農雯琦

【摘 要】 公立醫(yī)院（以下簡稱醫(yī)院）實行全面預算管理是國家政策的規(guī)定。文章通過梳理醫(yī)院全面預算管理的政策背景，結合推行醫(yī)院全面預算管理的工作實踐，分析醫(yī)院實施全面預算管理存在的問題及主要原因，提出解決對策，并展望全面預算管理下一步的工作，以期更好地執(zhí)行國家政策規(guī)定，更好地推進醫(yī)院的精細化管理。

【關鍵詞】 醫(yī)院; 全面預算管理; 精細化管理

【中圖分類號】 F235.1;R197.322? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2019）06-0144-03

一、引言

2009年《中共中央關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確指出，公立醫(yī)院要“進一步完善財務、會計管理制度，嚴格預算管理，加強財務監(jiān)管和運行監(jiān)督”。2012年1月1日起在全國范圍內全面執(zhí)行的新《醫(yī)院財務制度》首次提出醫(yī)院要實行“全面預算管理”。該制度第十條規(guī)定：“醫(yī)院要實行全面預算管理，建立健全預算管理制度，包括預算編制、審批、執(zhí)行、調整、決算、分析和考核等制度。”之后醫(yī)院的等級評（復）審、績效考核、大型醫(yī)院巡查等重大檢查，均將全面預算管理列入檢查內容，但全面預算管理在部分地區(qū)推動仍不理想。

2015年12月，財政部與國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局聯合下發(fā)《關于加強公立醫(yī)院財務和預算管理的指導意見》對公立醫(yī)院實施全面預算管理給出明確要求和時間表：“財務和預算管理是公立醫(yī)院經濟工作的核心。2016年底，所有公立醫(yī)院要建立并實行全面預算管理制度;2018年底，全面預算管理制度進一步完善，預算約束作用逐步強化。”

2017年，《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》要求逐步將醫(yī)院服務價值點數與預算總額管理、按病種付費管理相結合，以醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構總額控制，促進醫(yī)院分工合作、有序競爭和資源合理配置。

2018年8月，國務院辦公廳印發(fā)《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點工作任務的通知》，要求“建立健全公立醫(yī)院全面預算管理、成本管理、財務報告、信息公開以及內部和第三方審計機制”。

可見，醫(yī)院全面預算管理既是國家深化醫(yī)改的政策層面要求，也是醫(yī)院加強內部精細化管理的需要。如何解決推行醫(yī)院全面預算管理存在的問題，讓全面預算管理從政策層面落地，成為醫(yī)院加強內部精細化管理的手段，是大家關注的焦點。

二、醫(yī)院實施全面預算管理存在的問題及原因分析

筆者經歷了醫(yī)院全面預算管理從無到有、從手工到信息化、逐步健全和持續(xù)改進的全過程，對推行全面預算管理深有感觸。醫(yī)院全面預算管理經過多年的推動仍不盡如人意的主要原因：一是管理人員對全面預算管理的認識不足;二是醫(yī)院推行的動力不足;三是缺乏成熟的信息系統支撐。部分醫(yī)院以國家規(guī)定的政府部門預算代替全面預算，預算管理停留在財務部門、停留在應付檢查階段，沒有將全面預算管理作為醫(yī)院經濟管理的重要工具。

（一）對全面預算管理認識不足

當前，政府部門預算局限于收支預算，不能滿足醫(yī)院內部精細化管理的需要。醫(yī)院全面預算管理與政府部門預算存在聯系，但有較大區(qū)別，如表1。

財務和其他管理人員對全面預算管理缺乏完整的認識，混淆全面預算管理與政府部門預算，缺乏融合財務與業(yè)務的思維。全面預算管理局限于財務內部，局限于完成編制、執(zhí)行、監(jiān)督、考核的過程，對加強內部管理的作用微弱。

（二）醫(yī)院主動推行的動力不足

在企業(yè)，全面預算管理理論和實踐已非常成熟。2000年，國家經貿委在《國有大中型企業(yè)建立現代企業(yè)制度和加強管理的基本規(guī)范（試行）》中提出，企業(yè)應“建立全面預算管理制度，以現金流量為重點，對生產經營各個環(huán)節(jié)實施預算編制、執(zhí)行、分析、考核”。經過近二十年的推行，全面預算管理在企業(yè)已取得顯著效果。雖然醫(yī)院的公益性質和業(yè)務特點決定其全面預算管理復雜多變，但政策出臺已8年，執(zhí)行效果還不盡如人意，其中有醫(yī)院推行動力不足的原因。

