吳英 劉垚 （通訊作者）

（1 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 云南 昆明 650000）

（2 昆明醫(yī)科大學(xué) 云南 昆明 650000）

康復(fù)醫(yī)學(xué)相較于其他傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，不僅融入了多學(xué)科的基礎(chǔ)知識，還有其相對獨立的理論體系，同時又是一門實踐性較強的學(xué)科。國內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展起步較晚，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中的教學(xué)長期以來未受到足夠重視[1]。目前我校在五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中開設(shè)“個性化培養(yǎng)班”，學(xué)生除了必修的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)課程，在大五的最后一個學(xué)期可根據(jù)自己的興趣選修相關(guān)課程，為之后學(xué)生進入規(guī)培的專業(yè)選擇提供更多的可能性。圍繞康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科特色，要在臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生大班授課中上好《康復(fù)醫(yī)學(xué)》課程，激發(fā)學(xué)生對康復(fù)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，如何優(yōu)化教學(xué)模式、提升學(xué)生自主思考和臨床思維能力，是需要康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)教師迫切解決的問題。

對于100名學(xué)生以上的大班授課，一般多采用傳統(tǒng)授課式方式（Lecture Based Learning，LBL），在課堂上進行理論知識的講述，短時間內(nèi)向?qū)W生輸入大量知識點，學(xué)生注意力不容易持續(xù)集中，學(xué)習(xí)效果難以保障；同時也不容易調(diào)動學(xué)生自主思考的積極性，缺乏對學(xué)生臨床思維的培訓(xùn)。目前應(yīng)用較為廣泛的小組討論式教學(xué)（Team Based Learning，TBL）和基于問題的學(xué)習(xí)（Problem Based Learning，PBL）加強學(xué)生自主思考和團隊合作能力的培養(yǎng)，但更適合小班授課，對教學(xué)場地和教師資源的要求比較高[2]?；诓±囊龑?dǎo)式教學(xué)，在每堂課講授之前，由一個病例引入，圍繞該病例，對其康復(fù)診斷、預(yù)后判斷、康復(fù)治療計劃制定各階段提出問題、引發(fā)思考與討論，最后做出判斷，總結(jié)知識點?；诓±龑?dǎo)方式很重要，如何設(shè)計系列的問題，逐步推進，引起思考，培養(yǎng)學(xué)生臨床推理能力[3]，是我們探討的一個問題。對于已經(jīng)具備一定臨床疾病知識基礎(chǔ)的個性化培養(yǎng)班的學(xué)生，病例的使用，可以讓他們從熟悉的疾病案例入手，吸引學(xué)生注意力，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。圍繞案例提出的康復(fù)診斷、治療相關(guān)的問題，可以讓學(xué)生從康復(fù)的角度對熟悉的案例進行新的分析和思考，在培養(yǎng)學(xué)生臨床推理能力的同時，更能讓臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生充分理解康復(fù)與臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)系，以及康復(fù)醫(yī)學(xué)的角色和作用。結(jié)合上述教學(xué)方法的優(yōu)缺點，本研究將基于案例的引導(dǎo)式教學(xué)用于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的大班理論教學(xué)，探討該教學(xué)方式的改革在康復(fù)醫(yī)學(xué)理論教學(xué)中的教學(xué)效果。

1.資料與方法

1.1 研究對象

選取五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)個性化培養(yǎng)班（四年級）177名學(xué)生作為教學(xué)改革組，采用基于病例的引導(dǎo)式教學(xué)。尚未開展教學(xué)法改進的上一年級（五年級）個性化培養(yǎng)班128名學(xué)生作為對照組，采用傳統(tǒng)授課式方法。

1.2 研究方法

教材采用《康復(fù)醫(yī)學(xué)》第5版本科教材，輔助以《康復(fù)醫(yī)學(xué)》住院醫(yī)師規(guī)范化第1版教材。改革的教學(xué)方法主要采用基于病例的引導(dǎo)式教學(xué)，其中以“腦卒中的康復(fù)”章節(jié)為例，具體實施步驟如下。

