薛青，陸維，張艷俊，許青

200032 上海，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 放射治療科

鼻咽癌是威脅人類生命健康的常見腫瘤，是我國高發(fā)惡性腫瘤之一[1]，發(fā)病率為耳鼻咽喉惡性腫瘤之首[2-3]。放射治療是鼻咽癌首選根治手段[4]。NCCN頭頸部腫瘤臨床實踐指南建議對原發(fā)灶及高危淋巴結區(qū)域行放療，而相關文獻報道鼻咽癌患者中雙頸部淋巴結轉移多達45.1%[5]，由此可見，頸部治療在鼻咽癌整個治療過程中有著舉足輕重的作用。本研究選取我院經影像學和病理學確診，接受調強放療(intensity-modulated radiation therapy，IMRT)且需下頸部治療的鼻咽癌患者30例為研究對象，分別采用通用型頭枕+頭頸肩面罩和個性化定制負壓真空墊+頭頸肩面罩兩種方式固定，對比分析CBCT(cone beam computed tomography)下不同區(qū)域中兩種固定方式產生的誤差。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次研究所有研究對象均為2017年1月～2017年6月于我院經影像學和病理學確診，且需下頸部治療的鼻咽癌患者。納入標準：(1)經過組織病理學以及醫(yī)學影像學確診的，行IMRT治療的淋巴結陽性鼻咽癌患者；(2)患者自身無其他嚴重影響本次治療的疾??；(3)依從性好，愿意配合此次治療。排除標準：(1)KPS評分≤70，身體狀況不能夠耐受CBCT掃描；(2)依從性較差，不能遵守研究要求完成實驗。本次研究共納入患者30例。通用型頭枕+頭頸肩面罩固定組15例，其中男性9例，女性6例，年齡38～65歲，平均年齡(50.8±6.2)歲。個性化負壓真空墊+頭頸肩面罩組15例，其中男性9例，女性6例、年齡39～66歲，平均年齡(50.7±6.9)歲。2組患者在年齡、性別、BMI指數(shù)、臨床分期上的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有研究對象均在簽訂知情同意書后進入本次研究。

表130例鼻咽癌患者基本情況

Table1.Summaryof30NPCPatients

VariableArm A(n=15)Arm B(n=15)tPSex0.0011.00 Male99 Female66Age(year)50.8±6.250.7±6.90.0420.48BMI25.68±3.2125.78±3.5-0.0820.47Stage(stage III)15150.0011.00

1.2 患者體位固定

兩組患者均采取仰臥位，雙手置于體側，A組選用合適型號通用型頭枕+頭頸肩面罩(圖1)，B組選用個性化負壓真空墊+頭頸肩面罩(圖2)，負壓真空墊塑形中著重限制患者頸肩部的活動度，從頭部一直固定到肩部。全部患者采用大孔徑CT(Big Bore Brilliance，Philips)掃描定位圖像，掃描范圍從頭頂?shù)芥i骨頭下緣，掃描后圖像傳輸至三維治療計劃系統(tǒng)進行計劃制定?；颊咴赩arian Trilogy直線加速器治療30～35次，每周5次，持續(xù)6～7周。所有患者每次均由相同的兩名資歷5年以上的技師共同擺位。

1.3 數(shù)據(jù)收集整理

為減少治療期間患者體重變化及真空氣墊漏氣可能產生的偏倚，選取每位患者前5次治療前后行千伏級CBCT分析各1次，CBCT的掃描條件為：High_quality head(高質量頭部)，Acquisition Mode(采集模式)：Full Fan(全扇面)，Reconstruction Volume(重建分辨率)：512×512，Slice Distance(層間距)：2.5mm，輻射量為19.4mGy。在加速器Varian系統(tǒng)下將CBCT掃描圖像與計劃CT圖像進行自動骨性配準。治療前對擺位誤差值超過3 mm的患者均進行校正后再次掃CBCT，分別選擇(1)頭+上頸部(眉骨上緣至第五頸椎下緣)(2)下頸部(第五頸椎下緣至鎖骨頭上緣)進行自動配準，再記錄X軸(左右)、Y軸(頭腳)、Z軸(腹背)誤差數(shù)據(jù)。若誤差≤3 mm，則可以開始放療，最終共得300次CBCT數(shù)據(jù)。同時研究期間由病房護士監(jiān)測患者每日晨起空腹體重。

圖1通用型頭枕+頭頸肩面罩

Figure1.Pillow+HeadNeckShoulderMask

圖2個性化負壓真空墊+頭頸肩面罩

Figure2.VacuumBag+HeadNeckShoulderMask

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

研究期間監(jiān)測患者空腹體重較治療前無明顯變化。治療后所得的CBCT數(shù)據(jù)與治療前一致。在不考慮固定方式的情況下，30例患者治療前在CBCT下頭+上頸部和下頸部獲得的擺位誤差數(shù)據(jù)詳見表2，CBCT圖像見圖3和圖4。可見CBCT在X、Y、Z軸測得頭+上頸部的誤差顯著小于下頸部(P<0.001)，但兩組數(shù)據(jù)均在臨床允許的范圍內。

表230例鼻咽癌患者擺位誤差分析結果

Table2.Set-upErrorsbyCBCTin30NPCPatients

nSet-up error (χ±s, mm)X/lateralY/longitudinalZ/verticalHead+upper neck300.21±0.450.25±0.480.26±0.52Lower neck300.52±0.640.49±0.640.81±0.94t-6.86-5.20-8.87P<0.001<0.001<0.001

圖3CBCT自動配準圖像(頭+上頸)

Figure3.CBCTAuto-match(Head+UpperNeck)

圖4CBCT自動配準圖像(下頸部)

