李芝偉 姜繼勇 張文清

[摘要] 目的 探討“子宮動脈起始段離斷法”在經(jīng)臍單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 選取我院2017年1月～2018年5月間行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的90例患者為研究對象，依據(jù)手術(shù)入路的不同將其分為研究組和對照組。研究組為40例經(jīng)臍單孔腹腔鏡下“子宮動脈起始段離斷法”全子宮切除術(shù)的患者，對照組為50例多孔腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的患者。分析比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱、住院時間、并發(fā)癥、術(shù)后24 h肩部疼痛、術(shù)后24 h視覺模擬評分法評分、腹部切口美容滿意度評分指標(biāo)。 結(jié)果 90例患者均成功完成手術(shù)。研究組的平均手術(shù)時間長于對照組，術(shù)后24 h視覺模擬評分法評分、腹部切口美容滿意度評分低于對照組，術(shù)后24 h肩部疼痛發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱、平均住院時間的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 經(jīng)臍單孔腹腔鏡下全子宮切除術(shù)是安全可行的，而采用“子宮動脈起始段離斷法”能有效降低手術(shù)難度，減少術(shù)中出血量，保證手術(shù)的安全及成功實施。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù);多孔腹腔鏡技術(shù);全子宮切除術(shù);子宮動脈起始段離斷法

[中圖分類號] R713.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）03-0012-04

[Abstract] Objective To explore the effect of "uterine artery initial segmentation method" in transumbilical single-port laparoscopic hysterectomy. Methods Ninety patients who underwent laparoscopic hysterectomy between January 2017 and May 2018 in our hospital were enrolled in the study. They were divided into study group and control group according to different surgical approaches. The 40 patients in the study group were given tranumbilical single-port laparoscopic "uteric artery initial segmentation" total hysterectomy， and the 50 patients in the control group were given multi-port laparoscopic hysterectomy. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative fever， hospitalization time， complications， shoulder pain in 24 hours after surgery， visual analogue scale score after 24 hours， and cosmetic satisfaction score of abdominal incision were analyzed and compared. Results The 90 patients all successfully completed the operation. The average operation time of the study group was longer than that of the control group. The 24-hour visual analog scale score and the abdominal incision cosmetic satisfaction score were lower than those of the control group. The incidence of shoulder pain at 24 hours after operationwas lower than that of the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the volume of intraoperative blood loss， postoperative fever， and average hospital stay between the two groups（P>0.05）. Conclusion Transumbilical single-port laparoscopic hysterectomy is safe and feasible， and the use of "uterine artery initial segmentation method" can effectively reduce the difficulty of surgery， reduce the volume of intraoperative blood loss， and ensure the safety and successful implementation of the operation.

[Key words] Transumbilical single-port laparoscopic technique; Multi-port laparoscopic technique; Total hysterectomy; Uterine artery initial segmentation

單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）始于90年代，最初應(yīng)用于泌尿和胃腸外科。因其操作相對困難，學(xué)習(xí)曲線較長，未受到醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可而發(fā)展較慢[1-2]。LESS在婦科手術(shù)中最早應(yīng)用于輸卵管絕育術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)和手術(shù)經(jīng)驗的提高，手術(shù)醫(yī)生開始追求減少腹部切口數(shù)目來提高腹部切口美容滿意度。Pelosi等于1991年第一次報道了LESS下子宮切除術(shù)，自此，LESS在婦科良性手術(shù)中開始逐漸興起[3]。LESS相對于多孔腹腔鏡腹部切口瘢痕數(shù)目少的良好美容效果和減輕術(shù)后疼痛的優(yōu)勢，使得外科醫(yī)生趨之若鶩。采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)，將手術(shù)切口隱藏于臍孔，使術(shù)后無明顯腹部切口瘢痕，具有突出的美容優(yōu)勢[4]。但無論何時，手術(shù)安全和減少并發(fā)癥均是外科醫(yī)生在擬定手術(shù)方案時優(yōu)先考慮的問題。因此，本文就如何增加單孔腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的安全性進(jìn)行研究，對經(jīng)臍單孔腹腔鏡下全子宮切除術(shù)采用“子宮動脈起始段離斷法”能有效減少術(shù)中出血，從而降低手術(shù)難度和并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性方面進(jìn)行闡述。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取2017年1月～2018年5月間我院行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的90例患者，疾病如下：宮頸病變37 例，子宮內(nèi)膜病變14例，子宮腺肌病14 例，子宮肌瘤25 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①子宮體大小≤12周;②血紅蛋白≥80 g/L;③凝血系統(tǒng)無異常;④無其他手術(shù)禁忌證，知情并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)： 患者肥胖，臍部有感染傷口。本研究符合本院人體試驗倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并與受試者簽署臨床治療知情同意書。

90例患者依據(jù)手術(shù)入路不同被分為研究組和對照組。研究組40例患者為經(jīng)臍單孔腹腔鏡下“子宮動脈起始段離斷法”全子宮切除術(shù)，對照組50例患者為多孔腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

