李鋒 王曉暉

咳嗽是呼吸內(nèi)科、普通內(nèi)科、社區(qū)門(mén)診中，患者最常見(jiàn)的癥狀之一。慢性咳嗽是指咳嗽持續(xù)時(shí)間超過(guò)8周，常見(jiàn)于上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎、變應(yīng)性咳嗽、胃食管反流病等。氣喘是支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）、慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）患者最主要的癥狀之一。在我國(guó)，約有1.5億人患有這兩種慢性氣道疾病。

為了幫助慢性呼吸?。钥人?、哮喘、慢阻肺）患者進(jìn)行自我管理、提高藥物療效、減少并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量，我院開(kāi)設(shè)了醫(yī)藥聯(lián)合門(mén)診——慢性咳喘診治及藥物咨詢門(mén)診，由“醫(yī)師+藥師”聯(lián)合提供診治服務(wù)?；颊呔驮\時(shí)，可同時(shí)接受醫(yī)師診治及藥師用藥指導(dǎo)，高效地為患者規(guī)劃、制定最安全、合理的用藥方案，避免藥物間不良相互作用的發(fā)生，解決影響藥物療效的相關(guān)問(wèn)題。

案例一：

10余年前，張大爺反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咯痰癥狀，多為白色黏痰，不易咯出，且癥狀逐年加重。近2年，張大爺在活動(dòng)后常感到氣喘，醫(yī)生診斷他患有慢阻肺。近日，在一次感冒后，他咳嗽、氣喘復(fù)發(fā)并持續(xù)加重，飽受疾病折磨之下，他來(lái)到“慢性咳喘診治及藥物咨詢門(mén)診”就醫(yī)。

根據(jù)張大爺?shù)陌Y狀及檢查結(jié)果，呼吸內(nèi)科醫(yī)生迅速給出了診斷，開(kāi)具了治療藥物，并交代他拿到藥后回診室，學(xué)習(xí)吸入藥物的正確使用方法。不一會(huì)兒，張大爺折回診室，一臉焦慮地說(shuō)：“這個(gè)吸入劑（噻托溴銨）我曾經(jīng)用過(guò)，不僅沒(méi)效果，吸入后還常感到口干舌燥，血糖還會(huì)升高，不敢再用這藥了?！甭?tīng)完張大爺?shù)念檻]，藥師耐心地解釋道：“噻托溴銨屬于M受體阻斷劑，可以擴(kuò)張支氣管，并不會(huì)影響血糖?！敝?，藥師要求張大爺演示他的用藥過(guò)程，一會(huì)兒的功夫，藥師就看出了問(wèn)題所在。原來(lái)，張大爺?shù)难b藥動(dòng)作基本正確，但吸藥時(shí)卻“邊吸邊吹”，導(dǎo)致大部分藥物沉積在口腔里，真正吸到肺部的藥物劑量很少。也就是說(shuō)，張大爺錯(cuò)誤的吸入方式不僅沒(méi)有發(fā)揮藥物應(yīng)有的治療作用，還增大藥物不良反應(yīng)，使他不愿再規(guī)律使用吸入劑，從而造成疾病不能被有效控制。掌握了正確的用藥方式后，張大爺?shù)目人?、氣促癥狀有了明顯改善。

分析：吸入劑是治療哮喘、慢阻肺患者的關(guān)鍵藥物。相比全身給藥，吸入給藥時(shí)氣道藥物濃度高、起效快、全身不良反應(yīng)少，但須教會(huì)患者正確使用，方能保證藥物被有效吸收。事實(shí)上，70%～80%的患者使用吸入劑的方法有誤且渾然不知，導(dǎo)致療效銳減。因此，首次使用吸入劑治療的患者，應(yīng)與醫(yī)生和藥師進(jìn)行一對(duì)一的吸入劑使用指導(dǎo)，聯(lián)合門(mén)診的出現(xiàn)可有效杜絕患者的錯(cuò)誤用藥方式。

案例二：

近兩月，劉阿姨常劇烈干咳、輕微憋氣，充足休息后，癥狀也難以緩解，嚴(yán)重時(shí)咳得全身出汗，甚至小便失禁。劉阿姨從沒(méi)有過(guò)如此嚴(yán)重的咳嗽，如今這沒(méi)來(lái)由的劇咳，使劉阿姨很擔(dān)心。

一番檢查后，劉阿姨的胸部CT顯示：雙肺彌漫淡片狀磨玻璃影，局部可見(jiàn)蜂窩狀改變，懷疑肺纖維化可能。結(jié)合CT檢查結(jié)果，醫(yī)生詳細(xì)詢問(wèn)了病史，了解到劉阿姨既往無(wú)肺部疾病史，但患有心律失常，近半年來(lái)一直口服胺碘酮治療。聽(tīng)到這里，藥師便知到了答案，胺碘酮是造成劇咳的“幕后黑手”。藥師向劉阿姨解釋道：胺碘酮最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肺毒性，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。這種藥物源性的肺纖維化因臨床癥狀隱匿，早期階段不易被患者和醫(yī)生察覺(jué)。

分析：目前已發(fā)現(xiàn)100多種藥物可引起肺損傷，大部分藥物性肺損傷會(huì)伴有咳嗽等癥狀。另有文獻(xiàn)調(diào)查稱，咳嗽是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類降壓藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率為10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。其他易引起肺損傷，導(dǎo)致藥源性咳嗽的藥物有：利尿劑、麥考酚酸嗎乙酯、呋喃妥因、奧美拉唑、部分抗菌藥等。由藥物引起的肺損傷發(fā)病機(jī)制多與過(guò)敏有關(guān)，停藥后癥狀大多可緩解，必要時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素治療。

專家提醒：

看似只是一個(gè)小小的咳嗽，背后卻可能隱藏著許多大問(wèn)題?？人猿^(guò)8周的患者千萬(wàn)不可置之不理，也不可喝些止咳藥草草了事?？人圆∫驈?fù)雜且涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常的慢性咳嗽，因診斷不明，常導(dǎo)致患者反復(fù)進(jìn)行各種檢查，或長(zhǎng)期大量使用抗菌藥和鎮(zhèn)咳藥，收效甚微并產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)。當(dāng)咳嗽遷延不愈時(shí)，患者應(yīng)配合醫(yī)生完善相關(guān)檢查，及早查明真相，積極對(duì)因治療。