李娟 周德生

[摘要] 復(fù)方藥物的組成復(fù)雜、配伍關(guān)系復(fù)雜、功效復(fù)雜，適應(yīng)復(fù)雜病證。復(fù)方配伍方法：理法方藥一貫，方證對應(yīng);病-證-癥的藥物對應(yīng);脈證癥狀的取舍，增減對應(yīng)藥物。復(fù)方的遣藥方法：復(fù)方大方理論指導(dǎo)，配伍用藥;藥證類從，重復(fù)用藥;主從有序，重點(diǎn)用藥;合方為一，重疊用方。復(fù)方的藥物精簡方法：尋找治病主藥;精選小方組方;應(yīng)用組方結(jié)構(gòu);應(yīng)用藥物的固定結(jié)構(gòu);活用藥物的多重配伍關(guān)系;借鑒中藥藥理研究成果。醫(yī)者需要有豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗，才能做到復(fù)方的合理用藥。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)方;合理用藥;配伍方法;遣藥方法;藥物精簡方法

[中圖分類號] R289? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（a）-0132-05

[Abstract] The compound decoction is complex， the compatibility and function is complex， to fit complex disease syndrome. The compatibility methods of the compound decoction are as followed： principle-method-recipe-medicines is conformable and prescription is corresponding to the syndrome; disease-syndrome-manifestation is conformable in drug use; according to choice of pulse， syndrome and manifestation to increase or decrease the corresponding drug. The compound decoction dispensing methods are as followed： medicine according to the compound generous theory guidance; the medicine corresponding to the syndrome and repeating drug use; focused drug use; combining the decoctions to one and overlapping the decoctions. Compound drug simplification methods are as followed： finding the main medicine for treatment; selecting small decoctions to form new prescription; application of decoction structure; application of fixed structure of drugs; flexible use of multiple compatibility; in reference of pharmacological research results of traditional Chinese medicine. The doctor needs wealthy theoretical knowledge and clinical experience so that can achieve a rational use of the compound decoction.

[Key words] Compound decocotion; Rational use of drugs; Compatibility method; Dispensing method; Drug streamlined method

復(fù)方是指兩方或數(shù)方合用，或多味藥分量均等，或某方的反復(fù)加味而治療較為復(fù)雜病證的方劑[1]。復(fù)方絕不是各單味藥功效的簡單相加，它是一個具有臨床療效的復(fù)雜整體，臨床使用復(fù)方時要靈活組方與約減，避免藥物可能對機(jī)體造成的損害或者藥物的浪費(fèi)，合理用藥，提高療效。

1 復(fù)方的適應(yīng)證

復(fù)方具有多成分、多種作用機(jī)制、多層次、多理論等特點(diǎn)，適用于由多種因素造成的慢性病、疑難病、危重病等。復(fù)方的組成較復(fù)雜，且藥物之間會產(chǎn)生相互作用，所以復(fù)方的功效很復(fù)雜。復(fù)方的配伍注重層次關(guān)系，即平行、交叉的層次關(guān)系，以及網(wǎng)狀、多面的立體關(guān)系。

1.1 多維并進(jìn)或多維交叉，主次有序

每味藥物有四氣五味，功效各有所長，不同的藥物組合會產(chǎn)生多維平行或交叉的相互關(guān)系，故藥性之間的關(guān)系是多維的。臨床常出現(xiàn)病機(jī)錯雜的復(fù)雜疾病，復(fù)方配伍必須寒熱并用，剛?cè)岵?jì)，散收同用，補(bǔ)瀉相制，升降相因，并行佐助。如大黃苦寒配伍附子辛熱，峻下寒積;附子辛燥與白芍陰柔合用，則溫陽散寒不傷陰;黃芪益氣固表配合防風(fēng)疏風(fēng)散邪，可使發(fā)散而不傷正;滋補(bǔ)腎陰時，以熟地黃為主，可以配伍澤瀉泄腎濁，并制約熟地滋膩，使補(bǔ)而不滯;麻黃為宣肺之品，配伍杏仁降肺氣，以協(xié)調(diào)肺氣宣降;而麻黃與桂枝同用則增強(qiáng)發(fā)汗解表之力。

1.2 網(wǎng)狀聚集或多面組合，不分主次

中藥的成分不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)、相互作用的[2]。復(fù)方中發(fā)揮作用的是中藥的有效成分，每種藥物的有效成分是確定的，不同藥物之間組合在一起，藥物的有效成分會發(fā)生不同的理化組合，藥物之間的作用是多面的、網(wǎng)狀的、動態(tài)的、復(fù)雜的;每一種藥物相對劑量的改變，都會引起復(fù)方作用的差異。有研究[3]提示，半夏瀉心湯中的辛開類藥物半夏、干姜，苦降類藥物黃芩、黃連分別使用會抑制十二指腸的運(yùn)動，但是這兩類藥物合用時，反而增強(qiáng)十二指腸的運(yùn)動。四妙勇安湯拆方分析顯示，金銀花和甘草分別與其余3味藥兩兩配伍時，可以使金銀花中金絲桃苷、木犀草苷和甘草中甘草苷的提取率同時增高，呈聚集傾向[4]。

