薛妮娜 吳岳平 黃衛(wèi)斌 楊利娟

目前比較公認的判斷流出道室性早搏起源點為左室流出道還是右室流出道最重要的心電圖特征為左束支阻滯的心電圖表現(xiàn)。最近一項研究報道，在心電圖胸導(dǎo)聯(lián)中室性早搏和竇性心律之間的差別可區(qū)分起源于右室流出道與主動脈瓣區(qū)的特發(fā)性室性早搏。通過測量竇性心律和室性早搏時V2導(dǎo)聯(lián)中的R波和S波振幅，然后計算室性早搏時V2導(dǎo)聯(lián)的R波指數(shù)(R / R+S)與竇性心律時V2導(dǎo)聯(lián)的R波指數(shù)(R / R+S)的百分比(稱為V2導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)或V2導(dǎo)聯(lián)轉(zhuǎn)換比)，來判斷其起源于左室還是右室[1-2]。當(dāng)V2導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)≥0.6時提示起源于左室，而當(dāng)V2導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)<0.6，則提示起源于右室。

1 資料與方法

1.1 研究對象

從2017年1月至2017年12月在廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科住院的患者中選取接受射頻消融術(shù)治療室性早搏，并獲得成功的特發(fā)性流出道室性早搏患者102例。經(jīng)心電圖或動態(tài)心電圖提示頻發(fā)室性早搏，經(jīng)胸片、心臟彩超等檢查排除器質(zhì)性心臟病，完善相關(guān)實驗室檢查均未見明顯異常，既往無特殊病史，診斷為特發(fā)性室性早搏。所有患者均具備射頻消融術(shù)指征，無禁忌證。

1.2 射頻導(dǎo)管消融術(shù)

患者至少停止胺碘酮藥物治療3個月后接受檢查，術(shù)前停止使用抗心律失常藥物至少5個半衰期。術(shù)后心電監(jiān)護或復(fù)查動態(tài)心電圖均顯示室性早搏明顯減少或消失，術(shù)后恢復(fù)良好，將消融成功部位認定為該患者的室性早搏起源部位。

1.3 心電圖分析

心電圖記錄以相同的增益和過濾進行評估，設(shè)置走紙速度25 mm/s。記錄并分析所有特發(fā)性流出道室性早搏患者心電圖多導(dǎo)聯(lián)的多個指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

102例特發(fā)性流出道室性早搏病例，以起源于右室流出道為主，而右室流出道間隔部是其中最主要的室性早搏起源點。見表1。

表1 特發(fā)性室性早搏病例的一般資料統(tǒng)計

2.2 特發(fā)性流出道室性早搏左、右室流出道的心電圖特征

2.2.1 特發(fā)性流出道室性早搏患者的左束支阻滯心電圖特征分析 對所有特發(fā)性流出道室性早搏病例心電圖的左束支阻滯特征進行病例數(shù)分析，結(jié)果顯示，47例起源于右室流出道間隔部室早心電圖中，有46例(97.9%)呈左束支阻滯，而起源于右室流出道游離壁、肺動脈瓣區(qū)以及左室流出道主動脈瓣區(qū)的所有室早病例均有明顯左束支阻滯；來源于右室流出道以及與右室流出道解剖位置臨近的左室流出道的主動脈瓣區(qū)的心電圖中均具有明顯左束支阻滯特征，這表明左束支阻滯圖形為區(qū)分右室流出道(以及與其在解剖位置非常接近的主動脈瓣區(qū))和其他左室流出道的室性早搏起源點的最佳評判指標(biāo)，其敏感性和特異性均較高。

2.2.2 特發(fā)性流出道室性早搏心電圖V2導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)分析 對起源于右室流出道和主動脈瓣區(qū)的病例進行V2導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)的統(tǒng)計和分析。結(jié)果見表2，起源于右室流出道的心電圖V2導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)均值明顯小于起源于主動脈瓣區(qū)的心電圖V2導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)(P<0.01)；同時發(fā)現(xiàn)以V2導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)≥0.6作為評判室性早搏是起源于右室流出道還是主動脈瓣區(qū)的指標(biāo)，具有非常高的敏感性，但特異性相對較差。當(dāng)V2導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)<0.6時，基本可以預(yù)測此類特發(fā)性室性早搏病例的早搏起源點來源于右室流出道。

表2 V2導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)病例數(shù)分析

2.2.3 特發(fā)性流出道室性早搏心電圖V1導(dǎo)聯(lián)的R/S幅度指數(shù)特征分析 起源于右室流出道共76例，其V1導(dǎo)聯(lián)中的R/S幅度指數(shù)均值為0.2466±0.05505，起源于主動脈瓣區(qū)共9例，其V1導(dǎo)聯(lián)中R/S幅度指數(shù)的均值為0.3878±0.1415，來源于主動脈瓣-二尖瓣交接區(qū)共2例，其V1導(dǎo)聯(lián)中R/S幅度指數(shù)均值為4.375±0.125；右室流出道和主動脈瓣區(qū)這兩類起源點的V1導(dǎo)聯(lián)的R/S幅度指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而右室流出道和主動脈瓣-二尖瓣交接區(qū)這兩類起源點的V1導(dǎo)聯(lián)的R/S幅度指數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

