施創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引聯(lián)合植皮術(shù)治療，術(shù)前檢測患者血糖水平，將其空腹血糖控制在88mmol/L以下；餐后血糖控制在11mmol/L以下；對(duì)足部潰瘍分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)，并采用抗生素抗感染治療，清創(chuàng)潰瘍創(chuàng)面后行持續(xù)負(fù)壓吸引：（1）創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引：先使用高錳酸鉀水溶液清創(chuàng)患者創(chuàng)面部位，并使用無菌紗布拭干創(chuàng)面周圍皮膚以及老化的皮膚角質(zhì)層；根據(jù)其創(chuàng)面大小、形狀裁剪適宜的醫(yī)用聚氨酯海綿，將帶引流管的聚氨酯海綿填充患者創(chuàng)面部位，將引流管與負(fù)壓引流瓶相連接，擠壓瓶體使其產(chǎn)生約125mm Hg的壓力；負(fù)壓有效后將引流瓶另一端與負(fù)壓源相連接，將負(fù)壓模式調(diào)整為持續(xù)負(fù)壓吸引；患者臥床休息過程中可與墻壁中心負(fù)壓相連接，若需下床活動(dòng)可斷開中心負(fù)壓，間斷擠壓引流瓶產(chǎn)生負(fù)壓，并維持負(fù)壓吸引；間隔5d更換1次。（2）植皮術(shù)：①植皮時(shí)機(jī)：完全清除創(chuàng)面壞死組織后，其肉芽組織生長健康且創(chuàng)面被肉芽組織填滿。②取皮：供皮區(qū)為大腿內(nèi)側(cè)，行常規(guī)消毒鋪巾后采用2%利多卡因行局部皮下浸潤麻醉；使用7號(hào)注射針頭斜插患者真皮，并注射少量生理鹽水使其形成一條狀皮丘；將皮丘兩側(cè)捏緊后，利用植皮刀以平行的方式選取厚度小于0.5mm的條形薄層皮片，并將其放入生理鹽水中以備使用，并使用凡士林紗布對(duì)供皮區(qū)進(jìn)行包扎處理。③皮片制備：將準(zhǔn)備好的條形薄層皮片使用眼科剪剪成0.5cm×0.5cm大小的小皮片，以備植皮使用；④植皮：使用手術(shù)刀對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行輕刮（肉芽組織稍微滲血即可）；于創(chuàng)面植入小皮片，每片皮片間距約1cm；平鋪皮片后使用已擰干的生理鹽水紗布輕輕按壓，促進(jìn)皮片與肉芽粘附，并采用優(yōu)拓脂質(zhì)水膠敷料進(jìn)行覆蓋，行創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓引流；⑤術(shù)后處理：術(shù)后醫(yī)護(hù)人員囑咐患者創(chuàng)面制動(dòng)，并密切觀察其負(fù)壓引流是否出現(xiàn)漏氣等情況，3～5d給予抗生素治療；術(shù)后第1天換藥，并查看植皮部位是否出現(xiàn)壞死、脫落等不良情況。同時(shí)，術(shù)后3個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，觀察其是否存在復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者創(chuàng)面潰瘍愈合時(shí)間（臨床治療開始至創(chuàng)面上皮化時(shí)間）、愈合率（初始創(chuàng)面潰瘍面積－未愈合創(chuàng)面潰瘍面積/初始創(chuàng)面潰瘍面積）、植皮時(shí)機(jī)、醫(yī)療費(fèi)用。應(yīng)用VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者治療前后疼痛程度（0分為無痛；＜3分為輕微疼痛，可忍受；4～6分為疼痛并影響正常睡眠，但尚可忍受；7～10分為強(qiáng)烈疼痛，難以忍受，影響正常睡眠與食欲）；統(tǒng)計(jì)兩組再次治療次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)情況比較

VSD+植皮術(shù)組患者創(chuàng)面潰瘍愈合時(shí)間、愈合率等指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)情況比較（±s）

表1 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)情況比較（±s）

組別 n 創(chuàng)面潰瘍愈合時(shí)間（d） 愈合率（%） 植皮時(shí)機(jī)（d） 醫(yī)療費(fèi)用（千元）VSD+植皮術(shù)組 45 20.21±2.34 96.45±3.20 13.20±0.40 7.35±1.30傳統(tǒng)組 45 33.09±2.45 80.16±2.70 24.50±0.60 9.58±2.46 t 10.517 9.848 52.106 3.046 P 0.001 0.001 0.001 0.015

