虞建鋒 馮雪芳 陳紅輝 陳笑瑛 葉軍

2017美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）高血壓指南靶器官功能損害評估指標中指出，心電圖、超聲心動圖或MRI診斷的左心室肥厚是心血管疾病并發(fā)癥的獨立預測因子，心電圖標準中，目前運用廣泛的有Cornell標準（CP）和Sokolow-Lyon（SL）電壓，2007年歐洲高血壓協(xié)會和歐洲心臟病學會（ESH/ESC）高血壓指南采用了CP和SL標準作為心電圖監(jiān)測左心室肥厚（ECG-LVH）的指標[1]，我國2010年高血壓防治指南、2014年日本高血壓學會（JSH）的指南也推薦用CP值檢測左心室肥厚（CP-LVH）、SL值檢測左心室肥厚（SL-LVH）來評估左心室肥厚[2]。CP和SL電壓作為ECG-LVH的兩項臨床上運用最廣泛的指標，診斷左心室肥厚的特異度均＞95%，但靈敏度不高[3]，美國NHANESⅡ研究對美國約28 000例大樣本的調(diào)查顯示左心室肥厚在60～69歲人群中發(fā)生率為23.6%；≥70歲為40.2%。但已有研究發(fā)現(xiàn)其靈敏度存在種族差異性，國外著名的LIFE研究已指出ECG-LVH在不同的種族間有不同的診斷性能[4]，日本、韓國、新加坡對各自國內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)采用心電圖診斷左心室肥厚的檢出率和靈敏度低于西方國家[5-6]，指出亞洲人可能需要不同的ECG-LVH的數(shù)值標準來檢測解剖的左心室肥厚，也有發(fā)現(xiàn)國內(nèi)高血壓患者CP陽性率也低于國外，但是樣本量較少[7]。因此，我們調(diào)查了慈溪一社區(qū)高血壓人群ECG-LVH的比例，與亞洲其他國家和西方國家人群作比較，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 觀察對象來自“社區(qū)居民Cornell乘積與糖尿病的相關(guān)性研究”項目，采用整群抽樣方法抽取浙江省慈溪市宗漢街道4 550例年齡在65～75歲的高血壓患者，均為黃色人種，除外完全性右束支傳導阻滯、有胸部手術(shù)病史及數(shù)據(jù)缺失者1 991例（因心電圖圖紙保存欠妥，數(shù)值缺失較多），共入選2 559例，其中男1 083例，女1 476例。

1.2 方法 采用問卷調(diào)查的方式詢問既往健康狀況。測量身高、體重、腰圍、血壓，并計算BMI，心電圖采用仰臥位安靜環(huán)境中12標準導聯(lián)（10mm=1mV，25mm/s，靈敏度為 10mm/mV，頻率為 500Hz，QRS 時間精確到ms，QRS振幅精確到μV），QRS時間、SL采用心電圖機自動報告值，連續(xù)測量3個心動周期的 RaVL、SV3、RV6電壓取其平均值進行記錄。CP-LVH的計算公式為：（RaVL+SV3）×QRS間期時間≥2 440mV·ms（男）或（RaVL+SV3+8）×QRS間期時間≥2 440mV·ms（女）；SL-LVH的計算公式為：SV1+RV5或RV6≥3.8mV。根據(jù)不同性別作體格特征及心電圖指標比較。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

不同性別高血壓患者體格特征、心電圖比較見表1。

表1 不同性別高血壓患者體格特征、心電圖比較

由表1可見，兩組不同性別患者身高、體重、腰圍、BMI、收縮壓、SL值和SL-LVH占比、CP值和CP-LVH占比比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。CP-LVH 患者總數(shù) 131例（5.12%），SL-LVH患者總數(shù)182例（7.11%），進一步計算，聯(lián)合CP和SL診斷的ECG-LVH總檢出為281例（10.98%）。

