陳敏 張濤 克力木·阿不都熱依木

胃食管反流病是涉及普通外科、消化內(nèi)科、心身科、頜面外科、呼吸科、耳鼻喉科等多門學(xué)科的一門新的學(xué)科領(lǐng)域。在普外科中，胃食管反流病屬于一個(gè)新興的學(xué)科，作為臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)的教學(xué)內(nèi)容寫入教科書，并由胃食管反流病醫(yī)師兼職完成基礎(chǔ)理論課和臨床示教課。由于胃食管反流病所涉及的解剖學(xué)部位較深，臨床示教時(shí)往往不能良好的完成和患者的互動(dòng)及查體，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)熱情受到影響。因此，如何能夠在胃食管反流病臨床示教中進(jìn)行教學(xué)改革，給予學(xué)生更多的參與機(jī)會(huì)，進(jìn)而提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，以達(dá)到良好的教學(xué)效果，是需要我們深入探討的重要問題。隨著信息化的不斷演進(jìn)，歐美的教學(xué)模式不斷影響著主流的填鴨式教學(xué)模式。翻轉(zhuǎn)課堂作為信息產(chǎn)業(yè)化發(fā)展的產(chǎn)物，正在不斷的滲透于臨床教學(xué)的點(diǎn)點(diǎn)滴滴中。但在我們的教學(xué)實(shí)踐中，并沒有完整的理論和前瞻性體系來評估和具體實(shí)施該教學(xué)方法，使得講教師在課堂中所使用的多媒體、視頻、圖片等資料教學(xué)資源在學(xué)生的腦海中一閃而過。如果把這個(gè)過程放到課前，讓學(xué)生提前對教學(xué)視頻、課件及參考書等學(xué)習(xí)資源有一個(gè)自我學(xué)習(xí)的過程，進(jìn)而帶著問題去參與臨床病區(qū)的示教，在示教課中通過師生互動(dòng)，師生患者的相互配合，使得臨床教學(xué)過程形成一個(gè)提出問題，課堂協(xié)作分析病例問題，總結(jié)歸納形成系統(tǒng)化臨床思維，勢必對為學(xué)生們提供一次經(jīng)歷頭腦風(fēng)暴的機(jī)會(huì)。在此新型學(xué)習(xí)模式的影響下，學(xué)生由被動(dòng)接受變?yōu)橹鲃?dòng)參與，在問題的提出者和解答者之間不斷轉(zhuǎn)化，勢必會(huì)對學(xué)習(xí)效果產(chǎn)生一個(gè)良性推動(dòng)作用。由授之以魚，轉(zhuǎn)化為授之以漁正是我們所有教學(xué)活動(dòng)的最終目的。我們以胃食管反流病為例，采用翻轉(zhuǎn)教學(xué)及傳統(tǒng)教學(xué)兩種模式，比較兩者對教學(xué)效果的差異，為今后在胃食管反流病臨床實(shí)踐中進(jìn)一步開展翻轉(zhuǎn)教學(xué)提供依據(jù)。

一、資料與方法

（一）對象

選取新疆醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生共120名，采用抽簽的方法隨機(jī)分為傳統(tǒng)教學(xué)法組（對照組）和翻轉(zhuǎn)教學(xué)法組（實(shí)驗(yàn)組），每組各60名學(xué)生。授課教材主要選用陳孝平等主編，人民衛(wèi)生出版社出版的第九版《外科學(xué)》教材，授課均由同一教師完成。

（二）課堂設(shè)計(jì)

1.傳統(tǒng)教學(xué)法

課前要求學(xué)生初步預(yù)習(xí)課程，教師事前做好課件，多媒體課件應(yīng)盡量簡潔、適當(dāng)加入圖片及視頻內(nèi)容，教師按照傳統(tǒng)的方法進(jìn)行講解授課，并對課程的重點(diǎn)及要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。

2.翻轉(zhuǎn)教學(xué)法

（1）課前準(zhǔn)備：課前教師事先使用傳統(tǒng)教學(xué)法制作好授課視頻，同時(shí)將“胃食管反流病”的相關(guān)解剖圖片、視頻、相關(guān)病例、知識(shí)要點(diǎn)及重點(diǎn)、主要參考書及參考文獻(xiàn)目錄提供給學(xué)生，建立一個(gè)翻轉(zhuǎn)教學(xué)組成員的QQ群，并將學(xué)生進(jìn)行分組，每20名為一組，示教課前2周將相關(guān)資料提供給學(xué)生，由學(xué)生自行安排時(shí)間學(xué)習(xí)。