2 復(fù)方的配伍法

配伍指根據(jù)病情需要和藥物性能，有選擇地將二味及以上的藥物配合在一起使用的運(yùn)用形式，藥物通過合理配伍應(yīng)用，能夠增強(qiáng)療效，消除或緩解某些藥物對人體的不利影響，擴(kuò)大治療范圍，適應(yīng)復(fù)雜多變的病情[5]。

2.1 方從法出，方以藥成

中醫(yī)在臨床過程中，辨證、立法、選方、遣藥是不可分割的環(huán)節(jié)，即“法隨證立，方從法出，方以藥成”，這反映了證-法-方-藥之間的密切關(guān)系。

2.1.1 理法方藥一貫，方證對應(yīng)? 方與證是不可分割的，臨床使用的方都是以辨證為依據(jù)，針對病證所制訂的，方中各種藥物相互作用產(chǎn)生的治療功效與病證是對應(yīng)的。辨證使用方藥，“有是證，則制是方”。張仲景《傷寒論》中，理、法、方、藥為一體的辨證論治理論在臨床有很高的運(yùn)用價值。如太陽傷寒，本應(yīng)和解，誤用下法，脾胃受損，影響脾胃升降功能，正氣受挫，外邪乘虛內(nèi)陷，致寒熱錯雜而成痞。這就是方證不對應(yīng)誤治的結(jié)果。成痞以后的治法為和中降逆，消痞散結(jié)。五瀉心湯方中諸藥相合，方證對應(yīng)，寒溫并用，陰陽并調(diào)，辛苦合用，調(diào)其升降，中焦調(diào)暢，痞氣自消。

2.1.2 病-證-癥的藥物對應(yīng)? 病是對疾病全過程特點(diǎn)與規(guī)律所作的概括與抽象。臨床上有一些治療疾病的主方，治療口眼歪斜的牽正散，梅核氣的主方半夏厚樸湯，風(fēng)眩的主方天麻鉤藤飲等，這些疾病的主方在應(yīng)用時可根據(jù)具體情況再適當(dāng)加減組方。

中醫(yī)亦強(qiáng)調(diào)辨證。不同疾病發(fā)展到某一階段出現(xiàn)相同的證，如果只辨證而不辨病，則難以取得療效。如“嘔吐”與“腹痛”均可出現(xiàn)飲食積滯證，飲食積滯，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，胃失和降則嘔吐，選用保和丸;飲食積滯，內(nèi)生濕熱，與食積互結(jié)于腸胃，氣機(jī)不暢，不通則痛，故見腹痛，選用枳實(shí)導(dǎo)滯丸。同證不同病，故而選方不同。

證是反應(yīng)疾病不同階段的病情狀態(tài)。臨證組方配伍重要依據(jù)之一就是辨證，其過程需要考慮病因、病位、病性、病勢等，根據(jù)治法有針對性的配伍。周教授在臨床處方時非常重視辨證的過程，周教授根據(jù)對焦慮癥病位、病機(jī)的認(rèn)識，經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，將焦慮癥臨床辨證分為4型，根據(jù)證型處以不同處方。氣陰兩虛、燥熱擾神證，予自擬龍齒雪蓮湯;陽虛不固、神不守舍證，予自擬鹿角巴戟煎;痰熱瘀滯證，予溫膽湯加減;瘀血內(nèi)結(jié)證，予血府逐瘀湯加減[6]。

癥是組成證候的單位，也是辨證的依據(jù)之一，癥狀的輕重常提示證候的變化和病情緩急。臨床上大多數(shù)情況癥、證、病機(jī)是一致的，但是疾病在發(fā)生發(fā)展的過程中也會出現(xiàn)一些次要矛盾的癥狀，所以在治療上除了針對主癥的治療，還要針對次要癥狀配伍用藥，防止次要癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)橹靼Y?！凹眲t治其標(biāo)，緩則治其本。”可選對癥的藥，黃芪補(bǔ)氣，熟地黃滋陰，首烏藤善治失眠，疼痛時可加延胡索、五靈脂、乳香、沒藥等止痛藥物。

