賴瑞青，陳 忠，賴苑芳，李群歡，杜麗嬋，唐榮德

（廣東省江門市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院超聲科，廣東 江門 529100）

膀胱向陰道前壁的膨出稱為膀胱脫垂，是盆腔 器官脫垂的主要病種，筆者選擇28例膀胱脫垂患者，通過總結(jié)分析不同類型膀胱脫垂的超聲表現(xiàn)，從形態(tài)學(xué)及功能改變角度為膀胱脫垂提供臨床診斷及治療的客觀數(shù)據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2015年9月至2018年7月在我院行經(jīng)會(huì)陰超聲檢查的受檢者中篩查出28例膀胱脫垂患者，年齡40～66歲，均已生育，其中23例有順產(chǎn)史（1～4次），5例有剖腹產(chǎn)史。另同期選取已生育女性22例為對(duì)照組，經(jīng)臨床?？茩z查，無盆腔器官脫垂和尿失禁，年齡35～60歲，順產(chǎn)史18例，剖腹產(chǎn)史4例。

1.2 儀器與方法 使用GE Logiq E9四維彩色多普勒超聲儀及腔內(nèi)容積探頭?；颊呷⊙雠P截石位，探頭涂以耦合劑，外覆避孕套，避孕套外涂消毒型耦合劑，常規(guī)探查子宮和雙側(cè)附件，排除盆腔3 cm以上包塊、估測(cè)膀胱殘余尿量50 mL左右，將腔內(nèi)容積探頭退出至陰道外口（剔除Valsalva動(dòng)作無效及肛直腸角顯示不清患者）。以盆底標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀切面做起始平面，存儲(chǔ)能清晰顯示恥骨聯(lián)合后下緣、尿道、陰道及肛直腸角的圖像。過恥骨聯(lián)合后下緣做一條水平參考線，參考線以上以正值表示、參考線以下以負(fù)值表示；靜息狀態(tài)下盆底正中矢狀切面依次測(cè)量膀胱頸、膀胱后壁最低點(diǎn)至恥骨聯(lián)合后下緣的垂直距離；做有效Valsalva動(dòng)作時(shí)觀察膀胱頸、膀胱后壁最低點(diǎn)位置、運(yùn)動(dòng)及尿道內(nèi)口有無漏斗狀開放，測(cè)量膀胱最低點(diǎn)至參考線的垂直距離，尿道旋轉(zhuǎn)角（Valsalva動(dòng)作時(shí)，尿道向后下方旋轉(zhuǎn)的角度），膀胱尿道后角（膀胱后壁與近段尿道間的夾角）。后在此基礎(chǔ)上啟動(dòng)四維圖像采集系統(tǒng)，取樣框位于恥骨聯(lián)合后下緣表面及肛直腸角區(qū)域獲得標(biāo)準(zhǔn)的肛提肌裂孔平面［1］，測(cè)量靜息狀態(tài)下、Valsalva動(dòng)作下肛提肌裂孔面積［1］。經(jīng)會(huì)陰二維聯(lián)合四維超聲明確膀胱膨出后，加行有效縮肛動(dòng)作［1］，觀察恥骨內(nèi)臟肌的對(duì)稱性和完整性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以有效Valsalva動(dòng)作時(shí)膀胱最低點(diǎn)低于參考線作為膀胱脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。參考Green分類法，按照有效Valsalva動(dòng)作下膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角的關(guān)系，區(qū)分不同膀胱脫垂亞型：膀胱尿道后角≥140°、尿道旋轉(zhuǎn)角 45°～120°歸為膀胱尿道膨出；膀胱尿道后角＜140°、尿道旋轉(zhuǎn)角＞45°歸類為孤立性膀胱膨出［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)（Newman-Keuls法）；計(jì)數(shù)資料以例和百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

28例中診斷為膀胱尿道膨出12例，孤立性膀胱膨出16例。

2.1 3組Valsalva動(dòng)作時(shí)測(cè)量數(shù)據(jù)比較（表1） 膀胱尿道膨出組膀胱尿道后角明顯大于孤立性膀胱膨出組和對(duì)照組（均P＜0.05）；膀胱尿道膨出組、孤立性膀胱膨出組尿道旋轉(zhuǎn)角和肛提肌裂孔面積均明顯大于對(duì)照組（均P＜0.05），2組膀胱脫垂亞型間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 3組Valsalva動(dòng)作時(shí)測(cè)量數(shù)據(jù)比較（±s）

