(滑縣人民醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 456400)

腎功能衰竭是由多種原因?qū)е碌膬赡I濾過(guò)功能降低甚至喪失，在世界范圍內(nèi)均有較高的發(fā)病率，發(fā)病后患者腎臟排泄功能部分或完全消失，無(wú)法及時(shí)將血液中有害代謝產(chǎn)物排出體外，可導(dǎo)致患者水、毒素和電解質(zhì)蓄積，最終引起機(jī)體生理功能紊亂，威脅患者生命安全[1]。血液凈化治療是腎功能衰竭患者最有效的治療方法之一，可快速清除血液中蓄積的有害成分和潴留的水分，恢復(fù)電解質(zhì)和酸堿平衡，但需要建立有效的動(dòng)靜脈通路，不同血管通路治療效果差異，也可導(dǎo)致不同并發(fā)癥，因此治療時(shí)需謹(jǐn)慎選擇和嚴(yán)格護(hù)理[2]。本文收集146例腎衰患者臨床資料，分析不同血管通路治療效果和并發(fā)癥發(fā)生情況，為以后治療建立合適的血管通路提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月～2017年9月滑縣人民醫(yī)院首次行血液透析治療的腎衰患者146例，根據(jù)患者病情、血管健康狀態(tài)和自身意愿分別采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組(Arterio venous fistula，AVF)和中心靜脈留置導(dǎo)管組(Central venors catheter，CVC)兩種血管通路進(jìn)行治療。AVF組104例，男女71/33，年齡49～71歲，平均(62.54±8.37)歲，其中急性腎衰16例、慢性腎衰43例、急性中毒11例、急性消化道病變14例、嚴(yán)重感染7例、其它13例；CVC組42例，男女29/13，年齡47～72歲，平均(61.85±8.42)歲，其中急性腎衰7例、慢性腎衰21例、急性中毒4例、急性消化道病變5例、嚴(yán)重感染2例、其它3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)符合腎功能衰竭診斷且需行血液透析治療者；b)患者知情同意；c)連續(xù)血液凈化治療時(shí)間>6個(gè)月，且頻率>3次/周。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)惡性腫瘤患者；b)外傷或感染所致腎功能衰竭；c)自身免疫性疾病所致腎功能衰竭。

1.2 治療方法

AVF組行自體動(dòng)靜脈吻合造瘺，術(shù)前避免于術(shù)側(cè)進(jìn)行采血等有創(chuàng)操作，確認(rèn)血管走勢(shì)后，于腕關(guān)節(jié)上方做2～4 cm橫切口，游離橈動(dòng)脈和頭靜脈并對(duì)端吻合，內(nèi)瘺成熟后行血液凈化治療。CVC組選擇鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺并留置雙腔導(dǎo)管，建立血管通路。

1.3 觀察指標(biāo)

a)毒性物質(zhì)清除效果：采集兩組患者治療前和治療空腹外周靜脈血，檢測(cè)兩血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血鉀(K+)、甲狀旁腺激素(PTH)、血β2微球蛋白(β2-MG)和半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cys-C)清楚效果，治療后檢測(cè)每2個(gè)月1次，取3次檢測(cè)平均值。b)尿素透析充分性指標(biāo)：檢測(cè)并計(jì)算兩組患者腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)、尿素清除指數(shù)(Kt/V)[3]、標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解代謝率(nPCR)[3]和時(shí)間平均尿素濃度(TACU)[4]治療后檢測(cè)每2個(gè)月1次，取3次檢測(cè)平均值。c)炎癥因子和血紅蛋白：檢測(cè)兩組患者治療前后血紅蛋白(HB，全自動(dòng)生化儀)、C反應(yīng)蛋白(CRP，免疫比濁法)、白介素-6(IL-6，全自動(dòng)生化儀)，治療后檢測(cè)每2個(gè)月1次，取3次檢測(cè)平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者毒性物質(zhì)清楚效果比較(見(jiàn)表1)

2.2 兩組尿素透析充分性比較(見(jiàn)表2)

2.3 兩組血紅蛋白和炎癥因子水平比較(見(jiàn)表3)

表1 兩組患者毒性物質(zhì)清楚效果比較

注：1)與治療前比較，P<0.05

表2 兩組尿素透析充分性比較

表3 兩組炎癥因子和血紅蛋白水平比較

注：1)與同組治療前相比，P<0.05；2)與AVF組治療后比較，P<0.05

3 討論

腎功能損傷嚴(yán)重或無(wú)法進(jìn)行腎移植患者常需維持血液凈化治療，因此需要選擇一條穩(wěn)定、可靠且能夠長(zhǎng)時(shí)間使用的血管通路來(lái)保障治療順利進(jìn)行，現(xiàn)階段臨床常用的血管通路有AVF和CVC[2]。

AVF常選擇非慣用側(cè)前臂腕關(guān)節(jié)附近動(dòng)靜脈進(jìn)行離斷吻合形成血管通路，該通路血流量足，可保障治療充分有效，同時(shí)還具有操作簡(jiǎn)單、安全性高、使用時(shí)間長(zhǎng)以及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，是臨床血液凈化治療最常用的血管通路[5]。CVC是將雙腔導(dǎo)管置入頸內(nèi)靜脈等深靜脈下從而為血液凈化治療提供通路，該方法可方便、快捷地為患者補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)和藥物，還可檢測(cè)中心靜脈壓(CVP)，了解患者生理狀態(tài)和病情進(jìn)展，但并發(fā)癥較多，常見(jiàn)有感染、血栓形成、栓塞等，應(yīng)用時(shí)需要給予特別護(hù)理[6]。本文中，兩種血管通路患者治療后Scr、BUN、K+、PTH、β2-MG水平明顯降低，表明兩種治療方法均可有效清除患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物，減少有害物質(zhì)蓄積，維持機(jī)體正常生理功能。且兩組治療后Scr、BUN、K+、PTH、β2-MG水平無(wú)明顯差異，兩組GFR、Kt/V、nPCR、TACU一致，說(shuō)明兩種血管通路治療效果相當(dāng)，無(wú)明顯優(yōu)劣之分。微炎性反應(yīng)由Schomig等于2000年提出，指腎衰患者在微生物、血液中有害物質(zhì)以及免疫系統(tǒng)共同作用下產(chǎn)生一種慢性炎癥反應(yīng)，患者常無(wú)明顯感染癥狀，僅表現(xiàn)為多種炎癥介質(zhì)持續(xù)低水平釋放，可引起貧血、感染等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響血液凈化治療效果和患者預(yù)后[7]。本研究中，AVF組治療好HB水平高于CVC組且血清CRP、IL-6水平低于CVC組，表明AVF可減輕患者微炎癥狀態(tài)，減少貧血等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，AVF和CVC是臨床血液凈化治療常用血管通路，均可達(dá)到充分治療的效果，但AVF操作簡(jiǎn)單、血流量充足且并發(fā)癥較少，與CVC相比優(yōu)勢(shì)明顯，但部分患者血管條件無(wú)法建立AVF通道，則可采用CVC通道進(jìn)行血液凈化治療。