農(nóng)華秋，覃立冰，譚春香，覃瀝平，吳 翠

（南寧市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

2016年1月1日至2016年12月31日，我科留置胃管患者109人次，留置胃管總?cè)諗?shù)為644天，發(fā)生胃管非計(jì)劃拔管2例，胃管非計(jì)劃拔管人次發(fā)生率為1.83%。

鑒于此，我科確定2017年專(zhuān)案改善的主題為“降低胃管非計(jì)劃拔管發(fā)生率”，希望通過(guò)此專(zhuān)案降低我科本年胃管非計(jì)劃性拔管人次發(fā)生率。

1 現(xiàn)狀調(diào)查

1.1 胃管非計(jì)劃性拔管發(fā)生情況

收集我科根據(jù)2016年1月1日至2016年12月31日所收集的數(shù)據(jù)，胃管非計(jì)劃拔管人次發(fā)生率為1.83%，進(jìn)行相關(guān)因素調(diào)查，非計(jì)劃拔管的相關(guān)因素調(diào)查結(jié)果如下：

1相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏 是2宣教不到位 是3無(wú)相關(guān)導(dǎo)管固定培訓(xùn) 是4無(wú)監(jiān)控導(dǎo)管固定方法 是5患者依從性差 是6護(hù)患溝通障礙 是7患者不重視 是8更換膠布頻次高 是9巡視不到位 是10 不舒適 是

2 要因論證

針對(duì)發(fā)生胃管非計(jì)劃性拔管的末端原因，進(jìn)行要因論證，確定主要原因，詳見(jiàn)下圖。

序號(hào) 原因 確定因素 是否因素1護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏 科室無(wú)相關(guān)的培訓(xùn) 是2宣教不到位 患者未知曉留置導(dǎo)管重要性 是3無(wú)相關(guān)導(dǎo)管固定培訓(xùn) 科室無(wú)落實(shí)相關(guān)培訓(xùn)及考核 是4無(wú)監(jiān)控導(dǎo)管固定方法 科室管理疏忽，未對(duì)導(dǎo)管規(guī)范的固定進(jìn)行監(jiān)控 是5患者依從性差 導(dǎo)管留置不舒適，自行拔管。 是6護(hù)患溝通障礙 護(hù)患溝通欠佳 是7患者不重視 患者及家屬不知曉導(dǎo)管的重要性 是8更換膠布頻次高 固定胃管材質(zhì)易受鼻部分泌物影響 是9巡視不到位 科室無(wú)巡視的監(jiān)控 是10 不舒適 留置胃管本身不舒適、口護(hù)帶來(lái)的不舒適 是

3 制度、實(shí)施對(duì)策

活動(dòng)小組通過(guò)現(xiàn)狀分析并從魚(yú)骨圖中選出胃管非計(jì)劃拔管的主要原因，討論出科室目前所呈現(xiàn)的問(wèn)題，制定胃管非計(jì)劃性拔管人次發(fā)生率的預(yù)防管理對(duì)策及實(shí)施方案，見(jiàn)下圖。

4 效果確認(rèn)

專(zhuān)案改善后，專(zhuān)案改善后胃管非計(jì)劃拔管發(fā)生率比去年下降0.21%。

5 標(biāo)準(zhǔn)化

降低胃管非計(jì)劃拔管人次發(fā)生率標(biāo)準(zhǔn)化：

1.對(duì)患者做好足夠心理護(hù)理以及知識(shí)傳授在對(duì)患者進(jìn)行胃管置管前應(yīng)向患者及其家屬講述置管的相關(guān)知識(shí)置管的目的以及方式等，最重要的是在實(shí)際操作過(guò)程中，患者及家屬要積極配合，在置管完成后告知其護(hù)理方式，緩解患者恐懼心理若患者置管后出現(xiàn)不適 安慰其情緒并且鼓勵(lì)增強(qiáng)信心。宣教完后發(fā)放導(dǎo)管護(hù)理宣教單。