Figure4.CBCTAuto-match(LowerNeck)

而A組和B組兩種固定方式在CBCT下獲得在頭+上頸部X、Y、Z方向的擺位誤差，A組vsB組分別為(0.28±0.53)mmvs(0.13±0.34)mm、(0.35±0.56)mmvs(0.16±0.37)mm和(0.43±0.64)mmvs(0.09±0.29)mm，可見A組誤差均大于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組數(shù)據(jù)均在臨床允許范圍內(我院允許的誤差范圍為≤3mm)。兩組在下頸部X、Y、Z方向的擺位誤差分別為(0.76±0.63)mmvs(0.28±0.56)mm、(0.61±0.68)mmvs(0.36±0.58)mm和(1.24±1.05)mmvs(0.38±0.54)mm，P值均小于0.05?？梢夿組測得擺位誤差更小，下頸部尤為明顯，但兩組數(shù)據(jù)均在臨床允許范圍內(我院允許的誤差范圍為≤3mm)(表3)。

表3不同體位固定方式擺位誤差分析

Table3.Set-upErrorsfromDifferentImmobilizationTechniques

VariablenHead+upper neck (x±s,mm)Lower neck (x±s,mm)X/lateralY/longitudinalZ/verticalX/lateralY/longitudinalZ/verticalArm A150.28±0.530.35±0.560.43±0.640.76±0.630.61±0.681.24±1.05Arm B150.13±0.340.16±0.370.09±0.290.28±0.560.36±0.580.38±0.54t2.923.475.936.973.438.61P0.002<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

3 討 論

放射治療是鼻咽癌首選根治手段，圖像引導下的調強放射治療(image guided radiation therapy，IGRT)是一種高精度的治療，對放療擺位精度的要求更高。擺位誤差是放射治療不可避免的問題。Zeidan等[6]在對頭頸部腫瘤的IGRT研究中發(fā)現(xiàn)，15%～31%的治療需要IGRT對擺位誤差進行糾正，如果不采用IGRT技術，至少有超過29%的治療擺位誤差>3mm，而治療擺位誤差>5mm則超過11%。

對鼻咽癌患者行放射治療時，如何有效減少擺位誤差成為臨床上研究的重點[7-8]。CBCT具有組織分辨率更高、圖像清晰、掃描時患者接受的射線劑量更少等優(yōu)點，可以提高擺位精度，減少周圍正常組織的照射，在匹配過程中，可以極大程度上減少不確定因素的影響，使其在操作時可以作為實時監(jiān)測方法[9-11]。治療后所得的CBCT數(shù)據(jù)與治療前一致，說明單次治療過程中，兩種固定方式的穩(wěn)固性好,使得患者的體位保持度好。

既往文獻報道鼻咽癌患者放療后可有多達93.5%的患者出現(xiàn)體重下降[12]，原因一般是治療到20Gy以后，口腔黏膜炎加重進食困難造成的體重下降。鼻咽癌放射治療的擺位誤差主要是由于吞咽運動引起[13]，隨著放療療程的進行，腫瘤的消退或患者體重的減輕會使得患者頸部厚度縮小，從而導致分次放射治療的擺位精度逐漸降低，影響放療療效[14]。本研究為避免體重變化產生的偏倚，故僅選取了前5次進行監(jiān)測，在患者的治療中后期每周行CBCT一次，確實發(fā)現(xiàn)體重減輕對擺位誤差產生了一定影響，但均在臨床允許范圍內。本文重點探討兩種固定方式在頭、頸部擺位誤差的研究，體重變化的影響不在本文重點討論之列。今后可以進一步展開研究。

研究發(fā)現(xiàn)，無論采用何種體位固定方式，測得下頸部擺位誤差均大于頭+上頸區(qū)擺位誤差，這一點和蘇霽清[15]的研究結果類似，其發(fā)現(xiàn)NPC IMRT 患者頭部和頸部擺位誤差差異有統(tǒng)計學意義，頸部擺位誤差大于頭部。可見在頭部固定妥當?shù)那闆r下，頸部由于其活動度相對高，仍會產生一定擺位誤差[16]。我們的研究結果顯示，個性化負壓真空墊+頭頸肩面罩固定方式用于兩個部位時的誤差均小于通用型頭枕+頭頸肩面罩，并且個性化負壓真空墊+頭頸肩面罩固定方式較通用型頭枕+頭頸肩面罩在下頸部的擺位誤差相對更小，這與個性化負壓真空墊對于頸肩部的左右及旋轉方向具有很好的限制有關，可以顯著減少這些部位的活動幅度，可以獲得更好的體位重復性[17]，對于下頸部及上胸段的椎體固定的重復性更好。對于鼻咽癌患者頸區(qū)治療范圍，我院治療原則是頸淋巴結陰性鼻咽癌患者采取上頸部預防性照射，減少遠期不良反應，提高患者的生活質量，而上頸部淋巴結有轉移的患者采取全頸部照射。

綜上所述，個性化負壓真空墊較通用型頭枕在下頸部及上胸段體位重復性更好，但是個性化負壓真空墊制作麻煩，工作量較大，因此，對于頸淋巴結陰性鼻咽癌患者可以采用簡單的通用型頭枕+頭頸肩面罩固定。而對于上頸部有轉移(即N1和N2分期)，需頸部放療的患者建議首選個性化定制負壓真空墊+頭頸肩面罩固定，以獲得更好的體位重復性。

作者聲明：本文第一作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔相應責任；

利益沖突：本文全部作者均認同文章無相關利益沖突；

學術不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(CNKI)科技期刊學術不端文獻檢測系統(tǒng)學術不端檢測；

同行評議：經同行專家雙盲外審，達到刊發(fā)要求。