對室性早搏起源于右室流出道和左室流出道的主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣-二尖瓣交接區(qū)的病例中的R/S幅度指數(shù)進行統(tǒng)計分析(表3)，發(fā)現(xiàn)心電圖中V1導(dǎo)聯(lián)R/S幅度指數(shù)≥30%能夠作為區(qū)別室性早搏起源點位于右室流出道、左室流出道的主動脈瓣區(qū)和主動脈瓣-二尖瓣交接區(qū)的特征性指標(biāo)。

表3 心電圖V1導(dǎo)聯(lián)R/S幅度指數(shù)≥30%的病例數(shù)分析

2.2.4 特發(fā)性流出道室性早搏心電圖V2導(dǎo)聯(lián)的R/S幅度指數(shù)特征分析 起源于右室流出道共83例，其V2導(dǎo)聯(lián)中的R/S幅度指數(shù)均值為0.2613±0.03179，來源于主動脈瓣區(qū)共10例，其V2導(dǎo)聯(lián)中R/S幅度指數(shù)均值為0.4750±0.1355，來源于主動脈瓣-二尖瓣交接區(qū)共7例，其V2導(dǎo)聯(lián)中R/S幅度指數(shù)均值為3.641±1.072，右室流出道和主動脈瓣區(qū)V2導(dǎo)聯(lián)中的R/S幅度指數(shù)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，右室流出道和主動脈瓣-二尖瓣交接區(qū)的R/S幅度指數(shù)間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

對右室流出道和左室流出道的主動脈瓣區(qū)、左室流出道的主動脈瓣-二尖瓣交接區(qū)的病例V2導(dǎo)聯(lián)中的R/S幅度指數(shù)≥30%的病例數(shù)進行統(tǒng)計分析(表4)，發(fā)現(xiàn)心電圖中V2導(dǎo)聯(lián)R/S幅度指數(shù)≥30%能夠作為區(qū)別室性早搏起源點位于右室流出道、左室流出道的主動脈瓣區(qū)和主動脈瓣-二尖瓣交接區(qū)的特征性指標(biāo)。

表4 心電圖V2導(dǎo)聯(lián)R/S幅度指數(shù)≥30%的病例數(shù)分析

2.2.5 特發(fā)性流出道室性早搏心電圖V1、V2導(dǎo)聯(lián)的R波振幅特征分析 分析室性早搏起源點位于右室流出道、左室流出道的主動脈瓣區(qū)和左室流出道的主動脈瓣-二尖瓣交接區(qū)的心電圖中V1、V2導(dǎo)聯(lián)的R波振幅。結(jié)果表明，起源于右室流出道的V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅比起源于左室流出道主動脈瓣區(qū)的V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅要低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；起源于右室流出道的V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅明顯低于起源于左室流出道主動脈瓣-二尖瓣交接區(qū)的V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅(P<0.01)。

2.2.6 特發(fā)性流出道室性早搏心電圖V1導(dǎo)聯(lián)R波時限特征分析 對起源于右室流出道和左室流出道主動脈瓣區(qū)的特發(fā)性室性早搏患者心電圖中V1導(dǎo)聯(lián)的R波持續(xù)時間進行分析，結(jié)果顯示這兩類起源點V1導(dǎo)聯(lián)的R波持續(xù)時間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

分析V1導(dǎo)聯(lián)R波時限指數(shù)，結(jié)果顯示相對來說起源于右室流出道的患者雖然心電圖中V1導(dǎo)聯(lián)中R波時限指數(shù)更小，但這兩類不同起源點的V1導(dǎo)聯(lián)的R波時限指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

對此兩類起源點的病例V1導(dǎo)聯(lián)中的R波時限指數(shù)是否≥50%進行統(tǒng)計分析(表5)，發(fā)現(xiàn)心電圖中R波持續(xù)時間指數(shù)≥50%具有較高特異性，但是敏感性相對較差。因此當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)的R波時限指數(shù)≥50%時，可以認為其室早的起源點來源于主動脈瓣區(qū)的可能性大。

表5 心電圖V1導(dǎo)聯(lián)R波時限指數(shù)≥50%的病例數(shù)分析

2.2.7 特發(fā)性流出道室性早搏心電圖V2導(dǎo)聯(lián)R波時限特征分析

起源于右室流出道和起源于左室流出道主動脈瓣區(qū)的特發(fā)性室性早搏患者心電圖中V2導(dǎo)聯(lián)的R波持續(xù)時間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.0665)。

分析V2導(dǎo)聯(lián)R波時限指數(shù)，結(jié)果顯示相對來說起源于右室流出道的患者心電圖中V2導(dǎo)聯(lián)R波時限指數(shù)更小，這兩類不同起源點的V2導(dǎo)聯(lián)的R波時限指數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

