李紅梅 王艷敏

【中圖分類號】R969 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1005-0019（2019）05--01

傳統(tǒng)降血糖藥物在降糖的同時，又容易發(fā)生低血糖，這是糖尿病治療過程中一直存在的矛盾，利拉魯肽注射液（諾和力）的上市，成功突破了這一困境，利拉魯肽治療Ⅱ型糖尿病，不僅可以安全有效降糖，還能夠直接保護胰島β細(xì)胞，顯示了其延緩甚至逆轉(zhuǎn)Ⅱ型糖尿病的潛在能力。還能起到減輕體重、降低血壓、改善血脂的作用。利拉魯肽注射液2011年在中國上市以來，隨著臨床使用的日益廣泛，安全性問題也日益突出?，F(xiàn)將臨床使用中發(fā)現(xiàn)的1例使用利拉魯肽注射液后出現(xiàn)嘔血的病例分析如下：

病例： 患者于2017年11月18日因Ⅱ型糖尿病性腎病，肝功能異常，高脂血癥，高血壓病給予利拉魯肽注射液（諾和諾德（中國）制藥有限公司，生產(chǎn)批號GP52152-1）0.6mg/次，每日1次，皮下注射；口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，生產(chǎn)批號BJ34799）100mg/次，每日1次。利拉魯肽注射液逐漸增加劑量，21日調(diào)整至1.8mg/次，每日1次。21日開始出現(xiàn)惡心癥狀，患者可耐受未處理，繼續(xù)使用上述藥物。22日出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，停用利拉魯肽注射液，患者可耐受未給予特殊處理。20：30突然出現(xiàn)嘔血伴劍突下腹部壓痛癥狀，嘔血為暗紅色，呈噴射狀。給予對癥治療，建立靜脈通道，注射用泮托拉唑鈉抑酸護胃，酚磺乙胺注射液止血等治療，約1小時后患者惡心、嘔吐癥狀消失，腹痛明顯好轉(zhuǎn)，夜間繼續(xù)補液、支持等治療。23日患者上午仍有陣發(fā)性上腹隱痛不適，近中午時上腹隱痛不適癥狀消失。

討論： 利拉魯肽注射液適用于成人Ⅱ型糖尿病患者控制血糖；單用二甲雙胍或磺胺類藥物可耐受劑量治療后血糖仍控制不佳的患者，與二甲雙胍或磺胺類藥物聯(lián)合使用。 起始劑量為每天0.6mg.至少一周后，劑量應(yīng)增加至1.2mg。為了進一步改善降糖效果，在至少一周后可將劑量增加至1.8mg。推薦每日劑量不超過1.8mg。利拉魯肽是一種胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）類似物，通過腺苷酸環(huán)化酶產(chǎn)生的cAMP對葡萄糖引起的胰島素分泌起到擴增作用，同時胰高血糖素受到抑制，進而減少肝糖原的分解而降低血糖。利拉魯肽注射液以一種與大分子蛋白質(zhì)類似的方式進行代謝，尚無特定器官被確認(rèn)為主要的消除途徑。且性別、種族、體重指數(shù)不會對利拉魯肽注射液的藥代動力學(xué)產(chǎn)生影響。 胃腸道不適：惡心、腹瀉、嘔吐、便秘、腹痛、消化不良、胃腸道疾病以及感染與侵染。輕度腎功能損傷的患者可能會出現(xiàn)更多的胃腸道反應(yīng)。頭痛、上呼吸道感染、低血糖、輕度注射部位反應(yīng)也是常見不良反應(yīng)。少數(shù)會出現(xiàn)胰腺炎、甲狀腺事件。查閱中國知網(wǎng)，利拉魯肽注射液不良反應(yīng)的文獻資料很少，主要是探究利拉魯肽的降糖、減肥作用，以及與其他降糖、降壓、降血脂類藥物聯(lián)合使用的效果研究。阿司匹林腸溶片用于 降低心血管危險因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙者、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險：每天100mg。不良反應(yīng)較常見的有惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛等胃腸道反應(yīng)。較少見或罕見的有胃腸道出血或潰瘍，表現(xiàn)為血樣或柏油樣便，胃部劇痛或嘔吐血性或咖啡樣物，多見于大劑量服藥患者。支氣管痙攣性過敏反應(yīng)，變現(xiàn)為呼吸困難或哮喘。皮膚過敏反應(yīng)，變現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、皮膚瘙癢等。血尿、眩暈和肝臟損害。未發(fā)現(xiàn)有利拉魯肽注射液與阿司匹林腸溶片單獨聯(lián)合使用的文獻資料。

利拉魯肽注射液聯(lián)合使用阿司匹林腸溶片。相關(guān)效果和不良反應(yīng)情況的研究文獻較少。本例利拉魯肽藥物劑量增加時間間隔太短。說明書用量中要求：起始劑量為每天0.6mg。至少一周后，劑量增加至1.2mg，為了進一步改善降糖效果，在至少一周后可將劑量增加至1.8mg。而實際使用中，患者用量從每次0.6mg，每日一次，到每次1.8mg，每日一次僅相差3天（11月18日-11月21日）。另外，利拉魯肽注射液與阿司匹林腸溶片兩者不良反應(yīng)都有胃腸損害，同時利拉魯肽注射液不良反應(yīng)中提及‘輕度腎功能損傷的患者可能會出現(xiàn)更多的胃腸道反應(yīng)。所以兩種藥物相互作用，可能增加了腸胃刺激性，在缺少其他胃腸保護措施的情況下，導(dǎo)致患者惡心、嘔吐、上腹痛、嘔血不良反應(yīng)的發(fā)生。

建議：利拉魯肽注射液聯(lián)合用藥的相關(guān)研究資料較少，臨床醫(yī)生在使用該藥尤其是聯(lián)合其他藥物使用時，一定要嚴(yán)格按照藥品說明書中的用法用量和注意事項等要求使用。藥物劑量增加過快，容易導(dǎo)致藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。同時使用前應(yīng)對可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)做好提前評估，及早預(yù)防，盡可能減少嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生?？紤]到利拉魯肽注射液用量的要求，防止患者自行給藥擅自加大劑量導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)盡量臨床使用，如必須脫離臨床，請密切隨訪。建議生產(chǎn)廠家加強藥品上市后的研究，指導(dǎo)臨床合理用藥。建議在利拉魯肽注射液說明書【注意事項】中，添加：1.為避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，請嚴(yán)格按照說明書要求的用法用量使用。2.與其他藥物聯(lián)合使用時，應(yīng)考慮藥物相互作用導(dǎo)致的不良反應(yīng)嚴(yán)重程度增加的情況。3.腸胃炎癥或潰瘍患者、腎功能損傷患者使用該藥應(yīng)加強腸胃保護措施。

參考文獻

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