潘戀俊 張素麗 劉愛霞

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）具有穿刺時(shí)危險(xiǎn)性小、輸注藥物對(duì)靜脈刺激輕、患者活動(dòng)基本不受限制、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用廣泛，尤其是為腫瘤化療患者提供了一條簡(jiǎn)便、有效、安全的輸液通路[1]。盡管PICC置管的并發(fā)癥相對(duì)較少，但由于惡性腫瘤患者免疫力低下，并發(fā)感染機(jī)會(huì)大，且隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）的發(fā)生率逐漸增加，包括局部感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）及潛在感染等[2]。CRI不僅影響PICC導(dǎo)管的使用、造成非正常拔管，也會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命安全。惡性腫瘤患者化療具有周期性，治療間歇期患者一般居家護(hù)理，規(guī)范維護(hù)監(jiān)控缺失，是CRI等并發(fā)癥的高發(fā)時(shí)間段。為分析化療間歇居家期間并發(fā)CRI的危險(xiǎn)因素，并探討相應(yīng)的預(yù)防性干預(yù)措施，本研究回顧分析有PICC帶管出院史腫瘤患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年4月至2016年5月我院有PICC帶管出院史的腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受化療的惡性腫瘤患者；（2）規(guī)范PICC置管用于化療，留管時(shí)間＞1個(gè)月；（3）化療間歇期能夠隨訪管理，年齡＞18歲；（4）小學(xué)及以上文化程度，有完整的漢語(yǔ)表達(dá)能力。排除伴有精神疾病和其他軀體嚴(yán)重疾病，嚴(yán)重感染患者。共收集240例符合標(biāo)準(zhǔn)患者的臨床資料，其中男112 例，女 128 例，年齡 20～68（52.21±12.29）歲；乳腺癌41例，宮頸癌17例，子宮內(nèi)膜癌13例，卵巢癌16例，胃癌55例，腸癌40例，肝癌38例，其他腫瘤20例。PICC 留置時(shí)間 1.5～15（9.00±2.34）個(gè)月。

1.2 方法 將入組患者納入我院PICC門診管理并建立管理檔案，在統(tǒng)一健康教育后發(fā)放檔案表，化療間歇居家期間患者自我記錄或由接診維護(hù)人員填寫PICC維護(hù)和CRI（包括局部感染和CRBSI）發(fā)生情況。收集患者臨床資料和PICC維護(hù)管理記錄，統(tǒng)計(jì)居家期間CRI發(fā)生情況，并自行設(shè)計(jì)PICC健康管理檔案記錄條目，分析居家期間并發(fā)CRI的危險(xiǎn)因素，并初步探討針對(duì)性的預(yù)防干預(yù)措施。

1.3 PICC置管方法及維護(hù)方法 根據(jù)《PICC操作指南》，由具有PICC專項(xiàng)培訓(xùn)并取得資質(zhì)的專科護(hù)士負(fù)責(zé)操作，PICC材料采用4Fr單腔三向瓣膜式導(dǎo)管和穿刺包（巴德醫(yī)療科技上海有限公司），在SiteRite5超聲引導(dǎo)系統(tǒng)下，均在肘關(guān)節(jié)上施行置管術(shù)，穿刺點(diǎn)用10cm×12cm透明敷帖固定，置管后行胸部X線檢查確認(rèn)頭端位置正確。帶管期間每日觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況，每周由專業(yè)人員進(jìn)行生理鹽水/稀肝素液沖封管、更換貼膜和輸液接頭至少一次，有異常情況需及時(shí)就診。

