邱錢賽 綜述 馮峰 審校

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodules，SPN)是影像上表現(xiàn)為單一、邊界清楚、影像不透明、直徑≤3 cm、周圍為含氣肺組織所包繞的肺部結(jié)節(jié)病變，無肺不張、肺門增大或胸腔積液的表現(xiàn)[1]。早期肺癌多表現(xiàn)為SPN，早期精準(zhǔn)診斷、治療是提高患者生存率的重要措施。異質(zhì)性是指腫瘤細(xì)胞的形態(tài)、基因表達(dá)、代謝、血管生成、增殖、免疫原性、轉(zhuǎn)移潛能和耐藥性等方面存在差異，與其生長(zhǎng)速度、侵襲能力、對(duì)藥物的敏感性、預(yù)后等各方面存在緊密的聯(lián)系。有研究表明可以采用一些非侵入性的檢查方法來定量評(píng)估腫瘤的異質(zhì)性，如通過不同影像學(xué)檢查的特定參數(shù)來定量評(píng)估SPN的異質(zhì)性，即影像學(xué)異質(zhì)性[2]。

SPN的影像學(xué)診斷方法

1.胸部平片

胸部平片檢出SPN具有便捷、低劑量等優(yōu)點(diǎn)，但因其密度分辨力不高，同時(shí)受到影像重疊、組織結(jié)構(gòu)掩蓋、腫瘤大小、位置及質(zhì)地等因素，SPN的檢出率并不高。

2.CT

近年來，CT特別是低劑量CT(low-does CT，LDCT)篩查在臨床實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用使大量偶發(fā)SPN被檢出[3，4]，LDCT在高?；颊咧械脑缙诤Y查可以使肺癌死亡率降低20%[5]。目前，胸部CT仍然是鑒別SPN良惡性的重要手段，主要依據(jù)支氣管充氣征、磨玻璃影、空泡征、分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征、結(jié)節(jié)鈣化等形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行鑒別診斷。然而，形態(tài)學(xué)診斷依賴于圖像質(zhì)量及放射科醫(yī)師的工作經(jīng)驗(yàn)和診斷能力，且疾病出現(xiàn)形態(tài)學(xué)上的改變一般都明顯晚于基因、分子、代謝及功能改變，因此，僅僅依靠CT形態(tài)學(xué)表現(xiàn)鑒別SPN良惡性有時(shí)存在困難。

3.MRI

MRI具有良好的軟組織分辨力，無電離輻射，能夠多角度地觀測(cè)病灶，但由于肺是含氣器官，其內(nèi)氫原子較少，導(dǎo)致MRI信號(hào)較弱，所以肺部影像不夠清晰。MRI的SPN檢出能力不及CT，<1 cm的病灶往往難以顯示，而對(duì)于較大的結(jié)節(jié)，MRI無法顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部及邊緣的細(xì)微特征，并且容易受到呼吸和心臟搏動(dòng)的影響，因此MRI不作為SPN的常規(guī)檢查手段。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI(dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)可以反映血流動(dòng)力學(xué)情況，有助于鑒別良惡性SPN，其靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為76%～100%，70%～100%和80%～95%[6]。擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)也可以用來區(qū)分肺部良惡性病變。有研究顯示信號(hào)強(qiáng)度在良惡性肺部病變之間有顯著差異[7]，表明MRI在SPN的診斷上仍有一定的前景[8]。

4.氟脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層掃描

氟脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層掃描(fluorodexyglucose-positron emission tomography，F(xiàn)DG-PET)利用腫瘤細(xì)胞高代謝的特點(diǎn)，探測(cè)葡萄糖高攝取區(qū)域，用于惡性腫瘤的診斷、分期和療效評(píng)價(jià)，對(duì)于結(jié)節(jié)直徑>8～10 mm的腫瘤具有較高的敏感性和特異性[9]。除了臨床特征和TNM腫瘤分期外，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximal standardized uptake value,SUVmax)已被證實(shí)是非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，SUVmax值越高，患者生存率越低。近年發(fā)表的一篇meta分析表明PET-CT對(duì)鑒別SPN有良好的診斷效能，其診斷敏感度為82%，特異度為81%[10]。但PET-CT掃描時(shí)間較久，呼吸運(yùn)動(dòng)偽影不可避免[11]。另外，由于PET-CT的普遍性及經(jīng)濟(jì)性都不及CT，故仍未能作為診斷首選和常規(guī)檢查。