臨床用藥時，要根據(jù)“同病異證”或“同證異病”的情況，選擇對病對證的方藥化裁使用，才能達(dá)到較好的效果。

2.1.3 脈證癥狀的取舍，增減對應(yīng)藥物? 在復(fù)雜的病情中，癥狀繁多，多種矛盾混雜，病情隱蔽，有時會出現(xiàn)脈癥不相應(yīng)，甚或相反的情況。癥狀所表現(xiàn)的病位在表，而脈象反映在里，抑或癥狀表現(xiàn)的為寒，脈象體現(xiàn)的則是熱，這時就需要準(zhǔn)確判斷脈癥，決定脈癥的從舍。周教授對于急性病或慢性病發(fā)作時，根據(jù)臨床癥狀辨證處方，從脈較少。如急性失眠不外虛實(shí)兩端，虛多為心、肝、脾、腎之陰不足;實(shí)多為痰、火、瘀。所以在失眠癥的治療上主要以養(yǎng)陰清熱或化痰祛瘀為主[7]。對于慢性病穩(wěn)定期，或者疾病的臨床表現(xiàn)不明顯者，如癲癇控制較好時，從脈較多，從舌次之，不能從癥論治。此時，理化檢查結(jié)果可視同于脈診結(jié)果，從病即參考西醫(yī)檢查結(jié)果，如參考動態(tài)腦電圖進(jìn)行選方用藥。臨床遇到復(fù)雜的病情時，脈癥的從舍并不是那么容易，有時出現(xiàn)脈癥不一致不匹配的問題，甚至是脈癥相反，需要醫(yī)者有豐富的臨床經(jīng)驗去尋找和確定側(cè)重點(diǎn)，決定脈證癥狀的取舍，才能增減對應(yīng)藥物，組成有效處方。

2.2 復(fù)方遣藥法

中藥復(fù)方是在辨證論治之后，按照一定的組方原則，選擇合適的藥物，適當(dāng)?shù)膭┝颗湮槎伞！夺t(yī)學(xué)源流論·方藥離合論》說：“藥有個性之特長，方有合群之妙成一物之性，各有功能?！鼻菜幗M方規(guī)律得當(dāng)，既能提高療效，且能擴(kuò)大應(yīng)用范圍。

2.2.1 復(fù)方大方理論指導(dǎo)，配伍用藥? 大方，有一種意義是藥味多或者藥量多。復(fù)方，則是兩方或數(shù)方合用治療較為復(fù)雜病證的方劑。臨床遇到的許多患者都患有多種疾病，處方中亞治法組合較多，選擇多種藥物配方，可能需要的藥物味數(shù)也較多。如某男性患者，59歲，近2年來進(jìn)行性記憶力下降，走路不穩(wěn)，語言稍蹇，飲水嗆咳，吞咽梗阻感不明顯，雙下肢乏力，左側(cè)肢體較右側(cè)肢體活動差，舌質(zhì)略暗苔薄黃膩，脈沉細(xì)澀。有糖尿病、高脂血癥、高血壓病史。頭部MRI提示：皮層下動脈硬化病變。診斷：動脈硬化性腦病。存在多種基礎(chǔ)疾病，日久瘀痰互結(jié)，虛實(shí)夾雜，腦病呈慢性進(jìn)展加重。辨證為瘀阻腦絡(luò)，兼脾虛痰濕。處方：三棱、莪術(shù)、白芷、桃仁、紅花、川芎、王不留行、梔子、木蝴蝶、威靈仙、僵蠶、天竺黃、佩蘭、辛夷、甘草各10 g，黃芪30 g，膽南星6 g，山楂、青礞石各15 g，全蝎3 g。30劑，每日1劑，水煎服。復(fù)診時癥狀好轉(zhuǎn)，原方加減，共用藥半年之久。處方以破血化瘀為主，配合行氣、補(bǔ)氣、健脾、化濕、化痰、通絡(luò)、開竅等治法，多藥合用分主次，劑量輕重有差異，以治療上述諸癥。

2.2.2 主從有序，重點(diǎn)用藥? 《蘭臺軌范·序》中講到：“一病必有主方，一方必有主藥?！倍喾N病癥或病因存在的情況下，要分清疾病的主要矛盾和次要矛盾，然后辨證論治解決主要矛盾。主癥反映了主要矛盾，許多次癥是隨著主癥的產(chǎn)生而產(chǎn)生的，所以在治療時重點(diǎn)抓主病、主癥，精確選擇藥物，重點(diǎn)用藥。重點(diǎn)用藥還體現(xiàn)在標(biāo)本緩急的治療原則上，慢性病的治療，要注重“本”。周教授治療多發(fā)性硬化的總綱為急則治其標(biāo)，緩則治其本，標(biāo)本兼治。急性發(fā)作時以清熱解毒、芳化濕濁為主，兼顧利尿、瀉下、祛風(fēng)、熄風(fēng)，緩解期益氣健脾、養(yǎng)陰益腎為主，兼顧化痰、活血、化濁、解毒，標(biāo)本兼顧貫穿始終[8]。