李博涵，殷燕云，陳小娟，薛冰潔

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

不孕癥是指女子未避孕，有正常性生活1年而未受孕。既往從未有過妊娠史，未避孕未孕者稱為原發(fā)性不孕；既往有妊娠史，而后未避孕1年未孕者為繼發(fā)性不孕。其中排卵障礙在女方不孕癥因素中約占25%～35%。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為排卵障礙性不孕癥主要與內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂或異常有關(guān)，其他涉及代謝異常、免疫因素等，引起卵泡發(fā)育緩慢、卵泡發(fā)育到一定程度閉鎖、無優(yōu)勢卵泡形成、未破裂卵泡黃素化［1］。夏桂成教授是全國著名中醫(yī)婦產(chǎn)科專家，從上世紀(jì)七八十年代開始從事“月經(jīng)周期及調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律法”的研究，擅長運(yùn)用“調(diào)周法”治療不孕癥。認(rèn)為月經(jīng)的調(diào)暢，是孕育的先決和必要條件，健康精卵順利的結(jié)合，孕卵著床穩(wěn)定，才能逐月生長發(fā)育直至分娩［2］。

夏教授根據(jù)生殖內(nèi)分泌特點，將女性的月經(jīng)周期分為經(jīng)后初期、經(jīng)后中期、經(jīng)后末期、經(jīng)間排卵期、經(jīng)前前半期、經(jīng)前后半期、行經(jīng)期7個時期。其中經(jīng)后期相當(dāng)于西醫(yī)的卵泡期，為整個月經(jīng)周期奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。排卵障礙性不孕癥病理在于陰長失調(diào)，腎陰癸水不能重陰，難以達(dá)到必陽水平，陰虛及陽，卵泡發(fā)育長期停留在初期或中期階段，故出現(xiàn)經(jīng)后期延長。

1 經(jīng)后各期生理病理特點

經(jīng)后期是指行經(jīng)期結(jié)束到排卵期開始之前的一段時期，以陰消陽長為主要的運(yùn)動形式，夏教授根據(jù)陰長水平變化，將較長的經(jīng)后期分為：經(jīng)后初期、經(jīng)后中期、經(jīng)后末期3期。

經(jīng)后初期緊接行經(jīng)期，一般指月經(jīng)干凈后的3～5 d，甚者可達(dá)7 d或是更長。此期是奠定陰長的基礎(chǔ)的重要節(jié)點，天癸、腎陰滋長的起始階段。由于行經(jīng)期排泄經(jīng)血，故經(jīng)后初期生理上有血海虧虛、癸水低水平、陰長運(yùn)動相對靜止的特點，古有把經(jīng)后比作產(chǎn)后之說，強(qiáng)調(diào)經(jīng)后初期“虛”的特點。此期病理變化主要在腎陰不足及血海空虛難以恢復(fù)方面。陰長以“靜、降”為特點，患者一般尚無白帶出現(xiàn)。

經(jīng)后中期介于初期和末期之間，較經(jīng)后初期稍短，經(jīng)后末期稍長，指經(jīng)后初期后3～5 d，甚者可達(dá)7 d。此期腎陰癸水滋長，卵泡逐漸發(fā)育，子宮內(nèi)膜也漸增厚，陰長的速度已非初期可比，達(dá)到中等水平。陰長則陽消，陽消水平會隨著陰長不斷提高而加快加深，陰陽極易產(chǎn)生不穩(wěn)定的情況，這種動態(tài)反應(yīng)多呈現(xiàn)波浪式的前進(jìn)運(yùn)動。此期病理變化主要在陰長運(yùn)動失常以及陽消不利。標(biāo)志是帶下的出現(xiàn)。

經(jīng)后末期是排卵的前期，與經(jīng)后中期相連，一般較短，指經(jīng)中期后2～3 d，亦或有延長至4 d。陰長運(yùn)動以降為主，降中有升，升降運(yùn)動較經(jīng)后中期明顯。此期靜降動升接近平衡，從而推動陰長運(yùn)動進(jìn)入經(jīng)間排卵期。陰長水平已接近重陽的準(zhǔn)備時期，故白帶較多，或者出現(xiàn)少量錦絲帶下。

