陳柯 陳兆軍

肺癌是臨床上較為常見的胸部惡性腫瘤，放射治療可通過放射線照射抑制肺癌腫瘤細胞的生長及增殖，達到控制疾病進展、延長生存期、提高患者生存率的目的，是臨床上肺癌治療的重要手段之一[1-2]。其中調強放療以其定位準確、腫瘤區(qū)照射劑量分布均勻、對鄰近正常器官或組織照射劑量小等優(yōu)勢獲得臨床工作者的一致好評，應用較為廣泛[3-4]，但由于肺癌解剖部位的特殊性，患者行放療時心臟不可能完全限制在劑量-體積范圍內，難免會受到照射，導致患者心臟出現(xiàn)放射性損傷。心臟是人體重要的血液循環(huán)中樞，一旦發(fā)生損傷，嚴重者可危及患者生命，影響患者治療效果及生活質量[5]。為此，本研究監(jiān)測肺癌患者放療前后心電圖異常情況，并對可能引起患者心電圖異常的因素進行分析，以期為臨床設計合理放療計劃、減少放射性心臟損傷提供理論參考，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年4月至2017年5月于杭州師范大學附屬醫(yī)院行調強放療的肺癌患者93例，其中男 58 例，女 35 例；年齡 37～78（56.39±15.27）歲；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期33例，Ⅲ～Ⅳ期60例；病理類型：鱗狀上皮細胞癌38例，腺癌50例，其他5例。納入標準：符合肺癌病理、組織學診斷標準；病灶位于左肺；所有患者均進行調強放射治療。排除標準：合并其他惡性腫瘤者；合并嚴重精神疾病者。該研究經本院倫理道德委員會批準，且患者及其家屬知悉研究具體內容并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均行調強放射治療，根據(jù)患者臨床分期及病理類型不同分別采用單純調強放療、同步放化療或序貫放化療治療。（1）單純調強放療：放療前采用西門子螺旋CT對患者行全胸部連續(xù)掃描定位，層厚4mm。根據(jù)影像學結果確定放療范圍和體積，腫瘤體積（GTV）為臨床和影像學檢查所能確定的腫瘤范圍，包括原發(fā)腫瘤（GTV-P）和局部淋巴結（GTV-N），勾畫患者腫瘤照射靶區(qū)，GTV-P在腫瘤窗勾畫，GTV-N在縱隔窗勾畫。臨床靶體積（CTV）為 GTV 外放 5～8mm，計劃靶體積（PTV）根據(jù)患者擺位誤差及患者呼吸幅度決定。然后行調強放射治療，2Gy/次，5次/周，總放射劑量為50～60Gy；（2）同步放化療：患者行放射治療的同時給予紫杉醇聯(lián)合鉑類化療治療，化療方案參照WHO推薦標準，21d為一個治療周期，放療期間完成2個周期的同步化療；（3）序貫放化療：首先對患者進行4個周期的化療，方案同（2），化療結束后行調強放射治療。記錄患者20Gy以上劑量照射的心臟體積所占比 V20、V30、V40、V50 以及 V60。

1.3 觀察指標 于治療開始前及治療結束后監(jiān)測患者24h動態(tài)心電圖，統(tǒng)計患者竇性心律失常（包括竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性停搏及病態(tài)竇房結綜合征）、偶發(fā)房（室）性心律失常、頻發(fā)房（室）性心律失常、傳導阻滯、ST-T段改變等心電圖異常的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調強放療前后患者心電圖異常發(fā)生率分析 見表1。

由表1可見，患者治療后竇性心律失常發(fā)生率與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），偶發(fā)房（室）性心律失常、頻發(fā)房（室）性心律失常、傳導阻滯、ST-T段改變及心電圖異?？偘l(fā)生率均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.2 調強放療患者心電圖異常情況與臨床資料的logistic單因素分析 見表2。

由表2可見，對可能引起調強放療患者心電圖異常的臨床單因素進行分析，結果顯示，性別、化療史是影響患者心電圖異常的因素（均P＜0.05）。

2.3 調強放療患者心電圖異常情況與放療參數(shù)的logistic單因素分析 見表3。

由表3可見，對引起調強放療患者心電圖異常的放療參數(shù)進行單因素分析，結果顯示，V20、V30、V40、V50是影響患者心電圖異常的因素（均P＜0.05）。

2.4 影響調強放療患者心電圖異常情況的logistic多因素分析 見表4。

由表4可見，以調強放療患者心電圖異常情況為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，進行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，結果顯示，性別、V40是影響患者心電圖異常的主要因素（P＜0.05）。