（2）課堂教學(xué)活動(dòng)的組織：上課時(shí)各小組派代表進(jìn)行床前問診、查體，小組討論該病例的問診要點(diǎn)、體檢的陽性體征，患者的相關(guān)輔助檢查，常見治療方式；各組對所問診病例進(jìn)行主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史、全身查體、專科查體、需做輔助檢查、初步診斷等內(nèi)容的初步的陳述匯報(bào)，并提出問題，教師對于部分難點(diǎn)進(jìn)行講解，如胃食管反流病的病因和發(fā)病機(jī)制、分級(jí)、診斷要點(diǎn)、食管外表現(xiàn)、抗反流手術(shù)治療、并發(fā)癥；結(jié)合具體病例采用畫圖法、視頻解讀法、模型法等相結(jié)合進(jìn)行講解，與學(xué)生一起討論相關(guān)的知識(shí)要點(diǎn)及難點(diǎn)；最后教師對課堂內(nèi)容進(jìn)行簡要的總結(jié)及梳理。

（3）課后：教師對課程存在的一些問題進(jìn)行總結(jié)，再次提供一些圖片及視頻對難點(diǎn)問題進(jìn)行闡述，并與學(xué)生在QQ群中再次對問題進(jìn)行探討。

3.教學(xué)效果問卷評價(jià)

設(shè)計(jì)調(diào)查問卷（均采用百分制），由專職從事教學(xué)管理工作的人員在學(xué)生中進(jìn)行調(diào)研，翻轉(zhuǎn)教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組的調(diào)研內(nèi)容相同，包括：①你對本次示教課的滿意程度如何？②你對示教課授課教師的滿意程度如何？③你對本門課程的興趣程度如何？④請給自己的知識(shí)掌握程度進(jìn)行自我評分；⑤你對胃食管反流病示教課有何建議？

4.教學(xué)效果課堂考試測試

在課堂教學(xué)結(jié)束后，開展10道題的專業(yè)隨堂測試，試卷均為選擇題，為閉卷考試。內(nèi)容主要涵蓋胃食管反流病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、治療及手術(shù)方式等。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，所有指標(biāo)均以（±s）方式表示，各指標(biāo)組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.教學(xué)效果評價(jià)：通過問卷調(diào)查，結(jié)果顯示：學(xué)生對翻轉(zhuǎn)教學(xué)法的滿意程度高于傳統(tǒng)教學(xué)法（P＜0.05）。兩種方法的學(xué)生對教師的滿意度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣明顯提高（P＜0.05）；學(xué)生對知識(shí)掌握程度的評分高于傳統(tǒng)教學(xué)法（P＜0.05，表1）。

表1 教學(xué)效果評價(jià)匯總表（分，±s）

表1 教學(xué)效果評價(jià)匯總表（分，±s）

調(diào)查內(nèi)容課程滿意度教師滿意度學(xué)習(xí)興趣知識(shí)掌握程度實(shí)驗(yàn)組（90.23±4.02）（95.35±3.11）（89.75±2.23）（86.43±4.32）對照組（83.53±4.61）（90.68±3.35）（82.34±3.16）（80.33±3.57）P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.考試成績：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生平均成績高于對照組［（89.42±4.25）分vs（81.25±5.37）分］，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