腫瘤異質(zhì)性

腫瘤的發(fā)生發(fā)展由于基因、環(huán)境和生活方式等個(gè)體化差異存在高度異質(zhì)性。通常研究的腫瘤內(nèi)部異質(zhì)性，是指相同腫瘤的不同細(xì)胞之間的基因型與表型存在差別。2012年，新英格蘭雜志報(bào)道了關(guān)于腎癌異質(zhì)性的研究，首次引證了腫瘤異質(zhì)性的存在[12]。目前，越來越多的研究證實(shí)，腫瘤異質(zhì)性是惡性腫瘤的特征之一，是指腫瘤在生長(zhǎng)過程中，經(jīng)過多次分裂增殖，其子細(xì)胞呈現(xiàn)出分子生物學(xué)或基因方面的改變，從而使腫瘤的生長(zhǎng)速度、侵襲能力、對(duì)藥物的敏感性、預(yù)后等各方面產(chǎn)生差異。一般認(rèn)為，腫瘤分化程度越低，惡性越高，侵襲性越強(qiáng)，異質(zhì)性越明顯；腫瘤的異質(zhì)性呈動(dòng)態(tài)變化，即隨著腫瘤的進(jìn)展，異質(zhì)性更加明顯[13]。腫瘤表現(xiàn)出的基因型和表型異質(zhì)性，具有預(yù)后意義，并可能影響對(duì)治療的反應(yīng)。

不同腫瘤的不同誘因和癥狀都可以用基因突變的隨機(jī)性來解釋?；蛲蛔兊碾S機(jī)性一方面體現(xiàn)在突變位點(diǎn)的多樣性，另一方面體現(xiàn)在突變后是否致瘤。

影像學(xué)檢查可以探究整個(gè)病灶內(nèi)部所有的信息，避免腫瘤異質(zhì)性造成的偏倚，并且能夠通過對(duì)影像數(shù)據(jù)的分析來評(píng)估圖像所反映的異質(zhì)性。近來，放射組學(xué)成為研究熱點(diǎn)，它以整個(gè)SPN為研究對(duì)象，將畫出的感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)通過多種自動(dòng)化數(shù)據(jù)特征化算法轉(zhuǎn)換成大量的數(shù)據(jù)信息，并對(duì)其進(jìn)行高通量定量分析，從而獲取分子生物學(xué)的相關(guān)信息。

SPN的影像學(xué)異質(zhì)性研究

1.腫瘤異質(zhì)性概念

腫瘤異質(zhì)性是惡性腫瘤的特質(zhì)，影像圖像上有大量的信息可以反映這種異質(zhì)性。放射組學(xué)是指高通量地從CT、MRI及PET影像中提取大量高維的定量影像特征，通過量化分析來提高診斷準(zhǔn)確率并進(jìn)行預(yù)測(cè)。SPN的診斷研究中，為突破傳統(tǒng)影像學(xué)分析的局限性，越來越多的學(xué)者引入放射組學(xué)的概念，分析SPN的影像學(xué)異質(zhì)性，判斷其惡性程度，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的精準(zhǔn)診斷。

2.圖像紋理

醫(yī)學(xué)圖像紋理可能部分由組織病理學(xué)表型(如壞死、細(xì)胞和血管的分布)或基因型決定[14,15]，它是放射組學(xué)的核心內(nèi)容。大多數(shù)的影像圖像是三維體素的矩陣，其中每個(gè)體素具有與該處結(jié)構(gòu)的信號(hào)強(qiáng)度相對(duì)應(yīng)的唯一灰度值，所謂的“圖像紋理”是指體素灰度級(jí)空間分布的量化。體素空間灰度級(jí)空間分布的復(fù)雜程度反映腫瘤異質(zhì)性，侵襲性越高的腫瘤在圖像上呈現(xiàn)出更為明顯的異質(zhì)性，且這部分患者的預(yù)后相對(duì)較差，而隨著治療的進(jìn)行，圖像上的異質(zhì)性降低，表明通過圖像紋理分析可以評(píng)估腫瘤異質(zhì)性，由此可以作為影像學(xué)生物指標(biāo)(imaging biomarker，IB)，在SPN的診斷、預(yù)后、指導(dǎo)治療及療效評(píng)估等方面發(fā)揮重要作用。

3.紋理分析

放射組學(xué)可以從影像圖像中挖掘出大量的信息，其中反映體素灰度級(jí)空間分布的定量化數(shù)據(jù)稱為圖像紋理參數(shù)。紋理分析就是處理這些參數(shù)，篩選出能夠反映良惡性SPN具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的參數(shù)。目前腫瘤異質(zhì)性研究中最常用的方法包括統(tǒng)計(jì)分析法、基于模型分析法及基于變換分析法。