采用靜息復(fù)合全身靜脈麻醉，取仰臥截石位，頭低足高，頭低15°～20°，留置導(dǎo)尿管，子宮內(nèi)放置杯罩形舉宮器，使用德國進(jìn)口Storz 腹腔鏡攝像監(jiān)視系統(tǒng)，10.0 mm 0°前視鏡頭。

1.2.1 研究組? 主要操作器械：前段可彎曲加長腹腔鏡直鉗（0197-1702247066杭州康基醫(yī)療器械有限公司），普通腹腔鏡器械持針器、雙極電凝、單極鉤、子宮肌瘤粉碎器（杭州康基醫(yī)療器械有限公司）。在臍孔上皮緣向下皮緣做縱行長約1 cm切口，穿入直徑1 cm Trocar，連接氣腹機(jī)，建立氣腹。置入腹腔鏡鏡頭觀察盆腹腔無單孔腹腔鏡手術(shù)禁忌證后，撤出腹腔鏡鏡頭及Trocar，向下延長臍部切口至臍孔下皮緣，臍部切口長約2～2.5 cm，將單孔穿刺套環(huán)一端經(jīng)臍部切口置入腹腔，腹腔內(nèi)套環(huán)固定于腹壁內(nèi)，采用6.5號手套（右手）套于腹腔外套環(huán)并盡力向外下翻轉(zhuǎn)數(shù)次，直至不能翻轉(zhuǎn)時內(nèi)外套環(huán)緊緊固定于腹壁，截開手套拇指、中指和小指，分別連接上Trocar，腹腔鏡鏡頭放置于小指Trocar內(nèi)，其余Trocar放置腹腔鏡手術(shù)器械。手術(shù)步驟：基本遵循多孔腹腔鏡下全子宮切除手術(shù)步驟，不同之處在：①子宮動脈起始段離斷。移動舉宮器將子宮體舉向左側(cè)，術(shù)者持前段可彎曲直鉗貼近右側(cè)卵巢夾持卵巢骨盆漏斗韌帶向內(nèi)側(cè)牽拉形成張力，之后采用超聲刀平行右側(cè)骨盆漏斗韌帶打開側(cè)腹膜，長約3 cm，近端距離骨盆入口約2 cm，以超聲刀頓銳結(jié)合的辦法分離腹膜下疏松組織打開直腸側(cè)間隙可做到“無血化”，在骨盆漏斗韌帶下方辨認(rèn)出右側(cè)輸尿管，避免接下來的操作誤傷輸尿管，尋找到髂內(nèi)、外動脈分叉處，沿髂內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)向遠(yuǎn)端分離便可找到搏動的子宮動脈起始段，之后將子宮動脈起始段電凝離斷。同法處理左側(cè)子宮動脈起始段。兩側(cè)子宮動脈均已離斷后，接下來的手術(shù)步驟同多孔腹腔鏡操作。②陰道斷端縫合。術(shù)者持前段可彎曲直鉗提拉縫線，以持針器夾持薇喬線自上而下進(jìn)針縫合陰道斷端，縫合時用針去遮擋膀胱。此操作優(yōu)點是既能避免損傷膀胱，又能避開膀胱的遮擋而快速確定進(jìn)針的合適位置，可以降低縫合難度和提高縫合速度。

1.2.2 對照組? 手術(shù)方法為常規(guī)多孔腹腔鏡下全子宮切除術(shù)流程及步驟。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱、住院時間、并發(fā)癥、術(shù)后42 h肩部疼痛、術(shù)后24 h視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）評分、腹部切口美容滿意度評分。[VAS（腹部切口滿意度評分）方法：在紙上面劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛（完全不滿意）;另一端為10，表示劇痛（完全滿意）;中間部分表示不同程度的疼痛（不同程度的滿意度）]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較

90例患者均成功完成手術(shù)。研究組的平均手術(shù)時間長于對照組，術(shù)后24 h視覺模擬評分法評分、腹部切口美容滿意度評分低于對照組，術(shù)后24 h肩部疼痛發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱、平均住院時間的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)中、術(shù)后均無輸血和發(fā)生盆腔器官副損傷，均無切口感染、切口疝、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡全子宮切除安全、可行

自第一例單孔腹腔鏡下全子宮切除術(shù)報道至今已有20余年歷史，如今相關(guān)文獻(xiàn)報道較多。Sandberg等[5]、Pontis等[6]及You等[7]分別報道了有關(guān)LESS的薈萃分析，對LESS與傳統(tǒng)腹腔鏡子宮肌瘤剝除進(jìn)行了分析比較，結(jié)論是兩者在安全性、中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險及手術(shù)并發(fā)癥上無統(tǒng)計學(xué)差異。Chen等[8]對109例子宮肌瘤患者進(jìn)行單孔腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)前瞻性研究，均未出現(xiàn)任何嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括腸道，輸尿管或膀胱損傷或切口疝。有關(guān)術(shù)后24 h VAS評分及腹部切口美容滿意度評分，LESS有較低的VAS評分和良好的患者調(diào)查滿意度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[5，6，9-12]。這應(yīng)該與臍部特殊的組織結(jié)構(gòu)有關(guān)，天然的腹壁瘢痕，幾乎無血管和神經(jīng)走行，因此該部位切口不但術(shù)中出血少，而且術(shù)后疼痛輕。與本研究結(jié)果一致。在本研究中還納入了術(shù)后24 h肩部疼痛評估，結(jié)果是LESS組術(shù)后24 h肩部疼痛明顯少于多孔腹腔鏡組，分析原因可能與臍部的2.5 cm切口能夠?qū)⒏骨粌?nèi)的CO2氣體全部排出腹腔外，沒有腹腔內(nèi)殘余氣體的不良反應(yīng)有關(guān)。

