陳天新 陳朝生

摘要：探討醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式的教育質(zhì)量和教學(xué)條件。通過(guò)對(duì)教學(xué)內(nèi)容和講課方式的詳細(xì)討論顯示PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法對(duì)提高留學(xué)生實(shí)習(xí)生解決臨床問(wèn)題能力的優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：PBL;CBL;醫(yī)學(xué)留學(xué)生

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?文章編號(hào)：1674-9324（2019）12-0195-02

留學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量不僅是衡量大學(xué)教學(xué)水平高低的重要標(biāo)志，更事關(guān)學(xué)校在國(guó)際教育市場(chǎng)的聲譽(yù)。臨床實(shí)習(xí)是留學(xué)生教育過(guò)程中至關(guān)重要的階段，是提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和達(dá)到培養(yǎng)目標(biāo)的重要手段。臨床實(shí)習(xí)對(duì)醫(yī)學(xué)留學(xué)生將來(lái)的醫(yī)療業(yè)務(wù)水平有直接的影響，然而留學(xué)生實(shí)習(xí)的現(xiàn)實(shí)情況卻并不容樂(lè)觀。研究顯示，47%的留學(xué)生沒(méi)有掌握或根本不會(huì)病史采集，對(duì)于疾病診斷技能只有2%的留學(xué)生能夠熟練掌握[1]。

以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）聯(lián)合病例引導(dǎo)為基礎(chǔ)教學(xué)法（case-based learning，CBL）運(yùn)用在臨床醫(yī)學(xué)中以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)。重在對(duì)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，符合醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的趨勢(shì)[2]。近幾年來(lái)筆者所在醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院每年定期派遣20余名臨床帶教醫(yī)師到臺(tái)灣中山醫(yī)科大學(xué)觀摩學(xué)習(xí)，筆者有幸參加學(xué)習(xí)，對(duì)其優(yōu)點(diǎn)有所體會(huì)，并對(duì)留學(xué)生實(shí)習(xí)開(kāi)始探索與實(shí)踐PBL聯(lián)合CBL教學(xué)。通過(guò)實(shí)踐，現(xiàn)對(duì)PBL聯(lián)合CBL模式的教學(xué)條件，實(shí)際應(yīng)用和存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，以供商榷。

一、PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式的適合條件

PBL聯(lián)合CBL教學(xué)的基本流程是“教師選擇病例，學(xué)生采集臨床病史，病史分析并提出問(wèn)題—分組討論—學(xué)生文獻(xiàn)檢索—教師引導(dǎo)—找到解決和回答問(wèn)題的最佳答案”，在具體執(zhí)行中以8—10人為單位的小組，每個(gè)小組需要配備相應(yīng)的教師，同時(shí)每個(gè)小組還需要相應(yīng)的多媒體教室和更多的教師。筆者所在醫(yī)院，醫(yī)學(xué)留學(xué)生來(lái)科室實(shí)習(xí)人數(shù)常5—10人，多位有多年留學(xué)生帶教經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師參與并配有多媒體教室。因此，具備PBL聯(lián)合CBL教學(xué)條件。其次，相比國(guó)內(nèi)本科學(xué)生不愿意在課堂上主動(dòng)表現(xiàn)自己，留學(xué)生普遍比較活躍并喜歡提問(wèn)題。因此，實(shí)行PBL聯(lián)合CBL教學(xué)時(shí)更具積極主動(dòng)性。再次，臨床問(wèn)題的解決方案并非唯一性，同一問(wèn)題可有不同的解答。PBL聯(lián)合CBL教學(xué)屬開(kāi)放式教學(xué)，啟發(fā)和引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)的查找不同的解決方式，再經(jīng)過(guò)討論來(lái)確定最合適的方案。醫(yī)科大學(xué)圖書(shū)館數(shù)據(jù)庫(kù)足以滿(mǎn)足留學(xué)生的資料搜索?？偟膩?lái)說(shuō)，筆者所在醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院的教學(xué)資源、教師素質(zhì)和學(xué)生素質(zhì)等條件都能滿(mǎn)足醫(yī)學(xué)留學(xué)生實(shí)踐PBL聯(lián)合CBL教學(xué)。

二、PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式在留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

1.病例選擇方面。病例應(yīng)選擇相對(duì)簡(jiǎn)單易懂并表現(xiàn)典型的真實(shí)住院患者。由于實(shí)習(xí)階段本身不具備診斷和處理復(fù)雜疾病的能力，復(fù)雜危重的病人容易使他們思路混亂，而討論不清最終結(jié)果。盡量選擇中青年會(huì)講普通話(huà)配合較好的患者，有利于學(xué)生采集病史時(shí)交流溝通。對(duì)有中文語(yǔ)言較好的留學(xué)生小組可直接與其溝通采集病史，對(duì)中文交流困難的小組可推薦一名本科室研究生協(xié)助采集病史。