三、討論

近年來，隨著人民生活水平的提高，對健康的要求也逐漸提高。胃食管反流病作為一門新興學(xué)科，在發(fā)展中理念不斷碰撞，在融合中逐漸壯大，直至被編入本科教材中。胃食管反流病專業(yè)臨床實(shí)踐教學(xué)，存在病變部位深，病理生理學(xué)機(jī)理復(fù)雜的限制，學(xué)生對病情的了解，尤其是臨床查體過程常常無法形象展示疾病的發(fā)生和進(jìn)展。而臨床示教課學(xué)時(shí)有限，如何在有限的時(shí)間內(nèi)，讓學(xué)生能夠掌握胃食管反流病的臨床表現(xiàn)和診療原則，并建立正確的臨床思維，是目前教學(xué)的難點(diǎn)。如果能夠充分發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性，引導(dǎo)學(xué)生積極參與，并成為教學(xué)的主導(dǎo)，該難點(diǎn)就迎刃而解了。因此，確定有效的教學(xué)方法，目前仍然是大學(xué)醫(yī)學(xué)教育面臨的一個(gè)重要挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)教學(xué)課程是以講座的形式提供的。而翻轉(zhuǎn)的課堂方法則顛倒了這種傳統(tǒng)方法，學(xué)習(xí)者完成了課堂前的“作業(yè)，”而課堂時(shí)間用于交互式學(xué)習(xí)和解決問題。這樣就把有限的課堂學(xué)習(xí)時(shí)間無限放大了，具體的放大空間由學(xué)生自己掌握，視興趣和課前課中課下努力程度等因素而不同。但總體的投入時(shí)間較既往的傳統(tǒng)教學(xué)明顯增加了，在此基礎(chǔ)上能否有相應(yīng)的良好教學(xué)效果及學(xué)生的滿意度是否提高，是我們在采用翻轉(zhuǎn)教學(xué)過程中，要不斷探索和努力的。翻轉(zhuǎn)課堂的目標(biāo)是以學(xué)習(xí)者為中心的主動(dòng)學(xué)習(xí)代替以被動(dòng)的、以教師為中心的傳統(tǒng)方式［1-2］。在健康職業(yè)教育中，翻轉(zhuǎn)課堂的研究表明該方法能夠帶來益處［3-4］。有研究表明，翻轉(zhuǎn)課堂能夠增加學(xué)生獲取的知識(shí)量［5-6］，醫(yī)學(xué)教育方面的參考研究不多，但基本都是針對臨床醫(yī)學(xué)生的［7］。我們的研究中，學(xué)生們對翻轉(zhuǎn)教學(xué)法表現(xiàn)出濃厚的興趣，滿意程度高于傳統(tǒng)教學(xué)法（P＜0.05）。采用翻轉(zhuǎn)教學(xué)的學(xué)生對教師的滿意度明顯高，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣明顯提高（P＜0.05）。同樣，在單中心研究中，也有報(bào)道研究生醫(yī)學(xué)教育文獻(xiàn)對翻轉(zhuǎn)教學(xué)呈肯定態(tài)度［8-9］。在一項(xiàng)針對麻醉專業(yè)醫(yī)學(xué)生的多中心的研究中，翻轉(zhuǎn)課堂與傳統(tǒng)的講座相比，將導(dǎo)致獲取知識(shí)后的的保留時(shí)間和保留率得到明顯的改善和提高，而且學(xué)習(xí)者明顯傾向于翻轉(zhuǎn)課堂。參與者由182名二年級(jí)研究生組成，在8個(gè)機(jī)構(gòu)參加了這項(xiàng)研究。結(jié)果表明：相對于傳統(tǒng)教學(xué)方法，翻轉(zhuǎn)課堂對于知識(shí)的獲取未顯示出明顯優(yōu)勢，但能夠明顯增加4個(gè)月后知識(shí)的保留率。且體驗(yàn)過翻轉(zhuǎn)課堂的學(xué)生，強(qiáng)烈要求今后用此教學(xué)方法授課［10］。也有近期醫(yī)學(xué)研究表明：翻轉(zhuǎn)課堂在醫(yī)學(xué)生的知識(shí)和技術(shù)方面影響較?。?］。而我們的研究表明，學(xué)生對知識(shí)掌握程度的評分及課后測試分?jǐn)?shù)明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)法（P＜0.05）。同時(shí)，翻轉(zhuǎn)課堂可能是研究生教學(xué)的有效教學(xué)方法，其優(yōu)勢主要在內(nèi)容的學(xué)習(xí)時(shí)間和網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)知識(shí)的程獲取方面［11-13］。與醫(yī)學(xué)研究生一樣，其他受試翻轉(zhuǎn)課堂模式的學(xué)生也更加趨于選擇該方法。調(diào)查顯示，學(xué)生們發(fā)現(xiàn)，在自己的時(shí)間里觀看預(yù)先錄制的講座是有幫助的，他們認(rèn)為自己會(huì)因此而在頭腦中保留更多的信息，并認(rèn)為翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)讓他們更好地為理論考試和臨床實(shí)踐做準(zhǔn)備［14-17］。翻轉(zhuǎn)課堂的缺點(diǎn)之一是難以評估學(xué)習(xí)者是否完成了課前作業(yè)。有研究中［15］學(xué)生遵守比率為88%。該研究中，導(dǎo)致高依從率的可能因素包括參與者是自愿者；課程內(nèi)容的設(shè)置可為他們做考試準(zhǔn)備提供幫助。然而，也有學(xué)者［16］發(fā)現(xiàn)，他們的學(xué)習(xí)者中有三分之一的不遵從率。因此，學(xué)生的遵從率是提高翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)效果的核心環(huán)節(jié)之一。

本研究發(fā)現(xiàn)本科學(xué)生學(xué)習(xí)胃食管反流病臨床示教時(shí)對翻轉(zhuǎn)課堂有偏好，且這種教學(xué)方法對知識(shí)的長時(shí)記憶存在有益影響。未來，我們將研究翻轉(zhuǎn)課堂的積極作用是否可以在胃食管反流病專業(yè)理論課中復(fù)制，并探討是否將該方法應(yīng)用于研究生和規(guī)培、專培學(xué)生的教學(xué)中。