李永潔 ，劉書紅 ，馮綺玲 ，黃敏敏 ，尤麗麗 ，馮琬婷 ，麥梨芳 ，馮曉玲

（1中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東廣州，510120；2中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州，510630；3中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州，510080）

糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。我國50歲以上的糖尿病患者，糖尿病足的發(fā)病率高達(dá)8.1%［1］。 據(jù)估計［2］，全球每 20 s 就有 1 例糖尿病患者截肢?；颊咭坏┌l(fā)生了足潰瘍，不僅在經(jīng)濟(jì)上受到重創(chuàng)，更給患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。對糖尿病足高危人群進(jìn)行教育與管理是糖尿病足預(yù)防主要策略?；仞伣虒W(xué)法（Teach-back）是通過讓患者用自己的語言復(fù)述醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)的內(nèi)容，以評估其回憶和理解能力的教學(xué)方法。該方法可以讓醫(yī)護(hù)人員快速檢查教育對象在記憶和理解上的失誤，幫助糾正錯誤，更好地掌握信息，確保健康信息傳遞有效［3］。其是被美國國家質(zhì)量論壇認(rèn)可的行之有效的安全做法之一［4］。目前，此方法在國內(nèi)外已被應(yīng)用于心力衰竭［5］、2 型糖尿?。?］、宮頸癌［6］、冠心病［7］、食管癌［8］等慢性病患者的健康教育中，并發(fā)現(xiàn)回饋教學(xué)法可以有效提高慢性病患者的功能鍛煉依從性、服藥依從性、疾病知識掌握率等。對糖尿病高危足患者應(yīng)用回饋教學(xué)法進(jìn)行干預(yù)，目前仍缺乏相關(guān)研究。本研究對住院糖尿病高危足患者采用回饋教學(xué)法進(jìn)行干預(yù)，旨在觀察其對患者足部護(hù)理知識及足部自我護(hù)理行為的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)對照試驗法，采取便利抽樣方法，于2018年10月—12月在本市某3家三級甲等醫(yī)院進(jìn)行連續(xù)抽取研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］的糖尿病患者；②并發(fā)有周圍神經(jīng)病變和（或）周圍血管病變，并伴有任何一項危險因素者；③年齡≥18歲；④意識清醒，認(rèn)知理解能力正常，能配合完成調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙足截肢史者；②糖尿病急性并發(fā)癥者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①中途出院、轉(zhuǎn)科或因個人原因退出研究者；②研究期間出現(xiàn)嚴(yán)重病情惡化者。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，所有研究對象均簽署知情同意書。 根據(jù)兩獨立樣本均值比較公式：n=（1+1/k）［uα/2+uβ］2/（δ/σ）2， 取 k=1 計算每組需要的至少樣本量，σ2用樣本方差 S2估計，σ2=（S12+kS22）/（1+1/k），其中 α=0.05，β=0.2，uα/2=1.96，uβ=1.282， 由預(yù)實驗結(jié)果 S1=9.86，S2=6.12，δ=7.89，則 σ2=67.337，計算出兩組樣本量分別至少為23例，考慮到研究對象的流失，在計算樣本量基礎(chǔ)上增加15%，則估算每組的樣本量為26例。采取單盲法對患者進(jìn)行施盲，共有114例患者由教育者按患者入院順序使用簡單隨機(jī)數(shù)字表法分組，分組過程中未進(jìn)行人數(shù)調(diào)整，最終對照組為60例，試驗組54例。

1.2 方法

1.2.1 成立糖尿病高危足患者健康教育管理小組 由1名糖尿病足?？谱o(hù)士作為總質(zhì)控 （副主任護(hù)師，從事糖尿病護(hù)理20年）和3名糖尿病?？谱o(hù)士（均經(jīng)過統(tǒng)一專業(yè)培訓(xùn)并已取得廣東省糖尿病專科護(hù)士資格證，從事?？谱o(hù)理3～8年）組成健康教育管理小組。通過查閱相關(guān)指南［9-11］，小組成員共同編寫 《糖尿病高危足患者的居家護(hù)理知識》，內(nèi)容包括足部的日常檢查、足部的衛(wèi)生保健、足部的趾甲護(hù)理、合適鞋襪的選擇、常見足部問題及外傷應(yīng)急處理6個方面。3名糖尿病?？谱o(hù)士為教育者，總質(zhì)控護(hù)士對其統(tǒng)一進(jìn)行高危足護(hù)理知識、教育方法培訓(xùn)及考核。項目開展后，管理小組成員通過微信群或電話形式及時討論所遇問題并解決，總質(zhì)控護(hù)士每2周對項目開展情況進(jìn)行質(zhì)控。