2 各期治法選方用藥

2.1 經(jīng)后初期 以“虛”為特點，治療上應(yīng)注重以“養(yǎng)”為主，治以滋陰養(yǎng)血，以陰扶陰。

基礎(chǔ)方為歸芍地黃湯加減：炒當(dāng)歸10 g，白芍10 g，赤芍 10 g，山藥 10 g，山茱萸 10 g，生地 10 g，茯苓 10 g，牡丹皮 9 g，牛膝 10 g，槲寄生 10 g。本方是六味地黃丸與四物湯的組合，在補(bǔ)腎滋陰的同時佐以養(yǎng)血。方中當(dāng)歸屬陽屬動，白芍屬陰屬靜，牛膝、槲寄生加強(qiáng)補(bǔ)腎滋陰之功。

若陰虛明顯，方選二甲地黃湯加減，即歸芍地黃湯加炙鱉甲10 g，炙龜甲10 g；若陰虛嚴(yán)重，方選滋陰奠基湯加減：炙龜板10 g，炙鱉甲10 g，左牡蠣10 g，熟地 10 g，丹皮 10 g，山藥 10 g，山茱萸 10 g，茯苓 10 g，懷牛膝 10 g，太子參10 g；若有心煩失眠，急躁易怒癥狀，方選鉤藤湯加減：白芍10 g，山茱萸 10 g，續(xù)斷 10 g，郁金 10 g，龜甲 10 g，鉤藤 10 g，蓮子心 5 g，山藥 10 g，茯苓 10 g，槲寄生 10 g，蒼術(shù)10 g，牛膝 10 g，枸杞子 10 g，合歡皮 9 g。

2.2 經(jīng)后中期 為了復(fù)陰和促陰長，縮短陰陽之間的差距，滋陰的同時需要重視助陽。張景岳云：“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽生而泉源不絕”［3］。 治以滋陰養(yǎng)血，佐以助陽。

基礎(chǔ)方為滋腎生肝飲加減：丹參10 g，赤芍10 g，白芍 10 g，山藥 10 g，山茱萸 10 g，牡丹皮 10 g，茯苓10 g，續(xù)斷 10 g，菟絲子 10 g，郁金 10 g，蒼術(shù) 10 g，炙鱉甲10 g，炙杜仲10 g，蓮子心5 g，合歡皮9 g。本方是六味地黃丸與逍遙散的組合，結(jié)合經(jīng)后中期助陽的特點，適量加入菟絲子、杜仲等補(bǔ)陽之品。

若肝火明顯，加入鉤藤10 g，炒山梔9 g；若心煩失眠伴有口苦者，加蓮子心5 g，青龍齒10 g；若陰虛火旺明顯，方選知柏地黃湯加減：知母6 g，炒黃柏 10 g，生地 10 g，熟地 10 g，山藥 10 g，炒丹皮10 g，茯苓 10 g，澤瀉 10 g，玄參 9 g，牛膝 9 g，川續(xù)斷 10 g，菟絲子 10 g。

2.3 經(jīng)后末期 高水平的陰長，需要消耗大量的陽，治宜滋陰養(yǎng)血，陰陽并調(diào)。

基礎(chǔ)方為補(bǔ)天五子種玉丹加減：五靈脂10 g，丹參 10 g，赤芍 10 g，白芍 10 g，山藥 10 g，山茱萸 10 g，茯苓 10 g，續(xù)斷 10 g，菟絲子 10 g，五味子 5 g，枸杞子 9 g，杜仲 10 g，牛膝 10 g，木香 9 g，鹿角霜 10 g。本方是五子衍宗丸與歸芍地黃湯的組合，兩方相合，陰陽并補(bǔ)，適合經(jīng)后末期的陰陽轉(zhuǎn)化的需要。

若陽虛較甚，去鹿角霜，加紫石英10 g，巴戟天10 g；胃脹矢氣者，加陳皮 6 g，砂仁 5 g；若有頭昏腰酸、納欠腹脹陽虛較甚，方選無比山藥丸加減：山藥 10 g，菟絲子 12 g，五味子 6 g，肉蓯蓉 10 g，杜仲10 g，牛膝 10 g，熟地 10 g，澤瀉 10 g，巴戟天 9 g，赤石脂9 g。