3 討論

本研究中2 559例65～75歲的高血壓人群中聯(lián)合CP和SL標準診斷的ECG-LVH檢出率為10.98%，此前另一項對社區(qū)1 168例中年人群中403例高血壓患者的ECG-LVH檢出率為6.45%[8]，均遠低于LIFE研究中5 000例高血壓患者31.6%的ECG-LVH檢出率和一項以白色人種為主要研究人群的薈萃分析中33%的中位發(fā)生率[9-10]。新加坡一項對社區(qū)人群的研究中使用Cornell電壓標準診斷左心室肥厚的男性檢出率為0%，女性檢出率為2.9%，使用SL標準，在男性中左心室肥厚的檢出率為7.4%，女性為2.1%，均低于超聲心動圖（女性左心室質(zhì)量指數(shù)＞95g/m2，男性＞115g/m2）13.6%的左心室肥厚比例（P＜0.05）[7]。日本一項高血壓人群的超聲心動圖檢查中有22.7%的男性和37.2%的女性有左心室肥厚，目前對日本、新加坡、韓國人群的研究中ECG-LVH檢出率均顯著低于超聲心動圖診斷的左心室肥厚，顯示亞洲人群中ECG-LVH敏感度過低，尤其使用Cornell電壓標準時更顯著。亞洲人群和西方人群CP的差異產(chǎn)生可能與CP本身的特征相關(guān)，CP與年齡、BMI關(guān)系密切，CP數(shù)值隨著年齡增長而增長，為避免年齡因素影響，本研究人群選取了65～75歲的老年人群，因我們的研究對象年齡大于LIFE研究中西方人群，故CP診斷的左心室肥厚人群比例的差異可去除年齡影響，考慮與肥胖、BMI有關(guān)[11]，本研究人群平均 BMI為（23.58±2.91）kg/m2，上述新加坡、日本、韓國的研究人群的BMI在22.16～25.10，均遠低于LIFE研究西方人群的平均BMI 28.0[5]，因此，在肥胖率不及西方人群中采用CP診斷左心室肥厚的國際標準（≥2440mV·ms）會導致檢出率降低。

關(guān)于如何調(diào)整亞洲人群的ECG-LVH診斷數(shù)值以提高心電圖診斷的敏感度，目前也有不同的主張。韓國研究主張根據(jù)超聲心動圖即解剖上的左心室肥厚來調(diào)整，即在保持ECG-LVH高度特異度（95%）的前提下來降低診斷左心室肥厚的數(shù)值，男性CP調(diào)整至2 134mV·ms，靈敏度由9.9%提高到16.9%，女性CP調(diào)整至2 270mV·ms，敏感度由19.4%提高到29.0%，女性SL則由7.5%升高至18.3%，但在男性SL由3.50mV降至3.42mV時，靈敏度無增高仍為11.3%[6]，提示需要調(diào)整的心電圖標準主要是CP和女性的SL數(shù)值。而日本的研究主張根據(jù)心血管風險來調(diào)整ECG-LVH的界定值，根據(jù)與超聲心動圖檢出左心室肥厚率對應的心血管風險水平調(diào)整后的 CP值降至 1700mV·ms（靈敏度 0.730，特異度0.601），SL 在男性為 3.8mV，女性為 2.8mV[5]，調(diào)整幅度較根據(jù)解剖調(diào)整的更大。此外也有研究表明ECG-LVH用來預測未來的心血管事件，而沒有預測超聲-左心室肥厚（解剖上的左心室肥厚）[12]，這兩種類型的左心室肥厚可能預示不同的危險因素。因為左心室肥厚涉及心肌細胞肥大、間質(zhì)纖維化，電生理和解剖上的左心室肥厚不一定是完全相同的，部分ECG-LVH的高血壓患者雖超聲心動圖和X線檢查未見明顯異常，但心臟MRI檢查顯示已出現(xiàn)了左心室節(jié)段性肥厚，此種心電圖顯示出來的超聲心動圖所不具有的獨特作用也提示超聲心動圖在診斷左心室肥厚方面不能完全取代心電圖[13]。

綜上，根據(jù)心血管風險來調(diào)整ECG-LVH界定值在預示靶器官損害方面可能優(yōu)于根據(jù)解剖來調(diào)整，但需要更多的研究來證實。本研究的不足是沒有采用診斷LVH的金標準超聲心動圖驗證，故沒有進行相應的對比研究。此外，在心電圖診斷左心室肥厚中也存在一些診斷標準不統(tǒng)一的問題，新加坡和韓國SL診斷標準定義為SV1+RV5或 RV6≥3.5mV，2014年JSH和我國2010版高血壓防治指南定義為SL≥3.8mV，我國第八版診斷學定義為女性≥3.5mV，男性≥4.0mV。采用性別糾正的CP標準，雖界定值均定為≥2 440mV·ms（女），但女性計算公式（RaVL+SV3+8/6）×QRS間期時間中有加6或加8兩種方式，標準也未統(tǒng)一。在同種人群中采用統(tǒng)一標準有利于對ECG-LVH的心血管風險的統(tǒng)計。

目前在我們的研究人群中，ECG-LVH檢出率顯著低于西方人群，尤其是采用CP標準，與亞洲其他對黃種人群的研究結(jié)果類似，提示可能需要根據(jù)種族調(diào)整左心室肥厚的診斷數(shù)值。雖然心電圖在診斷左心室肥厚中有更經(jīng)濟、簡便、易開展等特點，可方便應用于基本衛(wèi)生保健和大樣本研究的優(yōu)勢，但ECG-LVH相較于超聲心動圖或MRI診斷的左心室肥厚，與心血管疾病的預后相關(guān)性較低[14]，故條件許可，仍推薦超聲心動圖或MRI作為診斷左心室肥厚的標準。