詹 杰，王嘉挺，藍俊才，陳聰明，蔡錦松

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地，福建 福州 350122）

陳榮焜老中醫(yī)為泉州市中醫(yī)院主任醫(yī)師、福建中醫(yī)藥大學(xué)首屆修園班特聘導(dǎo)師，從事臨床工作長達50余載，臨床經(jīng)驗頗豐，尤擅以祛風(fēng)開竅法為主，用紫蟬湯化裁治療痤瘡，茲將陳老經(jīng)驗介紹于下。

1 病因病機

痤瘡是一種臨床常見的毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性與損容性疾病，古有“肺風(fēng)粉刺”“酒刺”“面瘡”等稱，多認(rèn)為與血熱等有關(guān)，如《外科正宗·肺風(fēng)粉刺酒黯鼻》曰：“粉刺屬肺，黯鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散，所謂有諸內(nèi)，形諸外?！薄锻饪拼蟪伞し物L(fēng)酒刺》亦載：“肺風(fēng)由肺經(jīng)血熱郁滯不行而生酒刺也”?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣·肺風(fēng)粉刺）則云：“此證由肺經(jīng)血熱而成，每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉刺，日久皆成白屑，形如黍米白屑，宜內(nèi)服清肺飲，外敷顛倒散。”至于其與風(fēng)邪關(guān)系，言之甚少，縱使談及，但未給出具體治法或未云須祛風(fēng)，如《素問·生氣通天論》：“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”，《諸病源候論》：“面皰者，謂面上有風(fēng)熱”等，皆雖云痤瘡與風(fēng)關(guān)聯(lián)，然未提具體治法。

陳老認(rèn)為《中醫(yī)外科學(xué)》［1］把痤瘡分為肺經(jīng)風(fēng)熱、腸胃濕熱、痰濕瘀滯等單一的證型，雖有風(fēng)熱型，卻以枇杷清肺飲為主方，而該方并無風(fēng)藥或祛風(fēng)法的運用。當(dāng)今社會節(jié)奏加快，飲食結(jié)構(gòu)多樣，痤瘡的病因病機日趨復(fù)雜，而這種單一的分型并不契合臨床實際。陳老認(rèn)為該病病機復(fù)雜，多見諸證夾雜或兼有它病，一般以風(fēng)邪外束、熱毒充斥表里為主，夾雜濕濁、瘀滯、氣虛、脾虛、陰虛等，或兼月經(jīng)先后不定期等癥，故主張諸法合用，尤重風(fēng)藥的使用，且重視引邪外出，強調(diào)祛風(fēng)開竅，配伍清熱解毒、祛濕化濁、活血化瘀，以排泄熱毒、濕濁、瘀滯等，并以此自擬紫蟬湯化裁治療，常獲佳效。

2 治療特色

根據(jù)痤瘡常見風(fēng)邪外束、熱毒充斥表里的病因病機，陳老常用自擬紫蟬湯化裁治療，該方由紫草15 g，蟬蛻 6 g，浮萍 10 g，荊芥 10 g，防風(fēng) 10 g，蒼耳子 10 g，拔葜 15 g，苦參 10 g，白鮮皮 10 g，合歡皮 10 g，地膚子 10 g，牡丹皮 10 g，赤芍 15 g，當(dāng)歸10 g，川芎 10 g，生地黃 15 g，玄參 15 g，刺蒺藜 10 g組成（每劑水煎2次，早晚餐后1 h分服，每次3碗水熬汁1碗，隔日服1劑），具有疏風(fēng)開竅，清熱涼血，祛濕化瘀之功效，主治痤瘡病屬風(fēng)熱壅盛，表里俱實者，癥見紅腫癢痛，發(fā)熱惡寒，無汗或汗出不暢，口渴口干，或二便秘澀，苔黃，脈浮數(shù)有力。

至于該方的加減變化，因痤瘡病機復(fù)雜，故陳老常靈活變通，化裁而治。若見丘疹紅腫灼熱疼痛較甚，辨為熱毒熾盛，多合以五味消毒飲以增清泄熱毒之力；伴擠出的白色粉渣樣物較多，顏面油膩、穢濁，大便黏而不爽，周身困重，辨為夾有濕濁，加生薏苡仁、赤小豆等利濕清熱；發(fā)病日久，久病多虛，又見面色淡白或萎黃，丘疹出而不透或出而難愈，則辨為氣虛邪毒難以外托，多去苦參、牡丹皮等過于寒涼之品，再加黨參、黃芪以益氣托毒；若平素大便常有溏薄或形體消瘦，但又見丘疹色紅腫痛，則辨為素體脾虛，方中去苦參、生地黃、玄參等大寒滑瀉之藥，再增生姜、陳皮等以溫中護胃；若病久不愈，伴見面部潮紅，手足心熱，腰酸腿軟，辨為肝腎陰虛、虛熱內(nèi)生，則加山萸肉、地骨皮等滋肝腎、退虛熱之品；若兼有它病，如月經(jīng)先后不定期，辨屬肝氣郁滯，疏泄失調(diào)，常取紫草、蟬蛻、浮萍等品，再加香附、定經(jīng)草、益母草等疏肝調(diào)經(jīng)之藥。