1.2.2 教育方法 由3名糖尿病?？谱o(hù)士分別對所在科室入院時同時符合納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)行分組，兩組患者均在健康教育室里接受一對一宣教，接受教育內(nèi)容均為《糖尿病高危足患者的居家護(hù)理知識》，宣教時均為患者提供《糖尿病高危足患者的居家護(hù)理知識》宣傳單。

1.2.2.1 對照組 采用常規(guī)健康教育方式。由糖尿病專科護(hù)士根據(jù)患者接受能力進(jìn)行單向宣教，并幫助其閱讀學(xué)習(xí)宣傳單，宣教結(jié)束時詢問患者是否有未掌握知識并再次進(jìn)行宣教，同時解答患者疑問。

1.2.2.2 試驗組 應(yīng)用回饋教學(xué)法進(jìn)行健康教育。實施時間在患者入院后2～5d內(nèi)完成，每天15～20min，共4d，第1天內(nèi)容為“糖尿病足的概述及危險因素”，第2天內(nèi)容為“足部的日常檢查、足部的衛(wèi)生保健”，第3天內(nèi)容為“足部的趾甲護(hù)理、合適鞋襪的選擇”，第4天內(nèi)容為“常見足部問題及外傷應(yīng)急處理”。根據(jù)回饋教學(xué)4步驟進(jìn)行。①傳遞信息：根據(jù)《糖尿病高危足患者的居家護(hù)理知識》向患者口頭講解每天需掌握的內(nèi)容。②提問評估：使用統(tǒng)一的提問語句，鼓勵患者表達(dá)、提問，了解患者知識及技能掌握程度。健康知識提問：“如果您家人問到今天護(hù)士告訴了您什么，您會告訴他們什么……”或者使用“為了確保我剛剛和您解釋清楚了沒，您能用自己的語言重復(fù)一遍……嗎？”具體內(nèi)容依次為：為什么要進(jìn)行足部護(hù)理，足部檢查具體包括哪些，足部日常清洗及護(hù)理中毛巾、水溫、清潔劑選擇有哪些注意事項，足部趾甲應(yīng)該修剪為怎樣才能更好地保護(hù)足趾皮膚，足部出現(xiàn)拇外翻、外傷等如何處理，選擇鞋型有哪些注意事項，足部皮膚干燥如何處理。技能掌握評估：“您現(xiàn)在能進(jìn)行……的檢查/操作給我看嗎?”來鼓勵患者現(xiàn)場演示足部自我檢查方法，具體內(nèi)容依次為足部檢查、水溫測量、趾縫擦干方法、趾甲修剪、潤膚乳使用、不同鞋型選擇。③澄清糾錯：對患者理解欠缺的知識及不到位的操作進(jìn)行再次講解和演示，使用統(tǒng)一糾正語句“我剛剛可能沒有講清楚或做好……（針對患者理解欠缺的內(nèi)容）”，我們再來講解學(xué)習(xí)一下”。再針對具體內(nèi)容進(jìn)行重新提問，必要時重復(fù)上述①②。④確認(rèn)掌握：列出掌握內(nèi)容清單，統(tǒng)一使用“您還有什么不清楚的嗎？”進(jìn)一步確認(rèn)患者是否掌握所有知識，并能正確全面地進(jìn)行足部護(hù)理演示。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 足部護(hù)理知識問卷 該量表由李饒等［12］設(shè)計，共涉及6個維度，24個條目，6個維度分別為：足部檢查（4個條目）、足部日常護(hù)理（5個條目）、足部趾甲修剪（2個條目）、足部問題治療（4個條目）、鞋型選擇（5個條目）、足部皮膚干燥處理（4個條目）。每個條目有正確、錯誤、不知道3個選項，答案正確得1分，錯誤或不知道得0分，原始總分24分。分析討論時該問卷采用標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分=（實際得分/最高可能得分）×100，總分24分標(biāo)準(zhǔn)化后為100分，每個維度最高分標(biāo)準(zhǔn)化后分別為16.67分、20.83分、8.33分、16.67 分、20.83分、16.67分，得分越高說明足部護(hù)理知識掌握越好。并定義總分標(biāo)準(zhǔn)分＞80分為 “良好”，60～80分為“中等”，＜60分為“較差”。本研究該問卷 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.76。

