馬存文 楊素梅 胡瑞 沈開明 郭飛 楊麗 蔡雁凌

[摘要] 目的 分析磁共振成像動態(tài)增強掃描（DCE）聯合彌散加權成像（DWI）對特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎（IGM）的臨床診斷應用價值。 方法 方便收集2015年1月—2016年12月在該院經過手術及病理證實的特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎患者27例，所有患者均行磁共振成像動態(tài)增強掃描和彌散加權成像，回顧性總結分析IGM的磁共振影像表現特點。結果27例IGM患者中，病灶分布在乳暈后區(qū)9例，周圍區(qū)段18例;病灶形態(tài)呈腫塊樣10例，非腫塊樣16例;病灶邊緣光滑4例，模糊22例，毛刺樣1例;均勻強化3例，不均勻強化24例;病灶內小膿腔19例;TIC為流入型9例，平臺型13例，流入型5例;乳頭內陷13例，皮膚增厚水腫11例，淋巴結腫大25例，術前誤診為乳腺癌11例。實質部分平均ADC值（1.58±0.15）×10-3mm2/s。結論IGM在磁共振表現形式上存在一定的特征性，DCE聯合DWI有助于IGM的臨床診斷。

[關鍵詞] 肉芽腫性乳腺炎;磁共振成像;動態(tài)增強掃描;彌散加權成像

[中圖分類號] R655.8;R445.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）01（a）-0187-03

特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎（iopathic granulomatous mastitis，IGM）是一種臨床工作中少見的疾病，起病隱匿，缺乏明顯的炎癥癥狀和體征，傳統的超聲、鉬靶攝片表現與乳腺癌相似，缺乏特異性征象，容易誤診為乳腺癌[1]，給臨床診治工作帶來一定的難度。該文回顧性分析2015年1月—2016年12月間來該院就診并經過手術病理證實的27例IGM患者的磁共振成像（MRI）表現，擬進一步提高IGM在MRI上表現的認識和MRI在IGM臨床診斷中的應用水平。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便收集來該院就診，并經過手術病理證實的IGM患者27例，年齡22～54歲，平均年齡37歲，患者均為女性?；颊咭蛉橄俨贿m、疼痛、觸及包塊等情況就診，行磁共振平掃、動態(tài)增強、彌散加權成像，并經過手術病理證實為特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎。

1.2? 檢查方法

采用 GE HDx 1.5T超導型MR掃描儀，乳腺專用相控陣線圈。病人取俯臥位，足先進，使雙乳自然下垂。掃描參數：軸位T2WI，TR7000ms，TE 68.9 /Ef，TI160 ms，層厚5 mm，層間距1 mm;軸位T1WI，TR1060 ms，TE 9.7 /Ef，層厚5 mm，層間距1 mm;動態(tài)增強掃描采用LAVA序列，TR6.3，TE3.0，TI13.0，層厚2.8 mm，層間距-1.4 mm;DWI序列，TR：5600，TE：78.2/Ef，層厚5，層間距1 mm;增強前先進行平掃，然后通過高壓注射器靜脈團注對比劑釓噴酸葡胺，劑量0.1 mmol/kg，一般為15 mL，速度2 mL/s，注射對比劑同時啟動增強掃描，動態(tài)增強6個時相。

1.3? 圖像后處理

DEC采集圖像及DWI圖像傳送至ADW4.4工作站，用DWI系列圖像生成表觀擴散系數（ADC）圖，測出實質部分及小膿腔的ADC值;用DCE系列圖像繪制出時間-信號強度曲線，選擇感興趣區(qū)測量時，注意于病灶最大層面，避開出血、液化壞死、囊變、血管等區(qū)域。

1.4? 圖像分析

由2名副主任醫(yī)師對MRI圖像上病灶的分布、形態(tài)、信號、增強表現、DWI參數等表現進行分析，意見不一致時兩人協商達成一致。時間-信號強度曲線 （time-signal curve，TIC）分為3型：Ⅰ型為流入型，Ⅱ型為平臺型，Ⅲ型為流出型。

1.5? 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件分析數據，計量資料用（x±s）表示，進行配對資料t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 磁共振平掃表現

27例患者均為單側發(fā)病，其中病灶分布在乳暈后區(qū)9例，周圍區(qū)段18例;T1WI呈低信號21例，等信號6例。T2WI呈高信號23例，稍高信號3例，等信號1例，其中邊緣光滑4例，呈網格狀表現22例，毛刺樣1例。

2.2? 動態(tài)增強掃描表現

病灶形態(tài)呈腫塊樣10例，非腫塊樣16例;均勻強化3例，不均勻強化24例;病灶內小膿腔19例;TIC為流入型9例，平臺型13例，流入型5例。

2.3? DWI表現及ADC值

DWI呈均勻稍高信號8例，混在高信號、稍高信號19例;實質部分平均ADC值（1.58±0.15）×10-3mm2/s，對側正常乳腺組織的ADC值（1.67±0.33）×10-3mm2/s，兩組數據進行配對t檢驗，差異無統計學意義（P>0.05）;小膿腫內ADC值（0.97±0.23）×10-3mm2/s）。

2.4? 其它

乳頭內陷13例，皮膚增厚水腫11例，淋巴結腫大25例。術前誤診為乳腺癌11例。

病例1，左乳IGM，1a-1b，T2WI不均勻高信號，T1WI呈等信號;1c，DWI呈稍高及中部更高信號;1d，增強掃描不均勻強化，DWI上更高信號部分不強化，為小膿腫形成;1e，TIC為流出型。