醫(yī)改深入之前，醫(yī)院發(fā)展速度很快，良好的現金流量掩蓋了醫(yī)院粗放管理帶來的弊端，部分管理者認為全面預算會約束領導管理自主性，對精細化管理的需求不迫切。此外，醫(yī)院是差額撥款的事業(yè)單位，每年財政補助僅占醫(yī)院收入的10%左右，財政部門對醫(yī)院的監(jiān)管弱化，對醫(yī)院預算的推動力不足。部分醫(yī)院編一套上報財政的部門預算，執(zhí)行另一套預算，形成預算“兩張皮”現象。

（三）缺乏成熟的信息系統支撐

全面預算管理主要服務于醫(yī)院的內部管理。各醫(yī)院的經營管理模式不同，全面預算管理的方式會有不同。全面預算管理系統在醫(yī)院無法標準化，無法按固定的模式推廣，各醫(yī)院的信息化程度差異很大，滯后的信息技術使預算管理在各部門間缺乏聯系，各自為政，難以推動。

隨著醫(yī)改的深入，國家出臺一系列的醫(yī)改政策給公立醫(yī)院帶來嚴峻挑戰(zhàn)：政府的控費政策、藥品零加成、醫(yī)保總額付費和按價值點數付費制度改革、分級診療、多元化辦醫(yī)格局等對醫(yī)院產生巨大壓力，業(yè)務收入快速增長的時代終結，現金流量不再充裕，普遍存在負債過重、設備設施老化、技術人才不足等諸多困難。政府對醫(yī)院長期經營戰(zhàn)略、投資、籌資、資源配置、資金使用合理性的監(jiān)管等越來越嚴格，醫(yī)院管理必須由粗放化向精細化轉變，全面預算管理成為內在需求和強大動力。

三、深入推行全面預算管理的對策

（一）持續(xù)構建全面預算管理環(huán)境

全面預算管理是醫(yī)院的一大管理革命，需改革醫(yī)院的治理結構、管理模式、權責分配、人力資源、醫(yī)院文化等。要將全面預算管理落實到位，必須構建良好的全面預算管理環(huán)境。

1.組織體系建設

一是成立醫(yī)院財經管理委員會，下設預算管理委員會和內部控制工作委員會，主任委員由院長和黨委書記擔任，副主任委員由副院長、總會計師和工會主席擔任，成員為各職能科室的主要負責人。二是根據現代醫(yī)院管理制度的規(guī)定制定醫(yī)院章程，將實施全面預算管理納入章程，明確需要黨委集體討論和決定的內容。意義在于：（1）全面預算與內部控制均是“一把手工程”，將醫(yī)院領導班子和主要職能科室列入組織體系以獲得他們的重視、支持和參與，是做好全面預算管理的前提。（2）財經委員會列入醫(yī)院12大委員會之一，每年定期開會，總結并持續(xù)改進全面預算管理存在的問題，定期向醫(yī)院質量與安全管理委員會匯報工作開展情況。通過開展委員會的活動，在醫(yī)院樹立和強化全面預算管理是法人治理結構的重要組成部分，是適應當前公立醫(yī)院改革不可缺少的管理工具的理念。（3）樹立戰(zhàn)略目標。通過落實一把手抓，院領導參與，黨委集體討論和決定，實現醫(yī)院戰(zhàn)略目標、全面預算管理目標和內部控制目標三統一。戰(zhàn)略目標是制定全面預算管理的指南;全面預算管理從屬、服務于醫(yī)院戰(zhàn)略目標，是實現戰(zhàn)略規(guī)劃的管理工具;沒有戰(zhàn)略目標，全面預算管理也失去存在的意義。

2.制度體系建設

根據醫(yī)院的實際不斷建立健全全面預算管理制度體系。在制度建設過程中，一是要符合政府部門的監(jiān)管要求;二是不斷完善制度體系，包括全面預算管理的編制、執(zhí)行、控制、分析、調整、考核制度，各項管理流程、工作手冊、責任制度等;三是明確分工，明確各環(huán)節(jié)流程中相應人員的權限，使預算制度流程化、預算流程崗位化，保障全面預算管理的有效實施。制度建設需符合適應性原則，隨環(huán)境的變化和醫(yī)院經濟活動的調整及管理要求不斷修訂和完善。

