王雨來 ，陳維進 ，吳勇波

（1.武漢大學藥學院，湖北 武漢 430071； 2.鄂東醫(yī)療集團市中心醫(yī)院·湖北理工學院附屬醫(yī)院，湖北 黃石 435000）

急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）發(fā)病急、致死率高，為了真正實現(xiàn)“時間就是心肌，時間就是生命”的理念，心血管介入治療醫(yī)師不斷優(yōu)化患者入院后的救治流程，力求最大限度地縮短急診介入治療術門－球時間(D2B)，挽救更多瀕死心肌，改善預后。鄂東醫(yī)療集團市中心醫(yī)院分別于2015年4月和2016年12月通過了美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會國際部（JCI)認證和急性心肌梗死（AMI）單病種臨床服務項目認證（CCPC）[1]。為此醫(yī)院將JCI和CCPC認證標準中的制度與流程通過醫(yī)院管理系統(tǒng)（HIS）進行優(yōu)化與固化，在申請認證的過程中開發(fā)了JCI－CCPC團隊照護與病患信息管理系統(tǒng)（專利公開號：CN106897561A）[2]，醫(yī)療質(zhì)量改善取得了明顯成效。本研究中以 STEMI為例，探討基于導入JCI－CCPC個案信息管理系統(tǒng)后的醫(yī)療質(zhì)量改善與成效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準[3－5]：超過 18歲；符合心肌梗死診斷標準；至少具備下列條件之一，AMI發(fā)病時間短于12 h，新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的AMI。

排除標準[3－5]：非冠心病心肌梗死；不能遵醫(yī)囑診治；由外院住院治療后轉(zhuǎn)入；心臟移植術后。

病例選擇與分組：以2015年1月至4月導入前的STEMI患者36例和2017年1月至4月導入后的STEMI患者51例為導入CCPC前組和導入CCPC后組進行對照研究。導入前的資料通過查閱HIS手工錄入獲取，導入后的資料通過CCPC個案管理系統(tǒng)和HIS自動獲取。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

STEMI處理流程：參照2013美國心臟病學會基金會／美國心臟病協(xié)會（ACCF／AHA）ST段抬高型心肌梗死治療指南和中華醫(yī)學會心血管病學分會STEMI診斷和治療指南（2015）[4－5]制訂 STEMI急診處理流程圖，詳見圖1。JCI－CCPC信息管理系統(tǒng)見圖2。信息管理系統(tǒng)實現(xiàn)了CCPC與現(xiàn)有HIS、電子病歷系統(tǒng)、檢查與檢驗系統(tǒng)的對接。對從HIS或電子病歷系統(tǒng)初篩出來的患者，按CCPC納入標準進行篩選。若符合標準，則納入CCPC初篩列表中。為防止遺漏，或因特殊情況需要納入CCPC的患者，可通過“手工納入”方式進行納入。若滿足CCPC納入標準，且患者同意加入該計劃，則點擊“收案”按鈕；同時，系統(tǒng)會向相關CCPC小組推送該患者納入CCPC計劃的相關信息，并短信提醒相關醫(yī)護人員關注。在信息管理系統(tǒng)中，醫(yī)護人員可通過PDA識別患者手臂上的手環(huán)自動獲取時間節(jié)點，包括患者到達急診科時間、首次心電圖接診時間、診斷STEMI時間、嚼服阿司匹林300 mg時間、嚼服氯吡格雷600 mg時間、嚼服他汀類藥物時間、到達導管室時間、首次球囊擴張時間、手術結束時間、口服β－受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑／血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI／ARB）時間，并自動上傳至系統(tǒng)。

圖1 STEMI急診處理流程圖

圖2 JCI－CCPC團隊照護與病患信息管理系統(tǒng)（虛線框）

1.3 評價指標

患者到達急診科至首次心電圖接診時間；到達急診科至確診STEMI時間；到達急診科至嚼服阿司匹林、氯吡格雷600 mg和他汀類藥物時間；D2B；住院時間；次均費用；是否院內(nèi)AMI復發(fā)；是否院內(nèi)再次PCI；轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.00統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用頻數(shù)、率或構成比表示，行 χ2檢驗、Fisher′s精確概率法檢驗；計量資料采用s表示，行 t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者醫(yī)療質(zhì)量改善與成效比較見表1至表2?？梢?，患者到達急診科后，進行12導聯(lián)心電圖，確診為STEMI，啟動心導管介入團隊，執(zhí)行緊急PCI，同時進行心肌損傷標志物測定等過程指標，在CCPC導入前后均有顯著性改善，可顯著縮短D2B，實現(xiàn)再灌注，縮短患者的住院天數(shù)，減少院內(nèi)再次PCI率；CCPC導入前后院內(nèi)AMI復發(fā)、院內(nèi)病死率等改善情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.50）；費用雖有減少，但成效不顯著。