此外，運用諸多風(fēng)藥治療痤瘡乃紫蟬湯一大特色。雖本病多無表證，但亦可運用眾多解表祛風(fēng)藥治之。因風(fēng)性開泄，故其可開竅、辛散發(fā)汗以泄熱毒、濕濁、瘀滯也，此正合痤瘡病機多證兼夾的臨床特點。且因風(fēng)藥其性升浮走竄，善走頭面部，所謂“高巔之上，唯風(fēng)藥可到也”，不但可引氣血津液暢行于頭面部經(jīng)脈，又能引諸藥達于頭面，從而增強臨床療效。此外，風(fēng)亦能勝濕，而痤瘡的發(fā)病多有濕濁阻滯經(jīng)絡(luò)，故風(fēng)藥可祛除濕濁，通暢經(jīng)絡(luò)，有助于痤瘡的消散。再者，因為痤瘡多為各種病證夾雜，而風(fēng)藥味薄氣輕，辛味能散，可開泄腠理毛竅，使汗液通暢，有助于濕熱、邪毒等從表排出。辛又能行，可行氣活血，故風(fēng)藥可宣通肺氣而使汗出順暢，水道通調(diào)，使清氣升發(fā)而濁陰得降，可疏理肝氣而使氣行血行，氣血周流，如此則三焦水道通調(diào)無阻，濕熱濁毒瘀滯等邪氣難以積聚于三焦之應(yīng)—腠理毫毛之上，便有助于痤瘡的治愈?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”，且現(xiàn)代藥理也顯示：風(fēng)藥多有改善血液循環(huán)等作用［2］，可緩解痤瘡氣血壅滯的狀態(tài)。

病例介紹

王某，男，18歲，2018年7月12日初診。反復(fù)顏面部紅疹3 a。就診時面部多發(fā)丘疹（兩頰、口周、鼻周），色鮮紅，伴少許結(jié)節(jié)、囊腫，可擠出白色粉渣樣物，時感瘙癢，觸之疼痛，皮膚油膩，寐差多夢，汗出不暢，二便尚可；舌偏紅、起紅點、邊齒印、中有裂紋，苔稍黃、偏厚，脈浮滑數(shù)。診斷：痤瘡?。ǚ谓?jīng)風(fēng)熱、腸胃濕熱、痰濕瘀滯、陰虛火旺四證相兼而以肺經(jīng)風(fēng)熱為主），治以疏風(fēng)清熱、涼血解毒、祛濕化瘀、滋陰瀉火等法，治以紫蟬湯加減，處方：紫草15 g蟬蛻 6 g，浮萍 10 g，荊芥 10 g，防風(fēng) 10 g，蒼耳子10 g，拔葜 15 g，苦參 10 g，白鮮皮 10 g，地膚子 10 g，牡丹皮 10 g，赤芍 15 g，當(dāng)歸 10 g，川芎 10 g，生地黃 15 g，玄參 15 g，刺蒺藜 10 g，蛇舌草 15 g，蒲公英15 g。7劑。隔日服1劑，早晚水煎服。

二診：病人訴服藥后面部紅疹先增多后減少，汗出也漸順暢，隨之紅疹、瘙癢、油膩等均減輕，余癥同前。前方加地骨皮15 g，山茱萸15 g，繼服7劑。

三診：顏面痤瘡減少大半，殘留少許結(jié)節(jié)。守上方再進7劑后，電話隨訪，告知已愈。

按：該患者面部丘疹顏色鮮紅、觸之疼痛，舌偏紅起紅點、苔稍黃，為熱毒之象；面部皮膚油膩，且可擠出白色粉渣樣物、結(jié)節(jié)、囊腫、舌有赤印苔偏厚等，為痰濕瘀阻之征；顏面時感瘙癢，此為風(fēng)象。因此，該案為多證夾雜，即為風(fēng)熱、濕熱、痰濁、瘀滯諸邪浸淫顏面，但以風(fēng)熱毒邪為主，故辨為風(fēng)熱壅盛，表里俱實，治以疏風(fēng)清熱、涼血解毒、祛濕化瘀，而以疏風(fēng)清熱為主，方以紫蟬湯化裁。因疏風(fēng)解表可發(fā)汗開竅，故藥后暢汗，紅疹、瘙癢、油膩等隨之減輕。二診時，患者癥狀好轉(zhuǎn)，濕濁漸去，故佐地骨皮、山茱萸滋腎陰、退虛火以治其本。三診則效不更方，以清余邪。如此則諸邪齊清，又佐滋陰養(yǎng)血之法，此為“壯火之主，以制陽光”，故可收標(biāo)本并治之功，則病可瘥也。

3 結(jié) 語

李燦東教授首創(chuàng)中醫(yī)狀態(tài)學(xué)，其指出健康狀態(tài)表征參數(shù)按參數(shù)性質(zhì)分有陽性參數(shù)、陰性參數(shù)與隱性參數(shù)，其中隱性參數(shù)為需要通過對機體在出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)時方能做出判斷的參數(shù)［3］，即“因發(fā)知受”。故筆者認(rèn)為，在辨識痤瘡患者健康狀態(tài)時，因該病多病在頭面部、人體上半部、體表的皮膚肌腠，且常有皮膚瘙癢等癥，此符合風(fēng)邪的致病特點；又因“高巔之上，唯風(fēng)可到”，故可視為診斷為風(fēng)邪的隱性參數(shù)或診斷為風(fēng)邪致病而使用風(fēng)藥治療。因為風(fēng)性開泄，易襲陽位，故具有風(fēng)性的風(fēng)藥多可解表發(fā)汗、開泄皮毛、解肌疏腠，且能直達人體上半部、頭面部、體表肌腠皮毛等人體的“陽位”（風(fēng)藥易襲陽位），故基于辨證，適當(dāng)伍用風(fēng)藥，對促進痤瘡痊愈意義重大。