宋佳斌 黃媛媛

【摘 要】目的：探討認(rèn)知行為療法聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對老年性耳聾患者心里狀態(tài)及療效的影響。方法：將91例老年性耳聾伴耳鳴的患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字分組法分為對照組和觀察組。其中觀察組43例患者，其中耳鳴42例;和對照組48例患者，其中耳鳴45例，其中對照組患者給予常規(guī)治療和心理護(hù)理，觀察組患者在此基礎(chǔ)上實施以認(rèn)知行為療法聯(lián)合護(hù)理干預(yù)，觀察治療前、治療后30天患者心里狀態(tài)、聽力變化及耳鳴改善情況。結(jié)果：治療30天后，總有效率觀察組與對照組焦慮抑郁狀態(tài)和耳鳴癥狀比較，差異均有顯著意義（P<0.05）。結(jié)論：認(rèn)知行為療法聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對老年性耳聾伴耳鳴患者心里狀態(tài)及治療有較好的作用。

【關(guān)鍵詞】老年性耳聾;耳鳴;認(rèn)知行為;護(hù)理干預(yù);心理

Abstract Objective：To investigate the effects of cognitive behavioral therapy combined with nursing intervention on the state of mind and curative effect in elderly patients with deafness. Methods：A total of 91 patients with senile deafness and tinnitus were enrolled in the study. The patients were divided into the control group and the observation group by random number grouping. Among them， 43 patients in the observation group， including 42 cases of tinnitus; and 48 patients in the control group， including 45 cases of tinnitus， of which the control group received routine treatment and psychological care， and the observation group performed cognitive therapy combined therapy on this basis. Interventions were performed to observe the improvement of heart state， hearing changes and tinnitus before and 30 days after treatment. Results：After 30 days of treatment， the total effective rate of observation group and control group were compared with anxiety and depression and tinnitus symptoms， and the difference was significant （P<0.05）. Conclusion：Cognitive-behavioral therapy combined with nursing intervention has a good effect on the state of mind and treatment of senile deafness with tinnitus.

Key words：Senile deafness; Tinnitus; Cognitive behavior; Nursing intervention; Psychology

【中圖分類號】 R248.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A【文章編號】 1672-3783（2019）03-03-023-01

老年性耳聾即從病人老年開始出現(xiàn)的，雙耳對稱漸進(jìn)性的神經(jīng)性耳聾。人體會伴隨著身體的老化出現(xiàn)許多病癥，老年性耳聾就是因為聽覺中樞的退化引發(fā)的疾病。臨床表現(xiàn)為逐漸加重的感音神經(jīng)性耳聾，以高頻聽力損傷為主，逐漸累及中低頻多伴高調(diào)性耳鳴及言語識別率下降。耳鳴尤其是老人耳鳴對健康相關(guān)生活質(zhì)量所產(chǎn)生的影響范圍大，對于疾病處于早期或者是病情較輕的患者，造成的影響較小，患者仍可正常生活;而對于某些疾病晚期的患者則會嚴(yán)重影響其生活，甚至因為長期的耳鳴形成暴躁人格。同時使病人的日常生活功能受限。這種長時間的心理障礙反過來又可加重耳鳴[2]，形成惡性循環(huán)，伴隨精神疾病耳鳴患者的自殺案例有過報道。{可不要或放到后面討論}

老年性耳聾與慢性疾病如糖尿病、高血壓、高脂血癥、動脈硬化等有密切關(guān)系。老年性耳聾治療療程長，療效有些不明顯，甚至無療效，病人心理波動大，甚至拒絕配合治療。因此在治療前或者治療過程中進(jìn)行心理治療就顯得尤其重要。了解其與耳聾之間的相關(guān)性也為相關(guān)疾病的治療提供借鑒。2016年1月---2018年6月，對91例老年性耳聾伴耳鳴的老年患者進(jìn)行認(rèn)知行為的對照實驗，并同時進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，將二者結(jié)合進(jìn)行治療的方法起到了明顯的功效?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料 ?納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年紀(jì)在六十歲及以上，大多以雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾為主，呈現(xiàn)漸進(jìn)性加重的表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為高頻聽力下降明顯，可能伴有耳鳴現(xiàn)象，以及言語分辨率的降低。聽力障礙判斷符合國際化組織（ISO）1997年日內(nèi)瓦會議規(guī)定了判定聽力退化程度的分級量表。輕度聽力障礙定義為平均聽閾的25-40db;中度聽障定義為平均聽閾的41-55db;中重度聽障則是在56-70db;重度就是大于71db的平均聽閾。純銀電測聽檢查結(jié)果為雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾伴隨聽力對稱性退化。沒有出現(xiàn)重振現(xiàn)象。語言分辨率低，無法匹配純音聽力。且在過去一周里面沒有進(jìn)行過治療，同時沒有在噪音環(huán)境里工作過。能符合上述條件的80例患者均為2016年1月-2018年6月耳鼻咽喉科住院患者，其中男性42例，女性49例;年齡60-90歲，平均年齡67.84歲;伴有耳鳴87例。隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組43例患者，其中耳鳴42例;對照組48例患者，其中耳鳴45例.