3.培育員工的預算管理文化

醫(yī)院的全面預算管理是一項全員參與、全程控制、全方位管理活動，因此需要培育全體員工的預算管理文化[ 1 ]。首先，財務人員要深刻理解全面預算管理的內涵，樹立全面預算與醫(yī)療業(yè)務相融合的理念，結合財務思維、業(yè)務思維與管理思維，熟練掌握全面預算管理的具體操作，發(fā)現并處理推行過程中的具體問題，溝通與協調各層次與各部門的關系，成為推動全面預算管理的主力軍。其次，建立權責分明的考核體系，將全面預算管理的內容分工到部門，部門落實到個人，明確職責和權限，通過對部門負責人、經辦人員考核與評價，與績效掛鉤，落實部門和個人的管理責任。最后，分層次地宣傳、培訓全院職工。采用請進來、走出去、網絡學等方法培養(yǎng)全員預算意識。院領導倡導科學的、可持續(xù)的、重視資源利用效率和促進發(fā)展的管理理念，引導科室和個人圍繞醫(yī)院的戰(zhàn)略目標努力，營造一個領導模范帶頭執(zhí)行，全院職工自覺、積極主動參與全面預算管理的良好氛圍。

（二）與內部控制建設相結合

《企業(yè)內部控制應用指南第15號——全面預算》明確：預算管理屬于內部控制范疇，預算管理與內部控制都屬于企業(yè)管理方法，都是企業(yè)控制風險的重要手段。預算管理是一種能把企業(yè)的關鍵問題融合于一體的管理控制方法，企業(yè)有效的內部控制機制可促進預算管理實現目標，良好的預算管理是實施內部控制的重要手段[ 2 ]。全面預算管理作為內部控制的源頭，是內部控制的起點，因此在構建全面預算管理過程中，要把內部控制的思想貫穿于預算管理始終，把預算內部控制的內容、方法、流程、預算調整規(guī)則及權限等關鍵風險點嵌入信息系統，把好內部控制的源頭關，讓內部控制與全面預算管理發(fā)揮協同作用。醫(yī)院內部審計和監(jiān)察部門對包括全面預算管理在內的內部控制執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查和評估，每年至少向財經委員會報告兩次，包括全面預算管理執(zhí)行情況，各部門履行全面預算的職責、權限、流程等情況，總結全面預算管理各個環(huán)節(jié)可能存在的風險點及防范措施等，保障全面預算管理有效實施。

（三）必須借助得力的信息系統

《管理會計應用指引第802號——管理會計信息系統》第十二條指出，管理會計信息系統模塊包括成本管理、預算管理、績效管理、投資管理、管理會計報告等功能模塊。醫(yī)院的全面預算管理必須有信息系統支撐，才能避免傳統預算重編制、輕考核分析和反饋，預算停留在財務，信息溝通不暢的弊端。借助得力的全面預算管理信息系統，將醫(yī)院經濟活動及預算管理內容、流程、權限控制、執(zhí)行、考核等通過信息化手段來管理，減少人為因素的干擾，是全面預算剛性和權威性的重要保證，是科學化與系統化管理、提高競爭力的體現。在信息化建設過程中應注意以下兩點：

一是根據醫(yī)院內部管理的特點建設全面預算管理信息系統。全面預算管理主要服務于醫(yī)院的內部管理，管理重點和方法不同，建設的要求不同。各醫(yī)院全面預算管理無法標準化，無法通用統一的管理系統，但每家醫(yī)院信息化建設應按行業(yè)規(guī)范標準化數據，包括科室字典、人員字典、藥品字典、衛(wèi)生耗材字典等，為各醫(yī)院數據的互聯互通和保證院內系統的互聯互通做好基礎準備。

二是全面預算管理信息系統的基本功能模塊應包括基礎信息設置、數據收集、預算編制、預算審批、預算執(zhí)行、預算考核、數據共享等功能模塊?；A信息設置模塊解決各種信息數據標準化問題，從而可從一個平臺自動獲取數據，避免數據口徑不一、無法共享;預算編制模塊需要覆蓋醫(yī)院預算管理的全部內容和全過程;預算審批模塊從數據共享系統中獲取有助于決策的基礎數據;預算執(zhí)行模塊包含分析和調整兩項功能，分析功能指系統能迅速有效地衡量預算執(zhí)行情況的偏離度，而調整功能主要反映預算調整的理由、時間、金額等具體數據;預算考核模塊通過共享數據及考核指標考核，將結果傳送到決策模塊;數據共享模塊主要解決數據共享到每個部門問題，利于溝通、監(jiān)督和調整，進一步做到可視化效果。

