夏云兵 黃衛(wèi)斌

心房顫動(dòng)是臨床上常見的心律失常。目前，射頻導(dǎo)管消融術(shù)（下稱消融）已經(jīng)成為陣發(fā)性心房顫動(dòng)的一線治療手段。環(huán)肺靜脈電隔離（circumferential pulmonary vein isolation，CPVI）是心房顫動(dòng)消融術(shù)的基石。肺靜脈造影及以其為基礎(chǔ)的肺靜脈定口是心房顫動(dòng)消融術(shù)的重要步驟，因此，肺靜脈造影的質(zhì)量在該手術(shù)中非常重要[1]。肺靜脈造影的方法包括非選擇性肺靜脈造影和選擇性肺靜脈造影。本研究探討非選擇性肺靜脈造影和選擇性肺靜脈造影對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)環(huán)肺靜脈隔離術(shù)主要指標(biāo)的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年6月至2017年6月廈門市心臟中心因陣發(fā)性心房顫動(dòng)接受首次環(huán)肺靜脈隔離術(shù)的患者96例，采用拋硬幣法隨機(jī)分為非選擇性肺靜脈造影組45例和選擇性肺靜脈造影組51例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)操作基本過程 常規(guī)消毒，局部浸潤麻醉后穿刺左側(cè)股靜脈，經(jīng)下腔靜脈送入可調(diào)彎冠狀竇10極電極。穿刺右側(cè)股靜脈，然后穿刺房間隔，行肺靜脈造影，采用Lasso導(dǎo)管在CARTO3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)支持下建立左心房三維模型，預(yù)定環(huán)肺靜脈消融徑線，然后在Lasso導(dǎo)管所顯示的電位指導(dǎo)下沿預(yù)定消融徑線消融，直至肺靜脈隔離。

1.2.2 肺靜脈造影 （1）非選擇性肺靜脈造影：穿刺房間隔后，在導(dǎo)絲指引下將Swartz鞘送入左側(cè)肺靜脈開口，推注少許造影劑（碘海醇）證實(shí)鞘管頭端在肺靜脈開口并使下肺靜脈顯影后，取左前斜位（LAO）45°投照位，在2～3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)迅速注入10～20ml造影劑，然后取右前斜位（RAO）30°投照位再次造影。左肺靜脈造影完成后，在RAO30°透視下，回撤Swartz鞘約半個(gè)椎體高度，同時(shí)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)Swartz鞘，使之到達(dá)右上及右下肺靜脈交界處，先行RAO30°然后LA045°的右肺靜脈造影。通過造影劑的流空效應(yīng)和肺靜脈前庭的“蛋殼征”來判斷同側(cè)下肺靜脈的前后緣。（2）選擇性肺靜脈造影：穿刺房間隔成功后，從Swartz外鞘送入右心導(dǎo)管（部分病例需要JR4.0冠脈造影導(dǎo)管），在2～3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)，分別至各肺靜脈內(nèi)1～2cm處迅速注入10～20ml造影劑進(jìn)行造影。左肺靜脈選擇LAO45°和RAO30°兩個(gè)體位造影，右側(cè)肺靜脈從RAO30°一個(gè)體位造影。肺靜脈造影完成后繼續(xù)手術(shù)直到完成雙側(cè)肺靜脈隔離。

1.2.3 觀察指標(biāo) 把肺靜脈造影時(shí)間（自Swartz鞘進(jìn)入左心房至完成最后一個(gè)投照體位造影的時(shí)間）、完成手術(shù)X線曝光時(shí)間（每臺(tái)手術(shù)中數(shù)字減影血管造影儀自動(dòng)記錄的曝光時(shí)間）、完成心房顫動(dòng)肺靜脈隔離手術(shù)累計(jì)放射劑量（每臺(tái)手術(shù)中數(shù)字減影血管造影儀自動(dòng)記錄的放射劑量）、6個(gè)月后手術(shù)成功率作為環(huán)肺靜脈隔離術(shù)主要指標(biāo)，比較非選擇性肺靜脈造影組與選擇性肺靜脈造影組上述指標(biāo)的差異。