3 討論

3.1 信息技術可為改善醫(yī)療服務質(zhì)量提供技術支撐

隨著信息技術在醫(yī)療服務領域中的廣泛應用，其對于提高診療效率、改善患者就醫(yī)體驗的作用逐步顯現(xiàn)。劉遠立等[6]的研究說明，信息技術在改善醫(yī)療服務質(zhì)量中提供了重要的技術支撐。建立信息化隨訪平臺，隨訪數(shù)據(jù)自動生成，可縱向監(jiān)測隨訪，便于數(shù)據(jù)保存、統(tǒng)計和隨訪，可提高缺血性腦卒中患者服藥依從性，降低腦卒中復發(fā)率[7]。本研究結果顯示，基于信息管理系統(tǒng)導入CCPC－AMI的 STEMI可顯著縮短 D2B，住院時間、院內(nèi)AMI復發(fā)率、院內(nèi)再次PCI率和病死率均顯著下降。

表1 兩組患者到達急診科至診治時間節(jié)點與住院時間比較（s）

表1 兩組患者到達急診科至診治時間節(jié)點與住院時間比較（s）

組別導入CCPC后組（n＝51）導入CCPC前組(n＝36)t值P值到達急診科至首次心電圖接診時間（min）2.90 ± 0.84 3.60 ± 1.01－ 3.512 0.021至確診STEMI時間（min）4.60 ± 1.32 5.40 ± 1.84－ 2.355 0.009 D2B（min）61.65 ± 12.56 110.49 ± 25.26－ 11.810＜ 0.001住院時間（d）9.89 ± 1.75 13.11 ± 2.33－ 7.329 0.008次均費用（萬元）5.45 ± 1.77 5.69 ± 1.53 0.679 0.530

表2 兩組患者D2B 90 min、院內(nèi)AMI復發(fā)、院內(nèi)再次PCI與轉(zhuǎn)歸比較[例（%）]

3.2 將國際標準固化到信息管理系統(tǒng)可提高醫(yī)療質(zhì)量

JCI認證強調(diào)的是患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及持續(xù)質(zhì)量改善，CCPC強調(diào)的是基于國際臨床實踐指南，以患者為中心，同時提供同質(zhì)化的醫(yī)療服務，并定期監(jiān)測照護指標，有效管理患者[8]。但目前國內(nèi)多家醫(yī)院引入國際標準，通過認證后卻未堅持，而信息技術則可將建立的國際標準以程序的形式固化下來，如必填的患者資料未填全，或填寫數(shù)值超出設定范圍，導致該流程不能走下一步，卡控流程，從而提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

3.3 數(shù)據(jù)化給管理自動化和智能化提供了可能

醫(yī)院即使導入了國際標準，但如果沒有信息技術作支撐，就無法進行基于數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制。必須自己建立原始數(shù)據(jù)記錄表格（電子或紙質(zhì)），人工收集數(shù)據(jù)，核對、匯總與分析。但缺點有二，一是存儲不方便，不能共享；二是當數(shù)據(jù)量大時，統(tǒng)計工作耗時。因此，進行質(zhì)量改善，就必須依靠信息技術等管理系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動上傳、自動獲取、自動分析。如本研究中的各種時間節(jié)點數(shù)據(jù)，均通過手持掌上電腦(PDA)掃描患者電子腕帶，自動上傳入信息管理系統(tǒng)，再通過商業(yè)智能（BI）系統(tǒng)，進行節(jié)點追溯、數(shù)據(jù)下潛、原因分析、持續(xù)改進。

3.4 信息管理系統(tǒng)應用過程中遇到的問題

信息管理系統(tǒng)雖實現(xiàn)了與現(xiàn)有HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、檢查與檢驗系統(tǒng)的對接，方便照護團隊的成員對納入CCPC計劃的患者進行統(tǒng)一管理和照顧。但仍在實踐中具有局限性：一是缺失智能提醒，如各個成員當日工作安排的提醒，指標藥物未用提醒醫(yī)師、藥師和個案管理師關注等；二是各個團隊成員的表單細節(jié)方面也不夠完善。信息技術人員不懂醫(yī)學知識，醫(yī)護人員不懂信息技術，臨床需要和信息局限之間的矛盾尚需進一步溝通，需組成醫(yī)療、護理、技術人員團隊來負責CCPC信息管理系統(tǒng)的研發(fā)、維護工作，真正給醫(yī)護人員帶來便利，讓患者受益。