①統(tǒng)計(jì)分析法。將圖像重新分割，通常分為16個(gè)灰度級(jí)，通過直方圖分析得出一階特征，較為典型的有：平均值、標(biāo)準(zhǔn)偏差、峰度以及偏度[16]。在已發(fā)表的腫瘤異質(zhì)性研究中約一半采用直方圖分析法[17]，但由此得到的一階特征缺少反映灰度值空間關(guān)系的信息，常需要由高階特征進(jìn)行補(bǔ)充，較為典型的有：二階矩、對(duì)比度、二階熵、逆差矩等，它們可以描述病灶的空間分布復(fù)雜性。

②基于模型分析法?；谀Ｐ头治龇ㄊ侵咐脭?shù)學(xué)模型從圖像中得出紋理參數(shù)。例如分形分析中的分形維數(shù)(fractal dimension，F(xiàn)D)是指每重復(fù)一次就強(qiáng)化一次特征的自我重復(fù)紋理，它是一個(gè)介于1和2之間的數(shù)字，數(shù)值越高，圖像的復(fù)雜程度也越高。

③基于變換分析法?；谧儞Q分析法是指將圖像中的空間信息轉(zhuǎn)換為頻率(傅立葉)信息或尺度和小波信息。一些關(guān)于紋理分析的研究已經(jīng)使用小波分析從醫(yī)學(xué)圖像中提取臨床上有用的信息[18]。

4.影像學(xué)生物標(biāo)記(IB)

①PET。PET掃描時(shí)，F(xiàn)DG攝取不僅與代謝相關(guān)，也與血流灌注、細(xì)胞增殖、壞死、侵襲性、微血管密度和乏氧狀態(tài)等存在一定的相關(guān)性。目前，許多研究表明，PET圖像上FDG攝取的非均勻性可以被定量以描述腫瘤內(nèi)的異質(zhì)程度[19-21]。

圖像紋理參數(shù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析是目前腫瘤異質(zhì)性研究中最常用的方法，PET圖像的紋理分析常用灰度共生矩陣，該矩陣可以統(tǒng)計(jì)得到多個(gè)參數(shù)來反映FDG攝取的空間分布復(fù)雜程度，如對(duì)比度和二階熵值越高，表明腫瘤異質(zhì)性越強(qiáng)，從而反映腫瘤的惡性程度越高。Hatt等[22]發(fā)現(xiàn)FDG-PET圖像獲得的二階熵能夠預(yù)測(cè)患者的生存率，異質(zhì)性和代謝活躍的腫瘤體積被認(rèn)為是獨(dú)立的預(yù)后因素。Miwa等[21]對(duì)肺結(jié)節(jié)的FDG-PET圖像進(jìn)行波形分析，提取肺結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)和結(jié)節(jié)內(nèi)部異質(zhì)性特征發(fā)現(xiàn)，形態(tài)學(xué)和密度分形維數(shù)與SUVmax相結(jié)合可以提高肺癌診斷的準(zhǔn)確性。另一項(xiàng)對(duì)47例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移并已接受厄洛替尼治療的NSCLC患者的研究發(fā)現(xiàn)，在治療過程中，病灶處PET圖像異質(zhì)性較之前降低，表明PET圖像紋理特征能夠在治療過程中監(jiān)測(cè)療效并預(yù)測(cè)長(zhǎng)期生存率[23]。

②MRI。MRI并不是肺部病變檢測(cè)的主流技術(shù)手段，但是定量MRI技術(shù)是異質(zhì)性研究的重要影像學(xué)方法，通常采用DCE-MRI或DWI。

DCE-MRI可以探測(cè)病灶區(qū)血管內(nèi)外血容量的動(dòng)態(tài)變化，進(jìn)一步定量能夠反映病灶區(qū)域血管的通透性和空間分布。腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移有賴于血管的生成，腫瘤的惡性程度越高，其生成的促血管生成因子越多，血管的空間分布越復(fù)雜，分析DCE-MRI圖像得到的參數(shù)反映的異質(zhì)性越高。Yoon等[24]對(duì)38例肺癌患者進(jìn)行回顧性分析的研究表明，注入對(duì)比劑后，MRI直方圖和圖像紋理參數(shù)會(huì)發(fā)生變化；熵值是反映腫瘤異質(zhì)性的最可重復(fù)的MRI參數(shù)，多變量Cox回歸分析顯示熵值也是唯一具有顯著性的2年無進(jìn)展生存預(yù)測(cè)因子。前期的這些研究可為SPN的DCE-MRI圖像異質(zhì)性研究提供參考。