1.2.4 隨訪及成功判定標(biāo)準(zhǔn) 出院前所有患者均行體表心電圖和24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)每月1次門診隨訪，內(nèi)容包括詢問患者癥狀，檢查體表心電圖和24h動(dòng)態(tài)心電圖。有癥狀者隨時(shí)行心電圖檢查，有條件者可采用遠(yuǎn)程電話傳輸心電圖。成功判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：消融3個(gè)月后，未使用抗心律失常藥物且無心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速發(fā)作。如果術(shù)后使用抗心律失常藥物，判斷時(shí)間應(yīng)該在停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以后或停用胺碘酮3個(gè)月以后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者環(huán)肺靜脈隔離術(shù)主要指標(biāo)比較 見表2。

由表2可見，與選擇性肺靜脈造影組比較，非選擇性肺靜脈造影組肺靜脈造影時(shí)間和完成心房顫動(dòng)肺靜脈隔離手術(shù)累計(jì)放射劑量方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），在完成手術(shù)X線曝光時(shí)間及6個(gè)月手術(shù)成功率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

在心房顫動(dòng)消融治療中，準(zhǔn)確了解肺靜脈解剖、肺靜脈開口位置以及左心房的關(guān)系非常重要，因此精準(zhǔn)的肺靜脈定口是實(shí)現(xiàn)肺靜脈隔離的關(guān)鍵[3-4]。盡管術(shù)前經(jīng)多排螺旋CT成像檢查可以較清晰地顯示各肺靜脈的大小及變異，但無法提供在X線透視時(shí)肺靜脈開口的相對(duì)位置[5]。肺靜脈定口的依據(jù)有左心房三維模型、局部電圖、肺靜脈造影甚至有的通過阻抗來定口[6]，其中左心房三維模型由于受呼吸、心跳、導(dǎo)管操作等影響，可能造成“假腔”而影響精準(zhǔn)度，與真實(shí)心房存在差異；理想的局部電位在某些部位很難找到；肺靜脈造影是相對(duì)客觀、精準(zhǔn)的定位依據(jù)。因此，在消融前采用不同的投照體位進(jìn)行肺靜脈造影，展示肺靜脈的位置和大小，進(jìn)而確定消融線的上下和前后緣非常必要[7]。

表2 兩組患者環(huán)肺靜脈隔離術(shù)主要指標(biāo)比較

肺靜脈造影目前有選擇性和非選擇性兩種類型。本研究是在同一技術(shù)平臺(tái)、同一手術(shù)策略（肺靜脈造影除外）、患者條件對(duì)等前提下，比較非選擇性和選擇性肺靜脈造影對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)環(huán)肺靜脈隔離主要指標(biāo)的影響。從結(jié)果看，兩組患者在肺靜脈造影時(shí)間、完成心房顫動(dòng)肺靜脈隔離手術(shù)累計(jì)放射劑量兩方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出現(xiàn)上述差異易于理解，因?yàn)檫x擇性肺靜脈造影需要將右心導(dǎo)管（或其他冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管）依次送入4支肺靜脈開口內(nèi)造影，相對(duì)于非選擇性肺靜脈造影只需要在左上肺靜脈開口和右上肺靜脈開口附近造影，必定會(huì)增加肺靜脈造影時(shí)間和手術(shù)放射劑量。兩組患者完成手術(shù)X線曝光時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國內(nèi)相關(guān)研究一致[8]，分析原因是選擇性肺靜脈造影減少了預(yù)定消融線之外消融的點(diǎn)數(shù)，準(zhǔn)確的肺靜脈定口使沿預(yù)定消融線所進(jìn)行的消融得到保證，消融線外的額外消融點(diǎn)數(shù)減少，意味著相應(yīng)的X線曝光時(shí)間減少。另外，隨訪6個(gè)月，兩組患者的手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種不同肺靜脈造影方式不影響手術(shù)成功率，這種結(jié)果自然驅(qū)使我們選擇操作時(shí)間更短、手術(shù)累計(jì)放射劑量更小的非選擇性肺靜脈造影方式。

綜上所述，本研究中，陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者完成環(huán)肺靜脈隔離，非選擇性肺靜脈造影組相較于選擇性肺靜脈造影組，X線曝光總時(shí)間未增加，手術(shù)成功率相近，但減少肺靜脈造影時(shí)間和手術(shù)累計(jì)放射劑量，減少了醫(yī)患雙方的放射損傷。因此，非選擇性肺靜脈造影策略一般能夠滿足陣發(fā)性心房顫動(dòng)肺靜脈隔離消融手術(shù)需要。當(dāng)然，非選擇性肺靜脈造影如果不能有效充分顯示左右下肺靜脈開口，行選擇性肺靜脈造影也是合理的。本研究是單中心、小樣本的研究，需要更大樣本支持。