3 典型醫(yī)案

張某，女，30歲。初診日期：2017年8月10日。主訴：月經(jīng)后期10余年，結(jié)婚2年未避孕未孕。MC：12 歲初潮，3～5 d／50～60 d，LMP：2017-08-04 量可，色紅，血塊（-）。 生育史：0-0-0-0。 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查性激素：雌二醇 63.4 ng／L，促卵泡生成素5.34 mIU／L，促黃體生成素 9.34 mIU／L，孕激素 0.71 ng／mL，睪酮95.64 ng／dL，硫酸脫氫表雄酮 233.3 μg／mL，性激素結(jié)合球蛋白 70.5 nmol／L，泌乳素 18.3 ng／mL。B超提示：雙側(cè)卵巢儲備8～9枚，子宮附件未見明顯異常。近半年基礎(chǔ)體溫：單向?？滔拢涸陆?jīng)已凈，白帶量少，腰酸時作，夜間多夢多汗，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕癥；中醫(yī)診斷：不孕?。I陰虛證）。方從經(jīng)后初期，予歸芍地黃湯加減：炒當(dāng)歸10 g，白芍10 g，赤芍10 g，山藥10 g，山茱萸 10 g，生地 10 g，牡丹皮 9 g，茯苓 10 g，槲寄生 10 g，牛膝 10 g，熟地 10 g，蓮子心 5 g，麥冬 10 g，五味子10 g。服用10劑。

2017年8月20日二診：服藥10 d后有少量白帶，基礎(chǔ)體溫低相，納寐可，大便偏稀。方從經(jīng)后中期，予滋腎生肝飲加減：丹參10 g，赤芍10 g，白芍10 g，山藥 10 g，山茱萸 10 g，牡丹皮 10 g，茯苓 10 g，續(xù)斷 10 g，菟絲子 10 g，郁金 10 g，蒼術(shù) 10 g，黨參10 g，炒白術(shù)10 g。服用7劑。

2017年8月28日三診：服藥1周，患者基礎(chǔ)體溫雖有波動仍未明顯上升，腰酸，白帶中夾有少量血絲。方從經(jīng)后末期，予補(bǔ)天五子種玉丹加減，藥用五靈脂 10 g，丹參 10 g，赤芍 10 g，白芍 10 g，山藥 10 g，山茱萸 10 g，茯苓 10 g，續(xù)斷 10 g，菟絲子 10 g，杜仲10 g，牛膝10 g，木香9 g，鹿角霜10 g。 服用7劑。

2017年9月5日四診：患者有拉絲白帶，乳房時有脹痛，腰酸偶作，納寐可，二便調(diào)?；A(chǔ)體溫上升。后按夏老補(bǔ)腎調(diào)周法治療半年，患者基礎(chǔ)體溫呈雙相，月經(jīng)周期正常。2018年3月12日診：排卵后16 d，經(jīng)周第35天，查血絨毛膜促性腺激素797 mIU／mL。目前保胎治療中。

患者腎陰不足，難以完成重陰必陽的轉(zhuǎn)化，長此以往，陰虛及陽，卵泡發(fā)育及排出推動力不足，就會出現(xiàn)卵泡發(fā)育不佳、排卵功能障礙、行經(jīng)期天數(shù)縮短、基礎(chǔ)體溫長期單相、月經(jīng)后期等一系列臨床癥狀，從而影響整個周期的規(guī)律。此類不孕癥病位在腎，關(guān)乎心、肝、脾等多臟腑。臨床上需要根據(jù)患者的癥狀，結(jié)合氣血陰陽狀態(tài)進(jìn)行分析，才能更好地進(jìn)行辨證施治。

4 結(jié) 語

經(jīng)后期以不斷提高腎陰癸水水平、促進(jìn)精卵的發(fā)育成熟為生理特點，治療上要順應(yīng)陰長的運(yùn)動趨勢。對于經(jīng)后期陰長不足，難以達(dá)到重陰水平者，夏教授主張以補(bǔ)腎為根本，并注重心、肝、脾、腎各臟腑間的聯(lián)系，辨證用藥。通過補(bǔ)腎平衡腎中陰陽水火，以助調(diào)節(jié)卵巢功能，奠定物質(zhì)基礎(chǔ)，使得陰長達(dá)到高水平，完成重陰至陽的順利轉(zhuǎn)化［4］。在用藥方面，考慮到女子以血為先天，陰血、腎水不足常是排卵障礙性不孕癥的主要病機(jī)，藥物宜選擇養(yǎng)血滋陰藥為基礎(chǔ)，配合鎮(zhèn)降、斂藏之品。夏教授在治療疾病時不僅注重選方用藥，也注重對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病信心，囑咐其在服藥同時務(wù)必做到心境靜息，提倡精神調(diào)攝，靜以養(yǎng)心，達(dá)到“靜能生水”的狀態(tài)。結(jié)合古人晨起服補(bǔ)陽藥，晚間服滋陰藥的經(jīng)驗，告知患者夜間服藥復(fù)陰，順應(yīng)自然規(guī)律，方能取得好的治療效果。