2.留學(xué)生分組方面。每小組為3—4人，應(yīng)按學(xué)習(xí)成績(jī)，發(fā)言積極性，中文口語(yǔ)水平等進(jìn)行相對(duì)平均分配。這樣有利于病史采集，課堂交流，小組人員之間的協(xié)助進(jìn)步及采集病史過(guò)程中產(chǎn)生問(wèn)題的記錄與思考。

3.教學(xué)課程內(nèi)容方面。疾病的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，特殊檢查，診斷和治療等臨床知識(shí)內(nèi)容是重點(diǎn)。指引學(xué)生根據(jù)臨床病史進(jìn)行診斷和鑒別診斷是重中之重。指導(dǎo)學(xué)生要養(yǎng)成問(wèn)診，查體和輔助檢查時(shí)始終圍繞著診斷和鑒別診斷進(jìn)行深入思考的習(xí)慣。對(duì)于一個(gè)病例疾病的概況、定義、發(fā)病機(jī)制等主要是要指導(dǎo)學(xué)生平時(shí)聯(lián)想和復(fù)習(xí)基礎(chǔ)理論知識(shí)，在課堂上進(jìn)行點(diǎn)撥而利于對(duì)臨床知識(shí)的理解和記憶，避免課堂上知識(shí)面過(guò)多過(guò)碎無(wú)法突出重點(diǎn)。

4.在進(jìn)行課堂授課方面。運(yùn)用各種方式鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)分析病例，積極參與小組內(nèi)討論和小組間互動(dòng)。努力讓案例分析的核心內(nèi)容的討論實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，對(duì)于拓展內(nèi)容及新進(jìn)展要進(jìn)行啟發(fā)性和散發(fā)性討論，并在事后進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，不斷提高教學(xué)質(zhì)量。在有限的課時(shí)里如何合理運(yùn)用問(wèn)題設(shè)計(jì)使留學(xué)生掌握核心知識(shí)，回顧應(yīng)用相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)和拓展新知識(shí)是課堂教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

問(wèn)題的設(shè)計(jì)應(yīng)基于真實(shí)情景的問(wèn)題，這些問(wèn)題非常接近現(xiàn)實(shí)世界或真實(shí)情景，必須有一定的挑戰(zhàn)性，能夠發(fā)展留學(xué)生有效的解決問(wèn)題的技能和高級(jí)思維能力。這樣才能保障在將來(lái)臨床實(shí)踐中留學(xué)生有能力解決實(shí)際問(wèn)題。問(wèn)題的設(shè)計(jì)應(yīng)包含以下要點(diǎn)：首先，問(wèn)題必須能引出病例疾病診斷的概念定義，診斷依據(jù)和鑒別診斷要點(diǎn);其次，應(yīng)該是與該病例相關(guān)的開(kāi)放的、真實(shí)的問(wèn)題;最后，能夠激發(fā)留學(xué)生的動(dòng)機(jī)，鼓勵(lì)他們?nèi)z索、自主學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)解決問(wèn)題的能力。

合理運(yùn)用教學(xué)課時(shí)，每個(gè)小組收集、整理本組成員的意見(jiàn)，選取一個(gè)代表參加討論，再由各組代表組成討論組，進(jìn)行統(tǒng)一討論并解決問(wèn)題，教師作為主持人和問(wèn)題最終解答人。在實(shí)踐中，老師課前先將選取患者和相關(guān)問(wèn)題及要求告知留學(xué)生，讓該小組共同接觸病人、了解病情采集病史，讓留學(xué)生帶著老師問(wèn)題和采集病史過(guò)程中產(chǎn)生的問(wèn)題，通過(guò)預(yù)習(xí)功課、上網(wǎng)搜集資料等各種方式做好準(zhǔn)備工作;課堂上，該小組組長(zhǎng)將病史和匯總意見(jiàn)做出PPT進(jìn)行匯報(bào)，在老師指引下進(jìn)行深入討論。在討論時(shí)學(xué)生要有明確分工，如組長(zhǎng)、記錄員、普通成員等，教師主要是維持討論的正常進(jìn)行;最后，為討論總結(jié)階段，教師將每組學(xué)生的討論結(jié)果進(jìn)行匯總，指出問(wèn)題，歸納得出正確結(jié)論，提出意見(jiàn)和答案，要努力讓學(xué)生認(rèn)清自己的正確與錯(cuò)誤，寫(xiě)出總結(jié)報(bào)告。

在各個(gè)階段，教師都要鼓勵(lì)學(xué)生積極參與，同時(shí)在討論結(jié)束后學(xué)生、教師要進(jìn)行總結(jié)。一個(gè)系統(tǒng)教學(xué)完成后要對(duì)教學(xué)效果和學(xué)生學(xué)習(xí)情況并進(jìn)行評(píng)估和測(cè)驗(yàn)。