1.4 CRI診斷標(biāo)準(zhǔn) CRI診斷根據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防和治療指南（2007）》[3]：（1）局部感染：PICC置管后，穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅腫、疼痛，伴或不伴有滲液、發(fā)熱，或穿刺點(diǎn)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；（2）CRBSI：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，伴或不伴有WBC增高，確診需要以下至少1項(xiàng)：①有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性（每導(dǎo)管節(jié)段≥15cfu）或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性（每導(dǎo)管節(jié)段≥1 000cfu），同時(shí)外周靜脈血培養(yǎng)也陽(yáng)性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；②導(dǎo)管血和外周靜脈血同時(shí)做定量血培養(yǎng)，外周血菌落計(jì)數(shù)＞95∶1；③導(dǎo)管血和外周靜脈血做定性血培養(yǎng)，靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性早2h及以上；除血管導(dǎo)管外臨床和微生物學(xué)資料沒有其他明確的感染源的證據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)數(shù)資料描述采用率和構(gòu)成比，計(jì)量資料以表示；年齡、置管時(shí)間等級(jí)資料采用趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)；單因素分析一般資料（性別、年齡、BMI）、合并慢性病[高血壓、2 型糖尿?。═2DM）]、PICC置管情況（置管史、置管部位和時(shí)間）、PICC維護(hù)情況（維護(hù)頻率等）、體溫、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、醫(yī)療性質(zhì)（是否參與本地醫(yī)保）等對(duì)發(fā)生CRI的影響，以P＜0.10篩選自變量納入logistic回歸進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 化療間歇居家期間CRI發(fā)生情況 240例患者中化療間歇居家期間發(fā)生CRI 23例（9.58%），并發(fā)局部感染19例（7.91%），同時(shí)發(fā)生局部感染和CRBSI 5例，經(jīng)住院護(hù)理和觀察、加強(qiáng)換藥和局部治療后好轉(zhuǎn)9例（3.75%）；不同性別患者CRI發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不同年齡患者CRI發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 化療間歇居家期間CRI發(fā)生情況[例（%）]

2.2 CRI單因素分析 合并T2DM、置管時(shí)間、間歇期發(fā)熱、平均PICC維護(hù)間隔時(shí)間、PICC規(guī)范維護(hù)是發(fā)生CRI的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），而 BMI、合并高血壓、PICC置管史、D-二聚體＞200μg/L、費(fèi)用性質(zhì)不是并發(fā)CRI的危險(xiǎn)因素（均P＞0.05），見表2。

表2 CRI單因素分析[例（%）]

2.3 多因素logistic回歸分析 將單因素中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic回歸分析。高齡、合并T2DM、置管時(shí)間長(zhǎng)、維護(hù)間隔時(shí)間≥7d、PICC維護(hù)不規(guī)范是影響腫瘤化療居家患者發(fā)生CRI的臨床相關(guān)因素（均P＜0.05），見表 3。

3 討論

隨著導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，PICC因其安全、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，能充分滿足周期化療和營(yíng)養(yǎng)支持的需要，在腫瘤科應(yīng)用越來越廣泛。但它畢竟是一項(xiàng)有創(chuàng)技術(shù)，長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管導(dǎo)致的CRBSI不容忽視。文獻(xiàn)報(bào)道PICC后CRBSI的發(fā)生率為 2.65%～7.4%，CRI的發(fā)生率5%～30%，并且居家護(hù)理組CRI發(fā)生率高于住院護(hù)理組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。美國(guó)CDC研究報(bào)道平均CRI發(fā)生率為5.3‰/導(dǎo)管留置日，感染患者中平均病死率為12%～25%[3]。本組患者的發(fā)生率與這些報(bào)道相仿。