1.3.2 足部自我護(hù)理行為量表 該量表由李饒等［12］設(shè)計，共包括 5個條目，條目 1“在過去的 7d中，您有幾天檢查了自己的腳？”條目2“在過去的7d中，您有幾天檢查了鞋子的里面？”條目3“在過去的7d中，您有幾天洗了腳？”條目4“在過去的7d中，您有幾天泡了腳？”條目5“在過去的7d中，您有幾天在洗腳后擦干了腳趾間隙？”。詢問患者在過去7d內(nèi)從事以上活動的天數(shù)，每個條目以0～7計分，原始總分35分。分析討論時該量表采用標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分=（實際得分/最高可能得分）×100，總分35分標(biāo)準(zhǔn)化后為100分，每個條目最高分標(biāo)準(zhǔn)化后為20分，得分越高說明足部自我護(hù)理行為越好。并定義總分標(biāo)準(zhǔn)分＞80分為“良好”，60～80分為 “中等”，＜60分為 “較差”。本研究中該量表Cronbach’s α 系數(shù)為 0.78。

1.4 調(diào)查方法

由該3名糖尿病?？谱o(hù)士分別收集入組患者的基本資料，在患者入院1～2d及出院前1～2d時評估，并填寫足部護(hù)理知識問卷和足部自我護(hù)理行為量表。入院時、出院時兩組患者分別發(fā)放60份與54份，分別回收60份及54份，回收率100.00%。出院后1個月時通過電話隨訪方式填寫足部自我護(hù)理行為量表，兩組患者均無失訪。

1.5 統(tǒng)計分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料采用（±S）、中位數(shù)描述。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。兩組基線資料比較計量資料采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料采用秩和檢驗或χ2檢驗。干預(yù)前后兩組足部護(hù)理知識問卷得分比較采用獨立樣本t檢驗。干預(yù)前后不同時間點兩組足部自我護(hù)理行為量表得分采用重復(fù)測量方差分析，不同時間點測量值協(xié)方差滿足H型假設(shè)不做校正，不滿足H型假設(shè)采用Greenhouse-Geisser校正結(jié)果。采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

①對照組男33例（55.00%），女27例（45.00%），年齡 42～80 歲，平均（59.18±10.68）歲；糖尿病病程1～39年，中位數(shù)為6.00年；文化程度：小學(xué)及以下24 例（40.00%），初中/高中 22 例（36.67%），大專及以上14例（23.33%）；合并糖尿病視網(wǎng)膜病變14例（23.33%），糖尿病周圍神經(jīng)病變 39例（65.00%），糖尿病周圍血管病變史23例（38.33%）；曾有潰瘍史 9例（15.00%），曾有截肢（趾）史 4 例（6.67%）。②試驗組男 26例（48.15%），女 28例（51.85%），年齡 38～82 歲，平均（58.81±11.68）歲；糖尿病病程1～40年，中位數(shù)為5.00年；文化程度：小學(xué)及以下24 例（44.44%），初中/高中 24 例（44.44%），大專及以上6例（11.12%）；合并糖尿病視網(wǎng)膜病變16例（29.63%），糖尿病周圍神經(jīng)病變 44例（81.48%），糖尿病周圍血管病變史24例（44.44%）；曾有潰瘍史5例（9.26%），曾有截肢（趾）史 4例（7.41%）。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者干預(yù)前后足部護(hù)理知識得分比較

兩組患者干預(yù)前后足部護(hù)理知識得分比較見表1。由表1可見，入院時兩組患者足部護(hù)理知識總分和6個維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。出院時試驗組患者在總分與“足部日常護(hù)理”“足部指甲修剪”“足部問題治療”3個維度得分高于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.05）。

2.3 兩組患者足部自我護(hù)理行為得分比較

兩組患者足部自我護(hù)理行為得分比較見表2。由表2可見，不同時間點回饋教學(xué)法干預(yù)與時間在足部自我護(hù)理行為量表中總分、條目2、條目3、條目4、條目5得分之間存在交互作用（均P＜0.05），并且試驗組與對照組總分、條目2、條目5得分在干預(yù)前后同一組別不同時間及同一時間不同組別間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。從時間點看，出院時，出院后1個月試驗組在總分、條目2、條目4、條目5得分高于對照組，對照組在條目3得分高于試驗組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 兩組患者干預(yù)前后足部護(hù)理知識得分比較 （分，±S）