1.2 方法

1.2.1 分組方法 對照組：在兩組患者入院后均由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生詢問病史，進(jìn)行全面檢查，明確診斷后進(jìn)行積極治療。對照組給予常規(guī)治療及心理護(hù)理。

觀察組：患者在此基礎(chǔ)上實施以認(rèn)知行為療法為主的綜合護(hù)理干預(yù)。認(rèn)知行為療法視情況每周進(jìn)行2-3次，每次40分鐘，每次治療結(jié)束，護(hù)理人員應(yīng)與患者進(jìn)行不少于10分鐘討論，分析治療效果，并要求患者做好治療筆記。

1.2.2 統(tǒng)計方法 一般資料以正態(tài)區(qū)間表示（x±s），焦慮及抑郁實驗組采用t檢驗，以P<0.05作為數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)意義，耳鳴及耳聾實驗采用卡方（X2）檢驗，以P<0.05作為數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2.2.1 認(rèn)知干預(yù) 由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的專職護(hù)士實施，護(hù)士長進(jìn)行監(jiān)督，結(jié)合患者具體情況采用心理教育技術(shù)，認(rèn)知改變技術(shù)，實施認(rèn)知干預(yù)。主要內(nèi)容及干預(yù)方式：第一步：運(yùn)用良好的溝通技巧，營造專業(yè)和友好的診室氛圍，認(rèn)真傾聽患者的主訴，給予足夠的理解尊重，使患者對醫(yī)務(wù)人員建立起一種信任感。全面了解患者存在的問題，感受患者的心理情況，對疾病給病人帶來的困擾感同身受。首先對病人進(jìn)行耳聾病變程度的分級評定并判斷其對病人日常生活造成的影響。另一個重點(diǎn)在于通過詢問家屬及患者本人來了解他們對于治療的期望值。制定個性化干預(yù)目標(biāo)，并簡要介紹認(rèn)知行為療法的流程以及可能涉及的方法。第二步：改變患者認(rèn)識，在治療過程中令患者學(xué)習(xí)到更多的關(guān)于耳聾耳鳴的知識，同時加強(qiáng)對家屬成員的教育，可以采用多種有效的方式。采用科普形式的講課，設(shè)“耳鳴在線”網(wǎng)站（www.ear2x.com.cn）。針對每個患者的不同情況，選擇不同的側(cè)重點(diǎn)，實施個性化的心理咨詢和疏導(dǎo)方案，使患者對疾病有正確的認(rèn)識，減少錯誤認(rèn)識對疾病的影響，同時減少患者病急亂投醫(yī)的現(xiàn)象。是其認(rèn)識到耳鳴不會有生命危險，也并非惡性腫瘤。緩解病人焦躁的情緒，使其意識到疾病的治療需要一定的時間。這些需由聽力治療師對病人進(jìn)行相關(guān)聽力學(xué)知識講解。第三步：可以通過一些特殊的病例的治療方式，提示患者正確的治療方式，減輕病人的焦慮感，消除其錯誤理念，使其用一種平和的心態(tài)接受治療，并做到充分配合醫(yī)生和治療師。

1.2.2.2 行為干預(yù) ①聲音治療：可以嘗試使用MP3來進(jìn)行聲音方面的治療?？梢圆捎眯∫袅窟M(jìn)行掩蔽和加大背景音樂這兩種聲音相疊進(jìn)行治療的方法。在聽訓(xùn)練過程中指示患者專注聽背景音樂，減輕聽中樞對于耳鳴掩蔽聲的警覺度，從而使大腦慢慢適應(yīng)耳鳴，繼而減輕耳鳴對患者的困擾。②睡眠干預(yù)：首先對患者的睡眠時間進(jìn)行干預(yù)，按照患者更舒適的睡眠習(xí)慣規(guī)劃合理的睡眠時間。盡量減少患者白天臥床休息的時間，縮減不必要的睡眠，幫助患者形成良好的睡眠習(xí)慣。盡量維持患者的居住及睡眠環(huán)境在安靜的狀態(tài)下，對于入睡有困難的患者，在入睡前采取放松療法，例如泡腳、喝熱水等。③放松訓(xùn)練療法：將患者安置在光線柔和、安靜舒適的環(huán)境內(nèi)并保持隨意、放松的姿勢，指導(dǎo)患者握緊拳頭幾秒后松開，咬牙幾秒后再松開，反復(fù)進(jìn)行這個動作，讓患者充分掌握放松與緊張的區(qū)別，刺激患者主觀上的感受增強(qiáng)。然后在輕緩的音樂下指導(dǎo)其進(jìn)行手部、頭部、軀干、腿部的放松訓(xùn)練。④飲食干預(yù)：很多老年性耳聾病人多伴有高血壓、高血脂及糖尿病，針對患者自身情況制定具有個體性的飲食方案，合理用膳，注意營養(yǎng)，多攝入維生素、粗纖維、清淡飲食，戒煙少酒，多吃瘦肉、黑木耳、核桃、豆類和魚等含鋅、鐵食物。⑤責(zé)任護(hù)士向患者介紹老年性耳聾用藥相關(guān)知識及治療方案，提高患者用藥依從性，老年人聽力下降，交流障礙，記憶力減退，對服用藥物名稱、劑量、時間易混淆，有責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)服藥到口，以便控制基礎(chǔ)疾病，完成目前藥物計劃，減少基礎(chǔ)疾病對耳聾的影響，慎用耳毒性藥物。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) （1）對各組的所有個體采用國際通用的抑郁及焦慮自評量表進(jìn)行調(diào)查后計算分?jǐn)?shù)，任一量表>40分為陽性，兩個量表均<40分為陰性[3]。（2）進(jìn)行耳鳴評價的標(biāo)準(zhǔn)：參考的標(biāo)準(zhǔn)是文獻(xiàn)4，當(dāng)耳鳴完全消失的時候即斷定為痊愈。顯效：耳鳴明顯減弱1/2以上。有效：耳鳴減輕.無效1/3。耳鳴不變或加重。