3.2 手術(shù)操作的難點和要領(lǐng)

單孔腹腔鏡是要將兩把操作器械和鏡頭放入一個操作孔里，鏡頭與操作器械基本平行，形成直線視野，影響術(shù)者對距離的準(zhǔn)確判斷。同一孔道內(nèi)器械之間的相互碰撞干擾給手術(shù)帶來困難，這些致使單孔腹腔鏡技術(shù)未能廣泛開展[13]。解決上述問題的關(guān)鍵仍在于呈角操作，可利用前段可彎曲直鉗幫助呈角，也可利用普通器械和加長器械一長一短相結(jié)合的辦法，減少雙手的碰撞。再就是個人體會，自制手套的辦法使手術(shù)器械經(jīng)過一個較大的通路進(jìn)入腹腔能增加器械的活動空間，提高操作的靈活性，而且第一助手可以移動鏡頭找到相互干擾小的位置并固定好，當(dāng)鏡子與器械再次相互干擾時，助手便可再次調(diào)整鏡頭的位置，避免手術(shù)器械通過重新進(jìn)出腹腔的辦法減少與鏡頭的相互干擾（軟性入路平臺Triport 和Quadport常需要通過進(jìn)出腹腔的辦法調(diào)整手術(shù)器械與鏡頭之間的位置來減少相互干擾）。

3.3 發(fā)展的局限性

手術(shù)操作相對困難是其技術(shù)局限，依照上述要領(lǐng)操作，應(yīng)該能夠縮短學(xué)習(xí)曲線。有研究報道，完成LESS學(xué)習(xí)曲線需要10～15臺手術(shù)，最多報道40臺手術(shù)[14，15];昂貴的醫(yī)療器械也是阻礙LESS發(fā)展的因素，Triport 和Quadport等入路平臺以及V-LOCK縫線價格較貴，可通過自制手套和棒球縫合法的辦法來解決。V-LOCK縫線表面布滿倒刺可防止拉緊的縫線松弛，對于瘤腔縫合優(yōu)勢明顯，但也有其劣勢，首先就是價格較貴，其次縫線較短，一次手術(shù)常需要多根V-LOCK縫線，而且當(dāng)縫合針眼出血時禁止電凝，因為V-LOCK縫線受熱后極易斷裂。

3.4 經(jīng)臍單孔腹腔鏡“子宮動脈起始段離斷法”全子宮切除術(shù)的應(yīng)用研究

本文重點探討的是如何能增加經(jīng)臍單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)的順利進(jìn)行和手術(shù)安全。術(shù)中出血常是始料不及的，可以是凝切子宮動脈過于靠近子宮峽部造成血管回縮到子宮壁間內(nèi)不能有效電凝止血等因素，出血較多時會造成手術(shù)視野模糊不清，增加焦慮和盲目處理出現(xiàn)的副損傷風(fēng)險，這對于單孔腹腔鏡手術(shù)尤為忌諱，最后可能造成單孔腹腔鏡手術(shù)的失敗。因此，經(jīng)臍單孔腹腔鏡下全子宮切除每一步的確切止血是手術(shù)成功的關(guān)鍵。子宮動脈是子宮最主要的供血血管，事先離斷雙側(cè)子宮動脈后，在接下來的手術(shù)過程中出現(xiàn)影響手術(shù)視野的出血可能性很低，這是本研究提出“子宮動脈起始段離斷法”的初衷。關(guān)于尋找和離斷子宮動脈起始段的方法并不難，尤其對于有宮頸癌手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生來說。具體方法前文已述。在本研究的結(jié)果中術(shù)中出血量明顯少于多孔腹腔鏡組（P<0.05），分析原因可能與事先離斷雙側(cè)子宮動脈、阻斷子宮的主要供血血管有關(guān)。

綜上所述，本研究的主要終點：經(jīng)臍單孔腹腔鏡下“子宮動脈起始段離斷法”在全子宮切除術(shù)中安全、有效，能夠確保手術(shù)的順利完成。次要終點：經(jīng)臍單孔腹腔鏡在24 h VAS評分、術(shù)后24 h肩部疼痛調(diào)查及腹部切口美容滿意度上明顯優(yōu)于多孔腹腔鏡組。

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（收稿日期：2018-10-10）