表1 3組Valsalva動(dòng)作時(shí)測(cè)量數(shù)據(jù)比較（±s）

注：a，與對(duì)照組比較，P＜0.05；b，與孤立性膀胱膨出組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 膀胱尿道后角（°） 尿道旋轉(zhuǎn)角（°） 肛提肌裂孔面積（s/cm2）膀胱尿道膨出組 12 156.3±11.7ab 68.3±12.7a 23.8±12.7a孤立性膀胱膨出組 16 109.6±10.8 57.3±11.7a 25.8±11.9a對(duì)照組 22 110.3± 8.8 19.6± 9.4 15.8± 5.9 F值 94.12 95.08 5.37 P值 0.000 0.000 0.008

2.2 3組尿道漏斗形成情況比較 尿道漏斗形成情況：膀胱尿道膨出組9例，占75.0%（9/12），孤立性膀胱膨出組和對(duì)照組未見，膀胱尿道膨出組與孤立性膀胱膨出組、對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.41、18.75，均 P＜0.05）。

2.3 3組膀胱最低點(diǎn)至恥骨聯(lián)合后下緣的垂直距離比較 膀胱尿道膨出組在參考線下0.61～2.20 cm，孤立性膀胱膨出組在參考線下0.98～2.30 cm，對(duì)照組在參考線上0.38～1.30 cm，2組膀胱脫垂與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.4 3組聲像圖表現(xiàn) 靜息和Valsalva狀態(tài)下對(duì)照組膀胱最低點(diǎn)均位于參考線以上，肛提肌裂孔呈菱形，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)排列緊湊，從前到后（腹側(cè)到背側(cè)）呈直線依次排列尿道、陰道、直腸；雙側(cè)恥骨內(nèi)臟肌厚度對(duì)稱，回聲連續(xù)性好，Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔無明顯增大，縮肛動(dòng)作下肛提肌裂孔形態(tài)縮?。▓D1）。膀胱尿道膨出組在靜息狀態(tài)膀胱未脫出至陰道外時(shí)，肛提肌裂孔形態(tài)尚存在，前方可顯示尿道、陰道，后方直腸仍可見；Valsalva動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔內(nèi)部結(jié)構(gòu)松散，裂孔內(nèi)正常的尿道未顯示，陰道在正常位置，后方的直腸可見（圖2）。孤立性膀胱膨出組肛提肌裂孔內(nèi)部可見脫垂的膀胱，陰道位置明顯下移，兩側(cè)恥骨內(nèi)臟肌回聲完整、走行向外側(cè)彎曲、肛提肌裂孔呈類圓形改變（圖3）。膀胱尿道膨出組和孤立性膀胱膨出組在縮肛動(dòng)作下肛提肌裂孔形態(tài)均未見明顯縮小表現(xiàn)。

圖1 女，48歲，孕2產(chǎn)2，均為順產(chǎn)，正常肛提肌裂孔呈菱形，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)排列緊湊 圖2 女，51歲，孕2產(chǎn)2，均為順產(chǎn)，膀胱尿道膨出，膀胱尿道后角開放，圓形尿道結(jié)構(gòu)消失，肛提肌裂孔面積約24.3 cm2 圖3 女，59歲，孕4產(chǎn)1，均為順產(chǎn)，孤立性膀胱膨出，膀胱尿道后角完整，膀胱脫垂、陰道下移，肛提肌裂孔弧度顯著增大呈圓形改變，面積約 28.8 cm2（BL：膀胱）

3 討論

膀胱脫垂的主要原因有絕經(jīng)后雌激素水平降低造成盆底結(jié)構(gòu)松弛、分娩損傷肛提肌造成盆底組織薄弱；另外，慢性咳嗽、便秘、下蹲時(shí)間長(zhǎng)等引起腹壓增高等因素均可損傷盆底支持結(jié)構(gòu)使膀胱位置下降、出現(xiàn)脫垂癥狀。陰道前壁膨出是膀胱脫垂的主要臨床征象之一，國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（International Continence Society，ICS）公布的盆腔器官脫垂定量分類法雖對(duì)臨床診斷盆腔器官脫垂有幫助，但無法判斷陰道前壁脫垂物的內(nèi)容并進(jìn)行分型。觀察盆底二維正中矢狀面圖像雖可對(duì)不同膀胱脫垂亞型作出診斷，但無法實(shí)時(shí)反映盆底從靜息到Valsalva動(dòng)作狀態(tài)及縮肛狀態(tài)下肛提肌裂孔的動(dòng)態(tài)圖像變化。