對此兩類起源點病例的V2導(dǎo)聯(lián)中的R波時限指數(shù)是否≥50%進行統(tǒng)計分析(表6)，發(fā)現(xiàn)V2導(dǎo)聯(lián)R波時限指數(shù)≥50%對于判斷特發(fā)性室性早搏起源點是否來自于左室流出道主動脈瓣區(qū)具有指導(dǎo)意義，當(dāng)V2導(dǎo)聯(lián)R波時限指數(shù)<50%時，可以認為其室早的起源點來源于右室流出道的可能性大。

表6 心電圖V2導(dǎo)聯(lián)R波時限指數(shù)≥50%的病例數(shù)分析

3 討論

本研究結(jié)果表明，來源于右室流出道以及與右室流出道解剖位置臨近的左室流出道的主動脈瓣區(qū)的心電圖均具有明顯左束支阻滯特征，與既往研究結(jié)果一致[3]。

de Groot,Della Rocca等[4-5]研究指出V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅在不同起源部位具有不同的高度，而且與右室流出道相比，左室流出道主動脈瓣區(qū)中胸導(dǎo)聯(lián)V1和V2的R波時限相對較長，因此通過分析V1、V2導(dǎo)聯(lián)的R波能夠準(zhǔn)確判斷特發(fā)性流出道室性早搏起源于右室流出道還是左室流出道。Lerman等[6]研究也指出心電圖V1、V2導(dǎo)聯(lián)的R波振幅在起源于左室流出道和右室流出道的室性早搏中具有不同的高度。本研究顯示，起源于右室流出道患者的V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅顯著低于起源于左室流出道主動脈瓣-二尖瓣交接區(qū)患者，與既往研究結(jié)果一致。這表明心電圖V1、V2導(dǎo)聯(lián)的R波振幅可以作為判斷起源點是否位于左室流出道主動脈瓣-二尖瓣交接區(qū)的重要指標(biāo)；但由于右室流出道和左室流出道的主動脈瓣區(qū)在解剖位置上非常接近，所以心電圖V1、V2導(dǎo)聯(lián)的R波振幅對于區(qū)分這兩種起源點的指導(dǎo)意義相對較小。V1、V2導(dǎo)聯(lián)的R波時限同樣在右室流出道和左室流出道的主動脈瓣區(qū)的差別不大。

另外，可以發(fā)現(xiàn)通過V2導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)、V1和V2導(dǎo)聯(lián)R/S指數(shù)來預(yù)測其起源點來源于右室流出道還是左室流出道的主動脈瓣區(qū)具有更加重要的指導(dǎo)意義。心電圖中V1導(dǎo)聯(lián)R/S幅度指數(shù)≥30%能夠作為區(qū)別室性早搏起源點位于右室流出道和左室流出道的主動脈瓣-二尖瓣交接區(qū)的特征性指標(biāo)，同樣也能較大程度作為區(qū)別室性早搏起源點位于右室流出道和左室流出道的主動脈瓣區(qū)的特征性指標(biāo)。這與de Groot[4]報道的R/S幅度指數(shù)≥30%是支持來源于左室流出道室性早搏的心電圖特點結(jié)果一致。

有文獻報道了特發(fā)性室性早搏起源于右室流出道和左室流出道主動脈瓣區(qū)的心電圖特征中主動脈瓣區(qū)胸導(dǎo)聯(lián)V1和V2中的R波持續(xù)時間相對較長，而且R波時限指數(shù)是判斷早搏起源于右室流出道還是起源于主動脈瓣區(qū)的重要心電圖指標(biāo)，當(dāng)R波時限指數(shù)≥50%則支持來源于主動脈瓣區(qū)的室性早搏[7]。本研究提示，V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅對于區(qū)分特發(fā)性室性早搏起源點來源于右室流出道還是左室流出道主動脈瓣區(qū)不具有明顯指導(dǎo)意義，V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波時限指數(shù)雖然平均值差別不大，但是針對其病例數(shù)分析，發(fā)現(xiàn)R波時限指數(shù)≥50%對于判斷特發(fā)性室性早搏起源點是否來自于左室流出道主動脈瓣區(qū)具有指導(dǎo)意義。當(dāng)V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波時限指數(shù)<50%時，可認為室早起源點來源于右室流出道的可能性大，同時在分析中發(fā)現(xiàn)，V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅指導(dǎo)意義小于V1導(dǎo)聯(lián)。

綜上，根據(jù)對特發(fā)性流出道室性早搏病例心電圖的統(tǒng)計分析結(jié)果可總結(jié)出一些特發(fā)性流出道室性早搏患者的心電圖特征：① 左束支阻滯圖形為區(qū)分右室流出道(及解剖位置與其接近的主動脈瓣區(qū))和其他左室流出道室性早搏起源點的最佳評判指標(biāo)；② 右室流出道V2導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)遠遠小于主動脈瓣區(qū)V2導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)；③ 右室流出道V1、V2導(dǎo)聯(lián)R/S幅度指數(shù)≥30%的比例明顯低于左室流出道主動脈瓣區(qū)和左室流出道主動脈瓣-二尖瓣交接區(qū)；④ 右室流出道V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波時限指數(shù)≥50%的比例明顯低于左室流出道主動脈瓣區(qū)。