(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

一旦骨折損及踝關(guān)節(jié)面，即使予以復(fù)位固定亦難以避免磨損加重，引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨病變進(jìn)而造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，患者多表現(xiàn)出疼痛、足踝部活動(dòng)障礙，對(duì)其日常生活造成極大不便。目前主要采取踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，開(kāi)放式手術(shù)在臨床應(yīng)用已較為成熟，可一定程度緩解其臨床癥狀，但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，而術(shù)后并發(fā)癥頻發(fā)，患者預(yù)后效果因此欠佳。本研究在探究關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床效果，取得一定成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月～2016年9月期間于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院接受治療的134例踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者為受試對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表分為觀(guān)察組與對(duì)照組各67例。對(duì)照組患者男40例，女27例；年齡26～66歲，平均(45.1±11.4)歲；左足患病33例，右足患病34例；外固定術(shù)史43例，內(nèi)固定術(shù)史24例；受傷至本次手術(shù)時(shí)間為2～10年，平均(6.0±2.6)年。觀(guān)察組患者男42例，女25例；年齡28～65歲，平均(45.3±10.8)歲；左足患病31例，右足患病36例；外固定術(shù)史41例，內(nèi)固定術(shù)史26例；受傷至本次手術(shù)時(shí)間為2～11年，平均(6.4±2.9)年。兩組患者一般臨床資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀與X線(xiàn)檢查結(jié)果均符合創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]且具備手術(shù)治療指征者；既往有踝關(guān)節(jié)骨折創(chuàng)傷病史者；單足患病者；年齡為20～70歲者；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并自愿簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷出疑似其他原因引起關(guān)節(jié)炎者；患足同側(cè)下肢合并有其他部位嚴(yán)重骨折、關(guān)節(jié)炎或骨性強(qiáng)直者；合并有嚴(yán)重足內(nèi)翻、足外翻、骨質(zhì)疏松等疾病者；全身關(guān)鍵臟器存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；伴有凝血功能異常或局部嚴(yán)重感染者；術(shù)后隨訪(fǎng)失聯(lián)者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者行開(kāi)放式踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，患者全麻下取仰臥位，踝關(guān)節(jié)外側(cè)切口入路，逐層分離皮下組織，剝離骨膜下腓骨，斜形切開(kāi)腓骨下段并暴露踝關(guān)節(jié)；微型刨刀清除其間的碎裂軟骨、纖維肉芽組織及軟骨下硬化骨，磨鉆修整骨端至顯露正常骨面；脛骨下端取長(zhǎng)寬適宜的脛骨皮質(zhì)板，橋接于脛骨于距骨骨槽中；足跟底部穿入適宜規(guī)格的交鎖髓內(nèi)釘以固定關(guān)節(jié)，旋入螺釘固定脛腓聯(lián)合區(qū)域，X線(xiàn)片確認(rèn)固定滿(mǎn)意后可留置引流管縫合切口術(shù)畢。

1.2.2 觀(guān)察組 患者行關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)前標(biāo)記關(guān)節(jié)血管、神經(jīng)及骨性走行以設(shè)計(jì)進(jìn)鏡方式，患者硬膜外麻醉下取仰臥位，懸空患足側(cè)下肢并維持跖屈形態(tài)，踝關(guān)節(jié)外側(cè)中間入路穿刺進(jìn)關(guān)節(jié)鏡，探查關(guān)節(jié)腔，前外側(cè)置入手術(shù)器械，以生理鹽水沖洗并擴(kuò)大腔內(nèi)間隙；充分清理關(guān)節(jié)腔病變組織后，暴露脛骨遠(yuǎn)端與內(nèi)外踝；稍加修整軟骨下骨，確保關(guān)節(jié)面有效咬合后以克氏針固定導(dǎo)向，異體骨填充夯實(shí)至X線(xiàn)片滿(mǎn)意，沿克氏針?lè)较虼┤肟招穆葆敿訅豪喂?，留置引流管關(guān)閉切口后術(shù)畢。所有患者術(shù)后常規(guī)彈力繃帶加壓包扎，引流管拔除后石膏托固定，拆除石膏后可拄拐開(kāi)展功能鍛煉，均持續(xù)隨訪(fǎng)1年時(shí)間。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛度評(píng)估 采用視覺(jué)模擬法疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(VAS)[2]，根據(jù)患者疼痛表現(xiàn)程度從0～10分中選取對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高則說(shuō)明疼痛度越嚴(yán)重。