（四）執(zhí)行剛性與柔性結合，與成本管理結合

醫(yī)院的特殊性決定了其預算管理復雜度大于其他行業(yè)，如同一疾病，不同的病人、不同的醫(yī)院、不同的醫(yī)生，治療方案不同，其成本截然不同，因此需具備全面預算管理動態(tài)管理意識，建立突發(fā)事件資金調動的處理預案。預算執(zhí)行必須剛柔結合，不能因預算耽誤診療工作。以多維度評價預算，考核預算任務的完成情況、費用的控制情況、目標的實現情況等。融合預算和成本思維，預算與成本結果要與臨床部門互動，使預算管理和成本管理相互結合、相互協同。

（五）與政府部門預算無縫銜接

如前所述，醫(yī)院全面預算管理與政府部門預算既有聯系又有區(qū)別。經財政批復的政府部門預算反映醫(yī)院收入和支出。醫(yī)院全面預算管理是在財政部門預算的基礎上細化、完善和補充，因此醫(yī)院的全面預算管理應與政府部門預算有效銜接，防止形成相互分離的兩張皮。

具體銜接方法：（1）全面預算管理體系符合上級監(jiān)管要求。醫(yī)院需接受衛(wèi)健委和財政部門的監(jiān)督管理，還需考慮醫(yī)保支付、物價等宏觀政策，因此醫(yī)院全面預算管理體系的設計須考慮監(jiān)管部門的要求，構建嚴謹和具可操作性的全面預算管理整體框架。（2）預算金額銜接。由于醫(yī)院的全面預算管理指標下達時間與政府部門預算批復時間有差異，因此，每年政府部門預算批復后，若有不符現象，應在財政部門下達預算后盡快按程序和流程調整一次預算，達到全面預算與政府部門預算金額的銜接。（3）科目銜接。將預算科目和預算項目調整為政府部門預算中所要求的會計科目，為報表銜接作準備。（4）報表銜接。根據全面預算管理數據生成政府部門預算所需提供的報表，達到報表的相互銜接。（5）系統銜接。在全面預算管理信息系統建設過程中，應預留政府部門預算的接口。若地方政府部門預算系統開放接口，可相互銜接，避免重復勞動，提高效率與準確率。

四、醫(yī)院全面預算管理的展望

（一）進一步明確全面預算管理的內容及流程標準

國家出臺了一系列要求醫(yī)院實施全面預算管理的政策，但是目前醫(yī)院全面預算管理的內容和流程沒有統一的標準，各醫(yī)院做法不一。全面預算的內容與政府部門預算如何銜接，標準的流程如何，尚有待進一步明確和規(guī)范。

（二）逐步將所有支出預算納入項目管理

將醫(yī)院的每項支出均列入預算管理系統的項目庫管理，每個項目的決策、審批、執(zhí)行、反饋、溝通、考核均在信息系統內運行，全流程監(jiān)管可視化、可追蹤。預算信息系統充分與財務管理系統、合同管理系統、資金管理系統、資產管理系統等醫(yī)院其他信息系統對接，項目經濟活動過程的每個環(huán)節(jié)均嵌入系統，按職能分配權限執(zhí)行，按業(yè)務流程控制，提升全面預算管理質量和內部控制力，保障戰(zhàn)略目標的實現。

（三）逐步試行預算績效管理

預算績效是預算管理體制的創(chuàng)新，近年在財政部門推行并取得明顯效果。其目的是將全面預算管理與績效評價機制有機融合，重點關注管理目標和實現目標的效果，促進管理目標的全面實現。目前醫(yī)院建立了良好的業(yè)務控制和激勵機制，如考核指標設計、分解、成本控制、考核評價辦法等，具備績效預算的良好基礎。因此，醫(yī)院可以試行項目預算績效管理。在制定績效目標和評價指標過程中必須堅持公立醫(yī)院公益性的原則，初期從簡單的項目做起，積累經驗，逐漸推廣。

【參考文獻】

[1] 陳麗曼.公立醫(yī)院全面預算管理理念研究[J].衛(wèi)生經濟研究，2015（10）：7-9.

[2] 張長勝.企業(yè)全面預算管理[M].北京：北京大學出版社，2007.