（1）病例導(dǎo)入：本堂課我們要學(xué)習(xí)的是腦卒中的康復(fù)診斷與治療，從一段視頻開始，附上簡要的病例摘要。一位卒中患者被送入神經(jīng)內(nèi)科，經(jīng)保守治療1周后，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生請康復(fù)科醫(yī)師會診，轉(zhuǎn)入康復(fù)科，你是接診醫(yī)師，提問1：該患者的康復(fù)診斷是什么？引導(dǎo)：診斷必須通過病史采集與體格檢查完成，引導(dǎo)學(xué)生思考，康復(fù)科的診斷與神經(jīng)內(nèi)科的診斷有何不同？引入“功能障礙”與“并發(fā)癥”的概念和知識點講解?；氐讲±?，讓學(xué)生討論后給出自己的康復(fù)診斷。提問2：該患者是否適合住院康復(fù)治療？引出三級康復(fù)流程的概念，講解如何制定短期、長期康復(fù)計劃和決定康復(fù)場所?；氐讲±蓪W(xué)生分組討論后給出判斷該患者處于腦出血早期，需要住院康復(fù)治療，到恢復(fù)期病情穩(wěn)定后，可進入二級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院進一步康復(fù)。（2）初期評估：提問3：針對該患者的功能障礙，應(yīng)行哪些功能障礙評定？如何做的？知識點講解，功能障礙評定：運動、感知、認(rèn)知、言語與吞咽、生存質(zhì)量、精神心理、肩關(guān)節(jié)半脫位的評定?；氐讲±?，針對該患者進行初次康復(fù)評價組會，視頻中有物理治療師、作業(yè)治療師、語言治療師、康復(fù)護士分別匯報患者評價情況，視頻結(jié)束后由學(xué)生分組進行討論，扮演醫(yī)師的角色進行總結(jié)匯報和短期康復(fù)方案的制定。（2）中期評估：住院治療1周后，物理治療師匯報，患者出現(xiàn)肩痛，不愿意配合治療。提問4：作為康復(fù)醫(yī)師，該怎么辦？講解卒中肩痛的可能原因與治療?；氐讲±蓪W(xué)生針對超聲檢查結(jié)果，對病例患者做出診斷和制定治療方案。（4）課程總結(jié)，提問4：腦卒中后康復(fù)的介入時機和流程是什么？由學(xué)生總結(jié)并自行繪制卒中康復(fù)流程。對其中一組的答案進行全體討論和修改，引出中期、慢性期以及出院前管理概念。講解不同時期卒中康復(fù)的管理重點，讓學(xué)生體會康復(fù)縱向過程管理概念。

1.3 評價方法

通過期末考試成績與學(xué)生滿意度問卷調(diào)查兩種方法對教學(xué)效果進行評價。其中滿意度問卷調(diào)查主要是學(xué)生對自己學(xué)習(xí)過程的評價，內(nèi)容包括：基本知識點掌握情況，教學(xué)過程參與性，臨床思維建立，對教師授課滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩個年級學(xué)生期末考試成績比較顯示，教學(xué)改革組期末理論考試成績顯著高于對照組（P＜0.05），結(jié)果見表1。

表1 兩組學(xué)生期末考試成績結(jié)果比較（±s）

表1 兩組學(xué)生期末考試成績結(jié)果比較（±s）

*與對照組相比P＜0.05

組別n成績教學(xué)改革組17768.89±0.557*對照組12866.58±0.619 t 2.751 P 0.006

2.2 學(xué)生對教學(xué)效果自我滿意度評價問卷調(diào)查結(jié)果顯示，教學(xué)改革組在基本知識點掌握、臨床思維能力提升、對教師授課滿意三個方面較對照組均有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在學(xué)生參與度方面，教學(xué)改革組比對照組參與同學(xué)多，但差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表2。

表2 兩組學(xué)生對學(xué)習(xí)效果滿意度自我評價調(diào)查結(jié)果比較（%）

3.討論

給臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生開設(shè)《康復(fù)醫(yī)學(xué)》個性化選修課，教學(xué)目標(biāo)是：（1）讓臨床專業(yè)學(xué)生充分了解康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的不同：臨床醫(yī)學(xué)注重疾病病因的診斷和治療，而康復(fù)醫(yī)學(xué)注重功能障礙診斷和治療；（2）讓學(xué)生熟悉康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的聯(lián)系：對于同一種疾病，例如腦卒中，神經(jīng)內(nèi)外科注重早期診斷、早期溶栓或手術(shù)介入，而康復(fù)科則注重在患者生命體征平穩(wěn)之后，給與并發(fā)癥的預(yù)防與功能障礙的恢復(fù)。康復(fù)醫(yī)學(xué)有相對獨立的理論實踐體系，對于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大五的學(xué)生，要求能夠掌握常見疾病的康復(fù)診斷概念，具備獨立分析問題和解決問題的能力，能夠?qū)ΤＲ娂膊≈贫祻?fù)干預(yù)措施。無論學(xué)生畢業(yè)流向哪個專業(yè)科室，都具備一定的康復(fù)醫(yī)學(xué)診療概念，用康復(fù)醫(yī)學(xué)的臨床思維，解決在臨床診療各類疾病中遇到的功能障礙問題，這是康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)最大的目的。