1.3.2 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)估 根據(jù)踝-后足評(píng)分量表(AOFAS)[3]，分別從疼痛、日?；顒?dòng)與支撐、步行、步態(tài)、前后活動(dòng)、內(nèi)外活動(dòng)、穩(wěn)定性與足部對(duì)線(xiàn)共7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿(mǎn)分為100分，分?jǐn)?shù)越高則說(shuō)明踝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

比較術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年時(shí)，兩組患者疼痛度(VAS)、踝關(guān)節(jié)功能(AOFAS)變化，分析兩組患者圍術(shù)期基本情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間)、骨性融合時(shí)間及術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛度及踝關(guān)節(jié)功能比較(見(jiàn)表1)

注：1)與術(shù)前比較，P<0.05；2)與術(shù)后3個(gè)月比較，P<0.05；3)與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月比較，P<0.05；4)與對(duì)照組術(shù)后1年比較，P<0.05

2.2 兩組圍術(shù)期基本情況及骨性融合時(shí)間比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組患者圍術(shù)期基本情況及骨性融合時(shí)間比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后1年內(nèi)，觀(guān)察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.54，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療其創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎在國(guó)內(nèi)外均已有較長(zhǎng)的應(yīng)用史，療效顯著且技術(shù)日趨成熟，也發(fā)展出小切口術(shù)式減少手術(shù)創(chuàng)傷，盡管如此仍無(wú)法規(guī)避其切口易感染及愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)屬于真正意義上的微創(chuàng)術(shù)式，不僅減少出血令術(shù)野更為清晰，清理病變組織更徹底[4]，且可憑借創(chuàng)傷性較小而令患者更早開(kāi)展關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，因而恢復(fù)效果更佳。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、骨性融合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組手術(shù)時(shí)間比較則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這表明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并未增加踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的難度，但可提升手術(shù)安全性并通過(guò)盡早康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)骨性融合，且憑借其微創(chuàng)特性減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。部分學(xué)者則認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且腔隙較小，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者要求較高，相對(duì)操作簡(jiǎn)便的開(kāi)放式手術(shù)而言難度更大[5]，應(yīng)根據(jù)病變復(fù)雜程度選取適宜術(shù)式。作為后足的力學(xué)中心，踝足部疼痛是踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要臨床癥狀，且在地面不平整時(shí)其關(guān)節(jié)活動(dòng)功能尤其受到限制。有關(guān)研究指出，踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎多因關(guān)節(jié)處存在粘連，手術(shù)治療關(guān)鍵在于去除其活動(dòng)的病變軟骨邊緣并修整骨面進(jìn)行重新固定[6]，避免局部痛覺(jué)神經(jīng)持續(xù)受到刺激，令其關(guān)節(jié)功能復(fù)舊。本研究中，兩組患者術(shù)后疼痛度與踝關(guān)節(jié)功能均有明顯改善，且觀(guān)察組改善幅度更大，提示關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎療效切實(shí)可靠，能有效清除跗骨竇區(qū)瘢痕軟骨病理增生，減少病變組織包繞而產(chǎn)生的疼痛與活動(dòng)不利癥狀。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡踝關(guān)節(jié)融合術(shù)可有效改善踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者疼痛度及踝關(guān)節(jié)功能，較開(kāi)放式手術(shù)安全性更高且術(shù)后愈合狀況更佳，并能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于其預(yù)后康復(fù)。