病例2，左乳IGM，2a-2b，T2WI不規(guī)則稍高信號，其中見小片更高信號，邊緣呈網格狀，T1WI呈等、稍低信號;2c，DWI呈稍高及外側部份呈更高信號;2d，ADC圖提示擴散受限;2 e，動態(tài)增強掃描不均勻強化，于DWI上更高信號部分不強化，提示小膿腫;2f，TIC為流出型。

3? 討論

特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎（IGM）是一種臨床工作中較為少見且病因和發(fā)病機制尚不明確的乳腺疾病，于1972年由Kessler最先提出[2]。臨床癥狀不明顯，常合并乳頭凹陷、皮膚局限性增厚等伴隨體征，在傳統的超聲檢查、乳腺鉬靶攝片上無特異性征象[3]，常常誤診為乳腺癌。磁共振成像有著多參數、多角度成像的優(yōu)點，有很好的軟組分辨率，動態(tài)增強掃描，可反映出病灶的血供是否豐富，以及病灶血供的動態(tài)變化特點;彌撒成像能反映組織細胞間隙水分子擴散特點，間接反映出組織內細胞排列的緊密程度。磁共振應用到乳腺疾病的臨床診斷中后，IGM的術前正確診斷率也大幅提高。在病例學上，IGM以乳腺小葉為中心，病灶分布較廣泛，且呈多灶性分布，常常伴有脂肪組織壞死，微膿腫形成，纖維組織增生[4]。在MRI上表現為病灶邊緣部分呈網格樣改變，該組病例中出現此種表現22例，占81.5%。微膿腫壁為新生肉芽組織，壁內的大量新生毛細血管導致相應部位血管通透性明顯增加;膿腔內無血液供應，膿液內包含如蛋白質、大量炎性細胞、壞死組織、滲出液等，黏滯性強，導致水分子的擴散受限。微膿腫在動態(tài)增強圖像上表現為小環(huán)形強化，中心不強化部分在DWI上表現為小片高信號，有助于確定為炎性病變[5]。此表現與腫瘤壞死形成的環(huán)形強化灶中心部分在DWI上表現為低信號不同，可作為確定有微膿腫的診斷依據。該組病例中，IGM病灶非膿腫區(qū)域的ADC值為（1.58±0.15）×10-3mm2/s，略低于對側正常乳腺組織，在ADC上呈略高信號，符合良性病變的特點。與范光榮等[6]研究結果相似;周長玉等[7]通過對45例IGM和64例乳腺癌DWI對比分析統計認為IGM非膿腫區(qū)與乳腺癌病灶區(qū)ADC值的差異有統計學意義（P<0.01），因此，ADC值可作為診斷IGM的參考依據之一。動態(tài)增強上，IGM病變內部微小膿腫形成后，其周圍是新生肉芽組織，其中的大量新生毛細血管導引起應部位血管通透性明顯增加，TIC類型可表現為流出型[8]。周長玉等[7]的研究結果也顯示，IGM和乳腺癌病灶的TIC均以Ⅱ型和Ⅲ型為主。Van Ongeval 等[9]也報道過僅僅表現為流出型的病例。該組病例中，TIC為平臺型13例，流入型5例，合計占66.7%，與文獻報道一致，所以TIC不能作為IGM的診斷依據來使用。該組病例中，有11例術前誤診為乳腺癌，占40.7%?；仡櫺苑治鲈颍饕荌GM與乳腺癌在MRI表現上有重疊之處，早期對IGM認識不足，MRI征象觀察分析不仔細所致。

綜上所述，特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎在磁共振成像上的表現有一定的特征性，動態(tài)增強掃描結合彌散加權成像對尋找微小膿腫征象有較大幫助，提高在MRI。在臨床實踐工作中，需要認真細致的查找分析這些特征性的征象，同時密切結合臨床資料，提高特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎的診斷準確性。

[參考文獻]

[1]? 趙穎，方志沂，趙廣才.肉芽腫性乳腺炎高誤診率原因分析（附30例報告）[J].中國腫瘤臨床與康復，2001，8（2）：5.

[2]? Kessler E，Wolloch Y.Graoulomatous mastitis[J].Am J Clin Pathol，1972，58（6）：642-646.

[3]? 朱麗萍，賈文霄，倪多，等.肉芽腫性乳腺炎的臨床表現與X線及MRI診斷特點[J].臨床放射學雜志，2011，30（2）：193-196.

[4]? Lacambra M，7rhai TA，Lam CC，et a1. Granulomatous mastitis： the histological differentials[J].Jaurnal of Clinical pathlogy，2011，64（5）：405.

[5]? 陳敏，董渭盈.肉芽腫性乳腺炎的MR表現分析[J].實用放射學雜志，2014，30（5）：774-777.

[6]? 范光榮，陳翠芬，朱志軍，等.磁共振表觀擴散系數對非哺乳期乳腺炎和乳腺癌的鑒別診斷價值[J].臨床放射學雜志，2015（34）544-547.

[7]? 周長玉，許茂盛，喻迎新，等.肉芽腫性乳腺炎的動態(tài)增強MRI和擴散加權成像表現及其與乳腺癌的鑒別[J].中華放射學雜志，2014（48）：1000-1004.

[8]? 王麗君，汪登斌，費曉春，等.非哺乳期乳腺炎性病變的MRI表現及其與病理的對照研究[J].中華放射學雜志，2014（48）：836-840.

[9]? Van Ongeval C， Schraepen T， Van Steen A， et al. Idiopathic granulomatous mastitis [J]. Eur Radiol， 1997，7（7）：1010 -1012.

（收稿日期：2018-09-20）