三、留學(xué)生實(shí)習(xí)PBL聯(lián)合CBL教學(xué)中存在的主要問(wèn)題和對(duì)策

從留學(xué)生方面來(lái)說(shuō)，語(yǔ)言障礙仍然是主要問(wèn)題。他們雖然以英語(yǔ)作為官方語(yǔ)言，但口語(yǔ)并不純正，且語(yǔ)速較快時(shí)，會(huì)影響老師和學(xué)生的交流。同時(shí)留學(xué)生喜歡提問(wèn)，不拘泥于現(xiàn)有的答案，有些問(wèn)題難以回答，有時(shí)會(huì)偏離主題。因此，請(qǐng)留學(xué)生放慢語(yǔ)速。帶教老師在臨床帶教工作中要做好充分準(zhǔn)備，爭(zhēng)取將內(nèi)容講透徹，并對(duì)提出的問(wèn)題進(jìn)行充分準(zhǔn)備，避免出現(xiàn)不能用英語(yǔ)解答學(xué)生疑惑的情況。這樣帶教老師也可在教學(xué)過(guò)程中得到進(jìn)步，積累更多經(jīng)驗(yàn)。另一方面，盡管部分留學(xué)生漢語(yǔ)水平較好，但大部分學(xué)生的漢語(yǔ)水平仍是直接影響留學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要因素。臨床實(shí)習(xí)中，醫(yī)患的溝通，對(duì)患者的癥狀及體征采集、病程記錄都離不開(kāi)漢語(yǔ)。由于語(yǔ)言障礙，只是通過(guò)老師的分析對(duì)疾病的有所了解，造成過(guò)度依賴(lài)?yán)蠋熂皩?duì)病情了解不全面。對(duì)此，遠(yuǎn)期策略應(yīng)該加強(qiáng)留學(xué)生在進(jìn)入臨床前漢語(yǔ)培訓(xùn)，基礎(chǔ)理論課及臨床相關(guān)理論使用英文授課時(shí)加入漢語(yǔ)口語(yǔ)教學(xué)。短期方法是通過(guò)合理分組漢語(yǔ)口語(yǔ)優(yōu)秀的留學(xué)生，不會(huì)漢語(yǔ)的留學(xué)生采集病史邀請(qǐng)會(huì)漢語(yǔ)的朋友和同學(xué)或請(qǐng)英語(yǔ)口語(yǔ)優(yōu)秀的研究生協(xié)助解決。

從老師來(lái)說(shuō)，實(shí)習(xí)帶教老師大多受英語(yǔ)水平的限制，教學(xué)時(shí)英語(yǔ)交流大多局限于本專(zhuān)業(yè)的知識(shí)，不能自如地運(yùn)用英語(yǔ)從疾病的發(fā)病機(jī)制、病理生理進(jìn)行系統(tǒng)闡述。因此，逐步提高留學(xué)生帶教老師素質(zhì)，做好以下四個(gè)方面：第一，盡量選有留學(xué)生理論課教學(xué)的老師帶教;第二，不斷提高業(yè)務(wù)水平，增進(jìn)對(duì)內(nèi)科學(xué)中的各種理論知識(shí)、臨床知識(shí)新進(jìn)展的英語(yǔ)學(xué)習(xí);第三，臨床學(xué)院組織不同科留學(xué)生帶教老師之間的相互英語(yǔ)討論，以增進(jìn)對(duì)本專(zhuān)業(yè)相關(guān)專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)知識(shí)交流水平及組織老師到國(guó)外一流學(xué)校培訓(xùn)學(xué)習(xí)。實(shí)踐證明，提高教師自身素質(zhì)是教改成功的重要保障。

總之，PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法有助于培養(yǎng)留學(xué)生實(shí)習(xí)的臨床思維方式和提高學(xué)生應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)解決問(wèn)題的能力，值得在臨床實(shí)習(xí)中加以推廣。PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法能夠提高醫(yī)學(xué)留學(xué)生素質(zhì)和我國(guó)留學(xué)生教育水平。

參考文獻(xiàn)：

[1]李蓓.蘇州大學(xué)中外實(shí)習(xí)醫(yī)生實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)比較[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2013，（1）：13-14，17.

[2]Abdelkhalek N，Hussein A，Gibbs T，et al.Using team-based learningm to prepare medical students for future problem- based learing[J].Med Teach，2010，32 （2）：123 -120.

Exploration on Application of PBL Combined with CBL Teaching Method for International Medical Students During Intern Practice

CHEN Tian-xin，CHEN Chao-sheng

（Nephrology Department，The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou，Zhejiang 325000，China）

Abstract：Explore the education qualities and teaching conditions of problem-based learning（PBL） combined with case-based learning（CBL） teaching method for international medical students during the intern practice.Show the advantages of PBL combined with CBL teaching method to improve students ability of solving clinical problems through discussing the teaching contents and lecture styles.

Key words：PBL;CBL;international medical students