3.1 腫瘤化療居家患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染影響因素分析

3.1.1 患者方面 本研究通過對(duì)240例患者的臨床資料進(jìn)行分析，腫瘤化療居家患者并發(fā)CRI風(fēng)險(xiǎn)較高，高齡、合并T2DM、置管時(shí)間長(zhǎng)、維護(hù)間隔時(shí)間長(zhǎng)和PICC維護(hù)不規(guī)范是化療間歇居家期間并發(fā)CRI的危險(xiǎn)因素，按風(fēng)險(xiǎn)大小由高到低分別為年齡（8倍）、合并T2DM（5倍）、置管時(shí)間和維護(hù)間隔時(shí)間（3倍），PICC規(guī)范維護(hù)（2倍）。老年患者生理功能減退，代謝能力低下，同時(shí)合并多種慢性疾病，住院時(shí)間長(zhǎng)，從而使發(fā)生CRBSI的危險(xiǎn)性增大[3-4]。Sharp等[5]研究報(bào)道，隨著患者年齡增大，CRI發(fā)生率顯著上升，年齡每增加10歲會(huì)使CRI風(fēng)險(xiǎn)增加2倍以上。T2DM會(huì)引起皮膚和外周血管病變，患者皮膚抵抗力差，血管內(nèi)皮損傷易發(fā)生血栓和血管狹窄，同時(shí)，高血糖和慢性炎癥狀態(tài)使患者免疫功能下降，對(duì)入侵微生物的反應(yīng)包括中和毒素、吞噬和細(xì)胞殺菌作用減弱，從而使局部和全身性感染機(jī)會(huì)增加[6]。而且惡性腫瘤患者PICC導(dǎo)管反復(fù)輸注脂肪乳、氨基酸、腸外營(yíng)養(yǎng)液等，為細(xì)菌孳生提供了良好的培養(yǎng)基，同時(shí)化療藥物會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮造成慢性損傷，加之腫瘤和化療藥物對(duì)人體免疫功能的抑制，長(zhǎng)期置管的化療患者并發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。

3.1.2 規(guī)范維護(hù)方面 惡性腫瘤化療具有周期性，1個(gè)周期為22～28d，2個(gè)治療周期之間有2～3周的間歇期。治療間歇期患者一般居家護(hù)理，此期間PICC維護(hù)不規(guī)范、不及時(shí)和院外環(huán)境等因素，是PICC相關(guān)并發(fā)癥的高發(fā)期[8]。PICC置管對(duì)定期規(guī)范維護(hù)要求較高，Bertoglio等[9]認(rèn)為，PICC置管后的規(guī)范維護(hù)情況與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)息息相關(guān)，規(guī)范維護(hù)缺失是化療間歇期CRI高發(fā)的首要原因。而持續(xù)規(guī)范維護(hù)可以提高PICC效果并降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如果缺乏后期規(guī)范維護(hù)的保障，則不宜選擇PICC置管。

3.2 腫瘤化療居家患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防策略

表3 多因素logistic回歸分析

3.2.1 加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育及自我管理教育 對(duì)患者實(shí)施自我管理教育可使患者掌握自我管理技能，促進(jìn)其行為改變，有效降低PICC相關(guān)并發(fā)癥[10]。置管后有效的健康教育，能提高患者規(guī)范維護(hù)意識(shí)，使其認(rèn)識(shí)到穿刺點(diǎn)局部敷貼是有效降低CRI的重要因素。置管時(shí)間長(zhǎng)、維護(hù)間隔時(shí)間長(zhǎng)和PICC維護(hù)不規(guī)范患者應(yīng)建立護(hù)患有效信息溝通，充分調(diào)動(dòng)患者參與自我管理，并且及時(shí)溝通督促，加強(qiáng)置管后的監(jiān)測(cè)和規(guī)范維護(hù)，降低CRI風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 加強(qiáng)CRI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù) 護(hù)理人員在PICC置管后應(yīng)對(duì)患者發(fā)生CRI的風(fēng)險(xiǎn)有充分的認(rèn)識(shí)和評(píng)估[11]，高CRI風(fēng)險(xiǎn)患者置管后應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)置管患者的穿刺處紅腫、血常規(guī)、發(fā)熱等癥狀和指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)局部感染及早處理預(yù)防CRBSI的發(fā)生；減少不必要的院外帶管時(shí)間[12]。對(duì)完成化療療程患者，及時(shí)拔除PICC導(dǎo)管。對(duì)于老年患者更應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防CRI的措施，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我觀察護(hù)理、定期洗澡、注意個(gè)人衛(wèi)生等。有研究報(bào)道，持續(xù)的高血糖水平與靜脈炎的發(fā)生具有相關(guān)性，所以置管前應(yīng)常規(guī)檢測(cè)空腹血糖，血糖＞7.8mmol/L時(shí)應(yīng)暫緩置管[13]。置管后應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)空腹及餐后2h血糖，對(duì)血糖增高者及時(shí)使用降糖藥物，減少靜脈炎的發(fā)生。對(duì)合并T2DM患者施行PICC時(shí)，需控制好血糖，并做好對(duì)CRI的監(jiān)控和預(yù)防工作。