2 結(jié)果

3 討論

老年性耳聾患者會出現(xiàn)重振現(xiàn)象，即小聲講話時聽不清，大聲講話又會嫌吵。且其對聲源判斷不準(zhǔn)確，常借助視覺進(jìn)行補(bǔ)償。但就目前來說，國內(nèi)外應(yīng)對老年性耳鳴的治療方法仍不明確，隨著病程的延長，耳聾耳鳴的程度加重而產(chǎn)生異常的心理行為和心理表現(xiàn)。常存在明顯的偏執(zhí)、焦慮、抑郁、自閉等心理問題。嚴(yán)重影響了其生活質(zhì)量。且結(jié)合多年臨床經(jīng)驗分析得出，高血壓和糖尿病均是引起老年性耳聾的原因，且都會造成程度不等的聽力損傷。

認(rèn)知行為療法認(rèn)為產(chǎn)生心理困擾的原因在于自身，原因在于所有生物體均處于同種環(huán)境中，但病患卻因為心理無法承擔(dān)而造成困擾。從這個層面來講，是病人自身創(chuàng)造了障礙。同時個體也完全具備足夠的能力去解決自己的心理問題，充分調(diào)動患者本身潛能，讓患者在治療師的幫助下，了解正確的理念，擺脫消極以及錯誤的認(rèn)知觀念，重塑其信心，更正不正確的情緒表達(dá)，促進(jìn)患者融入社會，從而增強(qiáng)治療的信心和依從性。通過對觀察組的患者采用護(hù)理干預(yù)和認(rèn)知治療相結(jié)合的治療方法并針對患有老年性耳聾的患者的一般的情況進(jìn)行評估，把耳聾治療的焦點(diǎn)集中在患者本身，解決病患的心理問題，找出患者熟悉的環(huán)境以及過往的經(jīng)歷與疾病的關(guān)系，制定有針對性的實施方案。在治療過程中目標(biāo)清晰、明確，具有效果評估的可觀察性和可把握性。，同時結(jié)合其他治療方法，力求發(fā)揮最大療效。治療過程中護(hù)患之間建立相互信任、積極合作的關(guān)系，使患者成為一個學(xué)習(xí)者，并全力幫助患者用自己的力量去克服心理疾病。引導(dǎo)患者拋棄消極頹廢的想法，轉(zhuǎn)而接受正確的向前的思想。不斷通過學(xué)習(xí)各種技巧鍛煉聽力能力。在這個基礎(chǔ)上，病人即便清楚耳鳴無法完全治愈，但他們可以借助學(xué)習(xí)到的技能應(yīng)用于日常生活，緩解耳鳴相關(guān)的焦慮抑郁癥狀從而改善生活質(zhì)量，我們可以幫助患者減輕耳鳴帶來的損害，例如：體力和耐力的下降、入睡困難、難于放松等。

認(rèn)知行為療法聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對老年性耳聾伴耳鳴患者心里狀態(tài)及治療有較好的作用。治療30天后，總有效率觀察組與對照組焦慮抑郁狀態(tài)和耳鳴癥狀比較，差異均有顯著意義（P<0.05）。

參考文獻(xiàn)

[1]鐘純MP3改用為耳鳴掩蔽器治療耳鳴[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2005，11（6）：443-443.

[2]黎志成，古若雷，戚敏，等.耳鳴患者負(fù)性情緒水平分析[J].中山大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2013，34：485

[3]段吉茸，陳震聲.老年人聽覺康復(fù)讀本[M].北京：北京出版社，2010：1-2，75-132.

[4]王洪田，李明，劉蓬，等.耳鳴的診斷和治療指南（建議案）[J].中華耳科學(xué)雜志，2009，7（3）：185.

[5]張敏圓.精神科評定量表手冊[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998;35-42

[6]柴峰，李靜波.老年性耳聾與糖尿病、高血壓的相關(guān)性探討[J].四川中醫(yī)2008，26（2）：27-28