3 討論

近年來，放療在胸部惡性腫瘤的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，尤其是對于胸部腫瘤晚期患者，放療是其治療的主要手段之一[6-7]，三維適形放療由于具有可保持照射野方向與靶區(qū)形狀一致、對正常組織損傷小等特點被廣泛應用于胸部腫瘤的治療中。然而，由于心臟位于縱隔中，周圍鄰近肺組織，肺癌患者進行放射治療時，心臟難免要受到照射，容易造成心臟損傷。以往，人們普遍認為心臟是抗輻射較強的器官，因而在放射治療中較少注意對心臟的防護，但自20世紀90年代開始，當放療引起的心臟毒副反應甚至超過其帶來的益處時，放射性心臟損傷才引起了臨床工作者的關注[8-9]，強調在放療計劃的定制中，不僅要考慮放療的療效，還要考慮患者心臟耐受度。

表2 調強放療患者心電圖異常情況與臨床資料的logistic單因素分析

表3 調強放療患者心電圖異常情況與放療參數(shù)的logistic單因素分析

表4 影響調強放療患者心電圖異常情況的logistic多因素分析

心電圖是監(jiān)測患者心臟傳導異常及心肌缺血的敏感指標之一[10]，心電圖異常是放射性心臟損傷最常見的表現(xiàn)。當患者出現(xiàn)不同程度的心臟損傷時，除心電圖異常外，反映心臟受損的心肌酶學指標也會出現(xiàn)異常。目前，心肌酶學指標（如心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶）因其高度的敏感度和特異度，已成為臨床上診斷心肌損傷的重要標志物。陶濤等[11]在胸部腫瘤調強放療后動態(tài)心電圖異常的臨床分析中指出，接受常規(guī)放療的胸部腫瘤患者治療結束后心電圖異常發(fā)生率高達90.0%，明顯高于接受調強放療的65.1%，表明調強放療在減少胸部腫瘤患者心臟損傷方面占有較大的優(yōu)勢。本研究針對調強放療肺癌患者進行研究，結果顯示，患者治療后心電圖異常發(fā)生率為60.22%，明顯高于治療前（13.98%），表明放射治療可對患者心臟造成損傷。究其原因為：放射線照射可破壞患者冠狀動脈內皮細胞，誘發(fā)患者冠狀動脈粥樣硬化，使冠狀動脈血管閉塞，引起心肌缺血、缺氧、壞死、炎癥等一系列病理變化，引發(fā)患者心肌電紊亂[12-13]，出現(xiàn)心律失常、傳導阻滯、ST-T段改變等心電圖異常表現(xiàn)。

肺癌患者貧血、肺功能障礙、病灶轉移等可導致患者心、肺功能低下，使患者心臟對放射線照射的耐受性降低，從而出現(xiàn)心電圖異常的情況，為此筆者對可能影響患者心電圖異常的因素進行了分析，結果顯示，性別、V40是影響患者心電圖異常的主要因素，與Edmunds等[14]在食管癌研究中的結果相似，多數(shù)學者認為，心臟屬于“串并聯(lián)”器官，心臟損傷既與接受照射的劑量有關，也與受照射的體積有關[15-17]。有研究指出，當心臟受照劑量＜40Gy時極少引起心臟損傷，當心臟照射劑量＞40Gy時，心臟損傷發(fā)生率逐漸增加[18]。本研究多因素分析顯示V40是心電圖異常的主要因素，即照射劑量為40Gy、心臟受照體積均值≥23.5%時，心電圖異常的發(fā)生率明顯增加，提示心電圖異?？赡芘c調強放射治療的劑量-體積密切相關，與王祎等[18]報道的放射性心臟損傷與照射劑量-體積有關基本一致。而僅有V40是主要因素，可能與本研究患者采用調強放療有關，調強放療采用多角度射野技術，高劑量照射時照射線均落在靶區(qū)而非心臟，心臟受照體積較小，因此V50、V60對心臟無明顯損傷；而女性由于生理原因，可能較男性對調強放療劑量的耐受性低，因此更容易出現(xiàn)心臟損傷。

為降低患者放射性心臟損傷的發(fā)生率，提出以下建議：（1）盡可能減少患者放療過程中心臟受到照射的劑量及體積，可考慮采用更先進的逆向調強放療[19]；（2）針對女性患者應當加強防護，盡量減少受照劑量；（3）肺癌放療患者治療過程中定期復查心電圖及其他相關檢查，若發(fā)現(xiàn)心臟損傷應立即終止放療，并給予心肌營養(yǎng)藥物、擴血管藥物及激素治療等。

綜上所述，放療可對肺癌患者心臟造成損傷，其中性別、V40是影響患者心電圖異常的主要因素，臨床上可通過減少患者心臟受照劑量及體積、加強防護、定期檢查并輔以治療等措施降低患者心電圖異常的發(fā)生率。本研究已證明放療對肺癌患者的心臟具有一定損傷，然而并未對患者的心肌酶學指標進行檢測，密切監(jiān)測心肌酶學指標水平，及時診斷和發(fā)現(xiàn)心肌損傷是否對放療亦具有指導意義，這有待于進一步研究。