2.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分情況比較

治療前，兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，VSD+植皮術(shù)組VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)組，且比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。此外，在VSD+植皮術(shù)組患者中，僅有2例（4.44%）需再次治療；而傳統(tǒng)組患者有12例（26.67%）因常規(guī)換藥與清創(chuàng)治療無效需再次治療。VSD+植皮術(shù)組治療一次成功率高于對(duì)照組（VSD+植皮術(shù)組治療一次成功率為95.56%，傳統(tǒng)組一次成功率為 73.33%；χ2=8.459，P=0.004）。在隨訪調(diào)查中，觀察組無復(fù)發(fā)情況，對(duì)照組有4例復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率為8.89%），兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.186，P=0.041）。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分情況比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分情況比較（±s，分）

組別 n 治療前 治療后 t P VSD+植皮術(shù)組 45 5.43±2.30 2.10±0.50 2.023 0.042傳統(tǒng)組 45 5.60±2.41 4.26±1.37 1.520 0.044 t 0.141 6.960 P 0.056 0.001

3 討論

糖尿病足屬于糖尿病并發(fā)癥之一，其危害性較大，病情嚴(yán)重者需截肢，具有高截肢率與創(chuàng)面遷延不愈的臨床特征[5]。因糖尿病可導(dǎo)致患者大血管、微血管以及周圍神經(jīng)發(fā)生病變，并出現(xiàn)動(dòng)脈缺血癥狀；當(dāng)患者出現(xiàn)足部病變時(shí)便可引發(fā)潰瘍，發(fā)生壞疽[6]。而糖尿病足潰瘍治療涉及較多學(xué)科，具有一定的治療難度。糖尿病足不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，還給患者帶來一定的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[7]。在傳統(tǒng)治療中，主要對(duì)患者采取營養(yǎng)神經(jīng)、局部清創(chuàng)、抗感染等治療，但治療后患者病情仍難以控制，易出現(xiàn)再次復(fù)發(fā)等不良情況。故應(yīng)積極尋求一種更為積極有效的治療方式，幫助患者恢復(fù)健康，提高其生活質(zhì)量[8]。

VSD是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新型治療方式，可促進(jìn)血流增長，并加快蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)肉芽組織的生長速度，減輕患者換藥痛苦[9]。將其應(yīng)用于糖尿病足潰瘍中，可有效清除創(chuàng)面滲出物質(zhì)，降低創(chuàng)面局部感染與毒素吸收的幾率。此外，VSD還可改善患者創(chuàng)面微循環(huán)，為毛細(xì)血管與肉芽組織生成提供新的隔水條件與防菌條件，進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的生長，加快創(chuàng)面的愈合速度，避免患者截肢，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，并減少患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。植皮術(shù)主要在新肉芽組織填充創(chuàng)面后實(shí)施。在操作過程中，將供皮區(qū)皮膚剪成大小適宜（0.5cm×0.5cm）的皮片，并將其植入創(chuàng)面部位；在18～24h內(nèi)皮片便有新的肉芽長出，植皮3d后側(cè)支循環(huán)會(huì)進(jìn)行再血管化，進(jìn)而保障植入皮片的成活率[11-12]。在植皮后對(duì)糖尿病足潰瘍患者繼續(xù)實(shí)施創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引，可有效避免局部滲液出現(xiàn)積聚的情況，并加快新植入皮片與創(chuàng)面的貼合，促使新的毛細(xì)血管生成，使皮片血管化，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[13]。為此，在本次研究結(jié)果中，則發(fā)現(xiàn)VSD+植皮術(shù)組患者行創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引聯(lián)合植皮術(shù)治療后，創(chuàng)面潰瘍愈合時(shí)間、愈合率、植皮時(shí)機(jī)均短于傳統(tǒng)組，且醫(yī)療費(fèi)用少于傳統(tǒng)組?？梢?，創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引聯(lián)合植皮術(shù)可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少患者醫(yī)療費(fèi)用[14]。此外，VSD+植皮術(shù)組患者VAS評(píng)分低于對(duì)照組，再次治療次數(shù)少于傳統(tǒng)組，術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，可見創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引聯(lián)合植皮術(shù)還可有效減輕患者換藥痛苦，進(jìn)一步減少手術(shù)治療的費(fèi)用[15]。

綜上所述，創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引聯(lián)合植皮術(shù)在治療糖尿病足潰瘍中具有更高應(yīng)用價(jià)值與治療安全性，可減輕患者痛苦，促進(jìn)其創(chuàng)面的恢復(fù)，減少醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故可將其作為一種高效、可為廣大糖尿病足潰瘍患者減輕醫(yī)療費(fèi)用的治療手段。