表1 兩組患者干預(yù)前后足部護(hù)理知識得分比較 （分，±S）

注:t1、P1為干預(yù)前兩組得分均值差值比較統(tǒng)計值；t2、P2為干預(yù)后兩組得分均值差值比較統(tǒng)計值。

足部指甲修剪足部檢查 足部日常護(hù)理組別對照組（n=60）干預(yù)前干預(yù)后試驗組（n=54）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前兩組得分差值均值（95%CI）13.89±3.40 15.78±1.73 11.50±4.17 12.75±3.60 5.43±1.65 5.56±1.69 t1 P1干預(yù)后兩組得分差值均值（95%CI）t2 P2 13.27±3.66 15.43±1.94 0.478（-0.820，1.78）0.676 0.502 0.262（-0.424，0.949）0.740 0.462 11.73±4.77 15.74±3.53-0.270（-1.934，1.394）-0.207 0.837-3.101（-4.420，-1.782）-3.227 0.002 5.71±1.56 7.25±1.26-0.293（-1.319，0.733）-0.390 0.696-1.766（-2.620，-0.913）-2.778 0.007組別對照組干預(yù)前干預(yù)后試驗組干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前兩組得分差值均值（95%CI）足部問題治療 鞋子選擇 足部皮膚干燥處理 總分11.99±2.97 13.01±3.86 16.79±3.96 17.42±4.10 11.74±5.46 13.76±3.53 71.34±11.82 78.28±10.46 t1 P1干預(yù)后兩組得分差值均值（95%CI）t2 P2 9.57±3.64 15.28±2.31 1.960（-0.007，3.912）0.771 0.682-2.501（-3.660，-1.342）-2.686 0.009 16.20±5.08 18.52±3.34 0.671（-1.010，2.354）0.505 0.616-1.227（-2.638，0.184）-1.117 0.268 10.34±5.89 14.20±3.32 0.980（-1.067，3.027）0.980 0.331-0.726（-1.999，0.548）-0.487 0.628 68.82±12.30 86.42±5.96 3.526（-1.097，8.149）1.392 0.169-9.059（-12.131，-5.987）-3.691 0.001

3 討論

3.1 回饋教學(xué)法可提高糖尿病高危足患者足部護(hù)理知識

本研究中，兩組患者入院時足部護(hù)理知識總分均處于中等水平，各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。經(jīng)回饋教學(xué)法干預(yù)后，出院時試驗組患者足部護(hù)理知識總分處于良好水平，對照組患者足部護(hù)理知識總分仍處于中等水平，試驗組總分高于對照組，并且試驗組在“足部日常護(hù)理知識”“足部指甲修剪”“足部問題治療”維度得分較對照組提高（均P＜0.05），提示回饋教學(xué)法有助于提高糖尿病高危足患者總體足部護(hù)理知識得分，特別是日常護(hù)理知識、足部指甲修剪、足部問題治療方面。PETER等［13］對200例心力衰竭住院患者進(jìn)行為期3d的回饋教學(xué)法干預(yù)，發(fā)現(xiàn)可以有效改善患者對于疾病認(rèn)知及護(hù)理知識。DINH等［14］納入21篇回饋教學(xué)法干預(yù)的慢性疾病患者教育的文章進(jìn)行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)回饋教學(xué)法可以有效提高患者疾病專業(yè)知識，治療依從性，自我效能和護(hù)理技術(shù)。由于患者被動接受教育，患者獲得的糖尿病知識將很快被淡化、遺忘［15］?；仞伣虒W(xué)作為一種雙向信息傳遞的模式［16］，通過合理安排教學(xué)內(nèi)容，適當(dāng)詢問患者足部護(hù)理知識和技能理解、掌握程度，并鼓勵患者自我演示足部護(hù)理操作，及時進(jìn)行效果評價，相對于常規(guī)健康教育可以使護(hù)患之間有更多的互動，更側(cè)重患者參與角色，使患者學(xué)習(xí)主動性提高，保證患者全面掌握足部護(hù)理知識。

表2 兩組患者足部自我護(hù)理行為得分比較 （分，±S）

表2 兩組患者足部自我護(hù)理行為得分比較 （分，±S）

注：1重復(fù)測量方差分析 F 時間、F 處理、F 交互中①P＜0.05 ，②P＜0.001。2 條目 1“檢查腳”、條目 2“檢查鞋”、條目 3“洗腳”、條目 4“泡腳”、條目 5“擦干腳趾間隙”。