本研究采用基于案例的引導(dǎo)式教學(xué)法，對于已經(jīng)具備一定臨床疾病知識基礎(chǔ)的個性化培養(yǎng)班的學(xué)生來說，其優(yōu)點是：（1）使用熟悉的病例導(dǎo)課，能快速吸引學(xué)生注意力；（2）圍繞案例提出的康復(fù)診斷、治療相關(guān)的問題，能讓學(xué)生從新的角度對熟悉的案例進行新的分析和思考，提出康復(fù)診療流程的概念；（3）層層推進，在不斷提出問題的過程中，培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的臨床推理能力，同時也讓學(xué)生充分理解康復(fù)與臨床醫(yī)學(xué)的相關(guān)性，以及康復(fù)醫(yī)學(xué)的角色和作用[4]。我們的結(jié)果顯示，應(yīng)用了教學(xué)改革方法的學(xué)生的期末考試平均成績?yōu)?8.89±0.557分，相對于沒有教學(xué)改革的學(xué)生（成績66.58±0.619）有顯著的提高（P＜0.05），說明采用基于案例的引導(dǎo)式教學(xué)有助于學(xué)習(xí)效果的提高。滿意度調(diào)查顯示，應(yīng)用教學(xué)改革法的學(xué)生對康復(fù)醫(yī)學(xué)基本知識點掌握滿意度（80.8%）、臨床思維建立滿意度（67.2%）、對教師授課滿意度（75.7%），與對照組比較，均有提高，差異有顯著性（P＜0.05）。說明采用基于案例的引導(dǎo)式教學(xué)，能很好的達(dá)到教學(xué)目標(biāo)，促進學(xué)生對基本知識點的掌握，同時對培養(yǎng)學(xué)生臨床思維有積極的作用。但是在滿意度調(diào)查中，對“教學(xué)過程參與度”滿意一項，教學(xué)改革組僅達(dá)到55.9%，與對照組51.6%相比，無明顯差異。說明我們在課堂參與度調(diào)動方面，還需要進一步的探索和改進。在教學(xué)改革組中，我們采用提問，小組討論和分組匯報的形式。但是因班級人數(shù)較多，各組學(xué)生人數(shù)均在20～30人，不能做到全員覆蓋，難免會提供給部分學(xué)生產(chǎn)生偷懶和吃大鍋飯的思想，從而降低學(xué)生參與度。對于此問題的解決方案，我們計劃在今后的教學(xué)中，加入“翻轉(zhuǎn)課堂”的理念，在課前通過網(wǎng)絡(luò)建課的方式，將病案、知識點和問題，提前給到學(xué)生進行預(yù)習(xí)和思考[5-6]。同時，可考慮進一步模擬臨床醫(yī)師診療的流程，將案例進一步設(shè)計成為以“serial-cue”（系列線索提示）的形式逐步展開，層層推進，而不是以“wholecase”（整個案例信息）的形式[3]。在課堂上，可以形成5～10小組，使每一位學(xué)生都能在小組中進行充分討論和答題，教師盡量減少講授時間，僅對學(xué)生給予引導(dǎo)和指導(dǎo)，以進一步提高學(xué)生參與度。

綜上所述，通過實踐研究證明，將“基于案例引導(dǎo)式教學(xué)”應(yīng)用到臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《康復(fù)醫(yī)學(xué)》理論授課中是可行的，對于教學(xué)目標(biāo)的完成、學(xué)生知識點的掌握、學(xué)習(xí)興趣的提高和學(xué)習(xí)效果的提高均有積極的作用。但是對于大班授課，基于案例的引導(dǎo)式教學(xué)還是存在著一定問題，如何在師資條件有限的前提下提高學(xué)生的參與度，還需要進一步的探索和研究。