陳幼華 羅晉卿 關(guān)燕瓊 黃金玲

內(nèi)科重癥監(jiān)護病房（MICU）收治的患者均為危重癥患者，基礎(chǔ)疾病多、免疫力低、侵入性操作多，是醫(yī)院感染的高發(fā)科室。國外、國內(nèi)有報道ICU 醫(yī)院感染發(fā)生率分別為47.0%[1]、28.7%[2]。近年來，部分醫(yī)院使用了潔凈病房形式的ICU，ICU 醫(yī)院感染發(fā)生率明顯降低；但是，如果沒有規(guī)范地對凈化空調(diào)系統(tǒng)進行維護，容易引起醫(yī)院感染發(fā)生[3，4]。2017年7月18～25日某醫(yī)院潔凈內(nèi)科重癥監(jiān)護病房發(fā)生了3 例MRSA 所致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染暴發(fā)，調(diào)查情況如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 通過醫(yī)院感染實時監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)潔凈MICU 2017年7月18～25日3 例患者血培養(yǎng)檢測出MRSA，且耐藥譜基本相同；入住時間均超過48h，均進行了床邊連續(xù)緩慢血液凈化治療（CRRT）；感染時間分布較為集中，初步判斷為疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流MRSA 醫(yī)院感染暴發(fā)。

1.2 調(diào)查方法 醫(yī)院感染管理科專職人員通過查閱相關(guān)病例資料、查看患者、與科室醫(yī)務(wù)人員討論等方法明確3 例MRSA 醫(yī)院感染病例的診斷，并參照2012年版《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[5]采樣該MICU 的環(huán)境、醫(yī)療物品和器械、醫(yī)務(wù)人員手和工作服、陪護人員和清潔工手等進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測，空氣則按2013年《醫(yī)院潔凈手術(shù)部位建筑技術(shù)規(guī)范》[6]的沉降法進行采樣、結(jié)果評判、消毒前后分別采集，對比結(jié)果，查找可疑的感染途徑。

1.3 感染診斷 醫(yī)院感染病例的診斷參照原衛(wèi)生部2011年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準》（試行）[7]。CRBSI 診斷根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會發(fā)布的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）》診斷標準進行[8]。

1.4 干預(yù)措施 針對危險因素采取相應(yīng)控制技術(shù)和綜合措施。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，罹患率的比較分析采用確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 罹患率 2017年7月18～25日潔凈內(nèi)科重癥監(jiān)護病房（MICU）共入住患者40 例，男25 例，女15 例；留置中心靜脈導(dǎo)管23 例，發(fā)生MRSA 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染3 例，罹患率為13.0%；較2016年7月CRBSI 感染率（0%，0/30）高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.148，P=0.042），較2017年第二季度CRBSI 感染率（1.0%，1/97）高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.842，P=0.004）。

2.2 人群分布 感染的3 例患者全部為男性，年齡分別為47 歲、64 歲、66 歲，3 例患者均為急診直接轉(zhuǎn)入MICU，3 例患者入院時2 例處于昏迷狀態(tài)、1例使用鎮(zhèn)靜劑。均施行連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）、氣管插管或氣管切開、腸外靜脈營養(yǎng)。3 例患者基本情況見表1。

2.3 時間分布 3 例MRSA 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生在2017年7月18～25日，時間集中，3 例感染患者中心靜脈留置情況、血培養(yǎng)結(jié)果見表1。

表1 3 例MRSA 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者的基本情況

2.4 空間分布 MICU 共15 張床位，大廳10 張，負壓病房2 個單間，獨立單間3 間，3 例感染患者中2例為大廳1、3 床位，1 例為單間15 床。擴大檢索時間至6月份，對入住MICU 患者MRSA 感染情況進行調(diào)查，6月1～30日檢出MRSA 共6 例，均為社區(qū)下呼吸道感染，均在大廳（1、3、5、7 床）留住過、檢出MRSA 菌株后分別轉(zhuǎn)入3 個獨立單間、2 個負壓單間。

2.5 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 對空氣、相關(guān)的物品、器械、工作人員手等多方面進行了環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。消毒前采集樣本108 份，多個樣本檢出MRSA，MRSA檢出率空氣為83.33%、醫(yī)護人員手為16.67%、護工手為50.00%、隔離衣為33.33%、透析機表面為25.00%、床欄和聽診器均為9.09%；消毒后采集樣本96 份，空氣、護工人員手仍然有樣本檢出MRSA，MRSA 檢出率分別為50.00%、50.00%，見表2。而空氣標本也培養(yǎng)出其他多種細菌，消毒前為嗜麥芽窄食單胞、魯氏不動桿菌、鮑曼不動桿菌、藤黃微球菌、多種凝固酶陰性葡萄球菌，消毒后為多種凝固酶陰性葡萄球菌；而且空氣及工作人員手帶菌量超過100cfu/cm2。