本研究膀胱尿道膨出組Valsalva動(dòng)作時(shí)脫垂部位的最低點(diǎn)是膀胱頸，膀胱尿道后角開放，尿道漏斗形成發(fā)生率占75.0%，這些是壓力性尿失禁形成的主要原因，因此，該組是以腹壓突然上升時(shí)漏尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)。孤立性膀胱膨出組Valsalva動(dòng)作時(shí)膀胱尿道后角完整，膀胱后壁最低點(diǎn)較尿道內(nèi)口的位置更低，改變尿道軸走向的同時(shí)帶來尿道扭曲變形，這也是此類患者排尿困難或不盡的主要原因［4-5］。膀胱脫垂類型不同臨床表現(xiàn)和治療方法也不同，經(jīng)會(huì)陰二維聯(lián)合四維檢查盆底的各項(xiàng)超聲測(cè)量數(shù)據(jù)，不僅可清晰顯示尿道膀胱及其周圍結(jié)構(gòu)，還能為早期診斷膀胱脫垂提供科學(xué)數(shù)據(jù)，為膀胱脫垂選擇個(gè)性化治療方法提供更多的超聲數(shù)據(jù)。

四維超聲成像即實(shí)時(shí)三維超聲，是在靜態(tài)三維超聲基礎(chǔ)上疊加時(shí)間因素對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的容積圖像行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像［6］，可顯示不同狀態(tài)下盆底結(jié)構(gòu)系列變化，能更好地評(píng)估盆底支持結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)。本研究膀胱脫垂組實(shí)時(shí)觀察了肛提肌裂孔內(nèi)部結(jié)構(gòu)、雙側(cè)恥骨內(nèi)臟肌厚度等在靜息、Valsalva及縮肛動(dòng)作3種狀態(tài)下的連續(xù)變化情況，Valsalva動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔面積與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），這與文獻(xiàn)［7］報(bào)道肛提肌裂孔擴(kuò)張可引起盆腔臟器脫垂的結(jié)果一致。不同亞型膀胱脫垂均有程度不等的肛提肌功能缺陷，本研究尿道旋轉(zhuǎn)角和肛提肌裂孔面積在不同膀胱脫垂亞型之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。四維圖像重建后肛提肌裂孔平面具有360°旋轉(zhuǎn)功能，可觀察高回聲的“V”形恥骨內(nèi)臟肌，直觀顯示臨床難以完整觸及的恥骨內(nèi)臟肌整體形態(tài)和連續(xù)性，進(jìn)一步評(píng)估肛提肌的完整性、對(duì)稱性和功能狀態(tài)；肛提肌裂孔平面上測(cè)量恥骨尿道間距可進(jìn)一步評(píng)估恥骨內(nèi)臟肌有無損傷。本研究未觀察到恥骨內(nèi)臟肌損傷及斷裂，分析原因可能是研究對(duì)象以中老年女性為主，未將產(chǎn)后女性盆底患者納入觀察。

需要注意的是，檢查時(shí)恥骨聯(lián)合須在檢查平面顯示?；颊吲趴沾笮”愫?0 min，膀胱尿量約50 mL時(shí)有利于肛直腸角和膀胱頸的清晰顯示。對(duì)有排尿功能障礙的患者，在腹部超聲監(jiān)測(cè)下用導(dǎo)尿管導(dǎo)尿至膀胱尿量50 mL左右、拔出導(dǎo)尿管后再行盆底檢查。在腔內(nèi)超聲監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)患者行有效Valsalva和縮肛動(dòng)作，檢查時(shí)盡量保持探頭穩(wěn)定，注意探頭與會(huì)陰接觸盡量輕柔，排除對(duì)患者Valsalva動(dòng)作的影響。圖像后期處理，可通過回放，前方顯示恥骨聯(lián)合、后方顯示直腸肛管連接部作為標(biāo)準(zhǔn)的肛提肌裂孔參數(shù)測(cè)量平面。

總之，輕度膀胱膨出早期無自覺癥狀，盆底超聲可及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。經(jīng)會(huì)陰二維聯(lián)合四維超聲不僅可判斷膀胱脫垂類型，為臨床鑒別診斷和治療提供依據(jù)，還可為輕中度膀胱脫垂做康復(fù)治療后的療效評(píng)估提供科學(xué)數(shù)據(jù)。