DWI可以檢測(cè)體內(nèi)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，水分子的擴(kuò)散能力可以反映腫瘤的惡性程度。表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)可以客觀反映水分子在病灶區(qū)域的擴(kuò)散能力。病灶惡性程度越高，其內(nèi)腫瘤細(xì)胞密度越大，ADC值越低。腫瘤內(nèi)細(xì)胞分布存在異質(zhì)性，比如宏觀上腫瘤深部可能因缺血、缺氧出現(xiàn)明顯壞死，而腫瘤周圍細(xì)胞增殖旺盛、細(xì)胞密集，因此，ADC可用于反映腫瘤異質(zhì)性的程度，并為治療決策提供有用的信息。

③CT。CT圖像具有良好的空間分辨力和較小的部分容積效應(yīng)，圖像上不同灰度的分布代表組織結(jié)構(gòu)的不同，例如腫瘤組織內(nèi)的壞死、出血改變等會(huì)引起局部圖像灰度的不均勻性。CT圖像紋理特征能夠反映組織質(zhì)地的異質(zhì)程度，異質(zhì)程度的高低被證實(shí)與SPN的良惡性有關(guān)[25]。Kido等[26]計(jì)算來自高分辨力CT(high resolution CT，HRCT)圖像上的107個(gè)肺結(jié)節(jié)(包括惡性腫瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、機(jī)化性肺炎和結(jié)核瘤)的FD，結(jié)果顯示惡性結(jié)節(jié)的病灶邊緣三維FD低于機(jī)化性肺炎和結(jié)核瘤。CT圖像紋理除了與結(jié)節(jié)的組織病理類型有關(guān)，還與其生物學(xué)表型存在特定的相關(guān)性。Ganeshan等[27]研究14個(gè)NSCLC標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，缺氧和血管生成的分布與對(duì)CT圖像做直方圖分析得出的幾個(gè)一階特征之間存在顯著的線性關(guān)系。另外，CT圖像異質(zhì)性分析也用于判斷預(yù)后。Aerts等[18]對(duì)從1019例肺癌或頭頸癌患者的CT圖像中提取的關(guān)于信號(hào)強(qiáng)度、形狀、質(zhì)地的440個(gè)定量特征進(jìn)行影像學(xué)分析，包括體素強(qiáng)度的直方圖計(jì)算、高階紋理特征以及小波分析，發(fā)現(xiàn)其中有大量的圖像紋理特征具有判斷預(yù)后的能力。

總結(jié)和展望

腫瘤異質(zhì)性的定義較為寬泛，不同的成像模式以及不同的圖像后處理方式可以得到多種量化腫瘤異質(zhì)性的參數(shù)，這些參數(shù)是依據(jù)腫瘤微環(huán)境中的各種成分的空間位置和大小決定的[14]。

盡管目前的研究提供了鼓舞人心的信息，但是大部分研究樣本量較小，缺乏與現(xiàn)有影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的比較，難以尋找一組參數(shù)是可重現(xiàn)的、且可建立標(biāo)準(zhǔn)并引入臨床的。因此，SPN的影像學(xué)異質(zhì)性分析面臨著方法學(xué)和數(shù)據(jù)整合方面的挑戰(zhàn)，主要原因在于各中心之間有不同的圖像采集協(xié)議和重建方法，故多中心得到的數(shù)據(jù)沒有可比性，這是圖像紋理分析難以建立標(biāo)準(zhǔn)的首要障礙。其次，在置放ROI時(shí)，選用手動(dòng)分割還是自動(dòng)分割目前爭(zhēng)論不斷，雖然部分學(xué)者認(rèn)為手動(dòng)分割腫瘤是對(duì)病灶實(shí)際大小的最接近的估計(jì)[28]，但也有學(xué)者認(rèn)為由醫(yī)生手動(dòng)分割ROI不僅浪費(fèi)時(shí)間，而且有可能高估病變的大小，從而產(chǎn)生不精確的測(cè)量結(jié)果，并造成觀察者之間的差異[29]。此外，大量的紋理特征是放射組學(xué)的另一大挑戰(zhàn)，其中一些紋理特征可能與其他紋理特征存在線性關(guān)聯(lián)，因此可能是多余的[30]；另一部分紋理特征因其尺寸依賴性而易產(chǎn)生偏倚；而使用更多的紋理特征可能會(huì)產(chǎn)生虛假的關(guān)系。因此，SPN影像學(xué)異質(zhì)性分析在方法學(xué)和數(shù)據(jù)整合方面還需不斷探索來解決目前遇到的問題。