表2 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測MRSA 檢出情況

2.6 醫(yī)院感染控制情況 按照“邊調(diào)查、邊控制”的原則，落實了相關(guān)感染控制措施，并暫時關(guān)閉MICU，所有患者轉(zhuǎn)移到外科ICU 進行隔離治療，對MICU 的空氣、環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備和儀器、床單位等進行清潔消毒。清潔消毒后，再次進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，結(jié)果空氣、護工手MRSA 的檢出率仍然高達50.00%。立即組織設(shè)備、后勤等部門對MICU 的凈化空調(diào)系統(tǒng)進行檢查，發(fā)現(xiàn)整個凈化空調(diào)系統(tǒng)安裝在病房天花上，檢修空間狹小、檢修困難，造成長達幾年沒有對空調(diào)風(fēng)機進行清洗消毒和修補更換已破損的保溫材料，缺少亞高溫過濾器，其他過濾器堵塞嚴重。利用一個星期時間對整個凈化空調(diào)系統(tǒng)進行更換所有過濾器、保溫材料，對空調(diào)水管、風(fēng)機進行清洗消毒等整改措施，再次進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，結(jié)果全部標本均為無菌生長?；颊咧匦氯胱ICU，1 個月內(nèi)未再發(fā)生MRSA 引起的CRBSI。

3 討論

3.1 MRSA 引起CRBSI 暴發(fā)特點 醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3 例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象[9]。本次事件MRSA 感染的CRBSI 病例集中在10 天內(nèi)，分離出的MRSA 藥敏譜基本相同，由于醫(yī)院不具備鑒定病原體同種同源的能力，單純依靠藥敏不能確定菌株是否同一克隆株[10]，不能確認為暴發(fā)；但本次CRBSI 罹患率為13.0%，高于2016年7月CRBSI感染率及 2017年第二季CRBSI 感染率，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，故考慮此次事件為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

近年來，眾多研究報道ICU 是MRSA 檢出率最高的科室之一，該菌對環(huán)境有較強的適應(yīng)能力，容易在醫(yī)院內(nèi)傳播流行。此次MRSA 院感事件因素多種多樣，考慮最主要的因素可能為空氣污染，該MICU是十萬級潔凈病房，從調(diào)查發(fā)現(xiàn)整個凈化空調(diào)系統(tǒng)的維護不到位，以及兩次采樣空氣標本MRSA 高檢出率、高帶菌量可以印證，整個MICU 空氣混濁、含菌量大，沉降在周圍環(huán)境、物表的細菌增多，容易引起醫(yī)院感染；其次醫(yī)護人員無菌意識不強、操作不當(dāng)，醫(yī)生做中心靜脈置管時沒有專門的置管室、沒有實施大鋪巾、沒有實現(xiàn)最大無菌屏障[11]，護士在維護置管口、封管以及床旁實施CRRT 全過程對鏈接口消毒時間短、沒有用無菌巾覆蓋[12]，手衛(wèi)生依從性不高，這些因素都可能造成沉降在周圍環(huán)境、物表的細菌通過置管口、導(dǎo)管口、連接管口等途徑進入血流系統(tǒng)，引起CRBSI；再次，3 例患者為病情危重、器官功能損害、免疫功能低下，每天需要CRRT 6～24h，反復(fù)導(dǎo)管管口打開與連接，反復(fù)或多部位留置中心動靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管使用時間長，侵入性操作多，暴露機會增多，都是引起醫(yī)院感染的危險因素[13～15]。

3.2 控制措施、效果評價 醫(yī)院感染管理科通過流行病學(xué)調(diào)查、與科室討論確定為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，共同制定臨時的防控措施，立即報告分管院長。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，馬上召開了醫(yī)院感染暴發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組緊急會議，審核防控措施，決定關(guān)閉MICU，對其進行全面的清潔消毒；清潔消毒后，采樣發(fā)現(xiàn)空氣仍然存在MRSA 高檢出率，立即召開醫(yī)院感染管理委員會緊急會議，分析查找原因，決定繼續(xù)關(guān)閉MICU、對潔凈空調(diào)系統(tǒng)進行緊急維修和維護，直到采集標本培養(yǎng)合格。清潔消毒效果合格后，患者轉(zhuǎn)回MICU，并嚴格落實隔離措施繼續(xù)治療，2 個月內(nèi)未再發(fā)生MRSA 引起的醫(yī)院感染。表明此次疑似醫(yī)院感染暴發(fā)得到有效控制，防控措施落實到位、有效。

3.3 經(jīng)驗教訓(xùn) 有研究表明潔凈病房需要有合理的設(shè)計，以及合理正確使用、維護、監(jiān)測管理，才能發(fā)揮其有效銳減空氣中細菌含量的作用，達到減少醫(yī)院感染發(fā)生的目的[16～18]。此次醫(yī)院感染事件暴露了該院潔凈病房的設(shè)計、維護、監(jiān)管存在缺陷，也暴露了醫(yī)務(wù)人員對感染及其預(yù)防控制規(guī)范認識不足、執(zhí)行不力，對危重癥患者、中心靜脈導(dǎo)管留置和護理、多重耐藥菌隔離、CRRT 全過程操作等醫(yī)院感染防控重點患者、重點部位、重點環(huán)節(jié)管理不力，使醫(yī)院感染風(fēng)險大大增加。通過處理此次事件提示維護潔凈ICU 空氣潔凈度、環(huán)境物體表面的清潔消毒到位、規(guī)范執(zhí)行各項診療護理操作規(guī)程、嚴格遵守?zé)o菌操作技術(shù)、提高手衛(wèi)生依從性、對高?；颊吆透呶－h(huán)節(jié)進行前瞻性監(jiān)測，及時有效隔離感染患者，對于預(yù)防和控制醫(yī)院感染至關(guān)重要。