條目條目1組別對照組試驗組n F時間F處理F交互60 54 52.562②0.5380.540 t P條目2對照組試驗組60 54 119.747②11.326①6.314①t P條目3對照組試驗組60 54 2.95410.227①8.158①t P條目4對照組試驗組60 54 0.30421.107②15.305②t P條目5對照組試驗組60 54 138.466②21.399②16.533②t P總分 對照組試驗組60 54 204.842②18.999②8.395①t P入院時7.36±2.45 8.04±2.54-0.178 0.859 4.59±1.51 4.67±1.56-0.028 0.978 16.71±6.31 16.83±6.10-0.138 0.891 2.86±0.52 3.28±1.47-0.198 0.844 4.85±1.32 3.50±1.24 0.122 0.903 36.36±3.35 36.30±3.67 0.153 0.879出院時15.76±5.39 15.98±5.01 0.189 0.851 15.15±6.12 17.57±3.43-2.377 0.019 18.96±2.34 16.82±4.71 3.052 0.003 2.26±0.83 5.50±1.51-5.171＜0.001 10.56±3.35 19.68±2.92-7.792＜0.001 60.69±15.13 75.76±10.55-4.886＜0.001出院后1個月13.76±3.12 15.34±4.96-1.363 0.176 8.65±4.52 14.07±2.74-4.678＜0.001 19.83±3.99 15.77±5.28 5.584＜0.001 1.17±0.69 5.39±2.03-6.409＜0.001 14.81±5.61 17.14±2.75-2.016 0.047 57.23±13.37 67.72±9.30-3.551 0.001

3.2 回饋教學(xué)法有助于改善糖尿病高危足患者足部自我護(hù)理行為

本研究中，兩組患者入院時足部護(hù)理行為總分均處于較差水平，出院時兩組患者足部自我護(hù)理行為總分均處于中等水平，出院后1個月時兩組足部自我護(hù)理行為總分分別處于中等水平和較差水平。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，回饋教學(xué)法干預(yù)模式與時間在足部自我護(hù)理行為總分與 “檢查鞋”“洗腳”“泡腳”“擦干腳趾間隙”條目之間存在交互作用（均P＜0.05），進(jìn)一步對不同時間點兩組間總分及相應(yīng)條目進(jìn)行獨立樣本t檢驗發(fā)現(xiàn)，試驗組患者出院時、出院后1個月總分與“檢查鞋”“泡腳”“擦干腳趾間隙”條目得分均高于對照組（均P＜0.05）。出院后1個月時，試驗組患者足部自我護(hù)理行為總分較出院時總分下降，但仍高于對照組患者，提示回饋教學(xué)法有助于提高糖尿病高危足患者足部自我護(hù)理行為總體情況，特別是在 “檢查鞋”“泡腳”“擦干腳趾間隙”條目。國外學(xué)者WHITE［17］指出，常規(guī)的教育模式，并未對患者是否真正理解、掌握宣教內(nèi)容及時進(jìn)行有效評價和反饋，患者往往會馬上忘記40%～80%健康信息。如在試驗組回饋教學(xué)實施提問評估環(huán)節(jié)時發(fā)現(xiàn)，部分患者對接受的信息反饋欠佳，錯誤認(rèn)為“泡腳是有好處”，再次進(jìn)行澄清糾錯時，需向患者解釋由于糖尿病周圍神經(jīng)病變的影響，足部自我保護(hù)能力減弱，容易發(fā)生足部燙傷［18］。常規(guī)單向健康教育并不能很好地幫助患者掌握健康知識，影響患者足部自我護(hù)理行為改善水平?；仞伣虒W(xué)法使患者充分認(rèn)識到足部自我護(hù)理的意義并掌握足部護(hù)理知識，從而改善足部自我護(hù)理行為。但由于自我護(hù)理行為受時間因素影響，需要定期加強(qiáng)患者知識教育，建立健康行為的內(nèi)在動力，從而切實提高患者健康行為水平。本研究還發(fā)現(xiàn)，“洗腳”條目得分對照組患者出院后呈現(xiàn)上升趨勢，而且得分高于試驗組，分析原因可能與對照組有15.00%患者曾有潰瘍史，經(jīng)教育后其對身體關(guān)注程度加強(qiáng)，更能堅持足部清潔行為有關(guān)，也可能與偏倚有關(guān)，值得進(jìn)一步研究探討。

4 結(jié)論

綜上所述，將回饋教學(xué)法應(yīng)用到糖尿病高危足患者健康教育中，可以有效提高患者足部護(hù)理知識水平和足部自我護(hù)理行為，但隨著出院時間變長，患者足部自我護(hù)理行為提升效果受到一定影響，在今后臨床工作中，仍需加強(qiáng)出院后延續(xù)護(hù)理，以強(qiáng)化患者足部護(hù)理行為，預(yù)防糖尿病足發(fā)生。本研究在分組過程中未進(jìn)行人數(shù)調(diào)整，盡管出現(xiàn)兩組人數(shù)不等情況，但此時兩組樣本量足已檢驗出觀察變量的差異。也可能存在不同中心樣本代表差異的不足，但3個中心均為同系統(tǒng)附屬醫(yī)院，管理模式基本相同，可在一定程度上減少此偏倚。