2.將胃管仔細(xì)固定，使用固定方式為：留置胃管前根據(jù)膠布背面具體刻度 將膠布1截取長(zhǎng)為7.5cm（7格半），寬度為3cm（3格），縱向進(jìn)行對(duì)折后剪出長(zhǎng)4cm（4格）缺口，在對(duì)折后膠布未開(kāi)口端呈弧形剪開(kāi)。留置胃管成功后在對(duì)折后膠布未開(kāi)口端呈45°貼在患者鼻翼上，用手將胃管固定在鼻孔中央，使其開(kāi)口處與胃管中央對(duì)準(zhǔn)，將其分別以順時(shí)針以及逆時(shí)針繞胃管進(jìn)行粘貼 手一直將胃管固定在鼻孔中央，使用大拇指與食指將膠布與胃管接觸面捏緊。

序號(hào) 原因 因素 目標(biāo) 措施 負(fù)責(zé)人 完成時(shí)間1 相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏 科室無(wú)相關(guān)的培訓(xùn) 本科室護(hù)士人人掌握留置胃管的相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí) 對(duì)科室進(jìn)行留置胃管相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn) 覃瀝平 2017.3 2宣教不到位 患者不知曉留置導(dǎo)管重要性 患者/家屬知曉留置導(dǎo)管重要性 1.胃管患者的宣教內(nèi)容2.發(fā)放導(dǎo)管護(hù)理宣教單 覃瀝平 2017.3 3 無(wú)相關(guān)導(dǎo)管固定培訓(xùn) 科室無(wú)落實(shí)相關(guān)培訓(xùn)及考核 本科室護(hù)士人人掌握胃管的固定方式4 無(wú)監(jiān)控導(dǎo)管固定方法 科室管理疏忽，未對(duì)導(dǎo)管規(guī)范的固定進(jìn)行監(jiān)控 對(duì)留置導(dǎo)管的固定方式進(jìn)行監(jiān)控1.在示教室進(jìn)行課件的培訓(xùn)及現(xiàn)場(chǎng)演示固定胃管的方法2.每天在工作中結(jié)合實(shí)例不斷強(qiáng)化和進(jìn)行技能培訓(xùn)對(duì)留置胃管的病人進(jìn)行非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并建立表格進(jìn)行記錄（詳見(jiàn)附件第1.2點(diǎn)）建立“留置導(dǎo)管護(hù)理記錄單”（詳見(jiàn)附件第3點(diǎn)）覃瀝平 2017.3農(nóng)華秋 2017.8 5 患者依從性差 導(dǎo)管留置不舒適，自行拔管。 患者對(duì)留置胃管表示依從 做好留置胃管相關(guān)注意事項(xiàng)的宣教 農(nóng)華秋 2017.8 6 護(hù)患溝通障礙 護(hù)患溝通欠佳 患者/家屬知曉留置導(dǎo)管重要性 1.針對(duì)不同的患者選擇不同的溝通方式2.遇到困難采取三級(jí)護(hù)理查房模式解決問(wèn)題 農(nóng)華秋 2017.8 7患者不重視 患者/家屬不知曉導(dǎo)管的重要性 患者/家屬不知曉導(dǎo)管的重要性 做好護(hù)患溝通 農(nóng)華秋 2017.8 8 更換膠布頻次高 固定胃管材質(zhì)易受鼻部分泌物影響 減少固定膠布的頻次 固定材質(zhì)選用用3M彈力膠帶 譚春香 2017.8 9巡視不到位 科室無(wú)巡視的監(jiān)控 護(hù)理人員按規(guī)范進(jìn)行監(jiān)控 留置導(dǎo)管護(hù)理記錄單增加巡視簽名記錄 譚春香 2017.8 10 不舒適 留置胃管本身不舒適、口護(hù)帶來(lái)的不舒適 增加留置胃管患者的舒適度1.要求護(hù)士留置胃管輕柔2.給患者嚼服無(wú)糖型木糖醇代替口護(hù)，自行將舒適度與口護(hù)做比較，選擇清潔口腔方式吳翠 2017.8

3.在患者進(jìn)行胃管留置時(shí)對(duì)患者口腔以及鼻內(nèi)做好護(hù)理，減少患者不適感，若患者出現(xiàn)咽喉干燥或者潰瘍時(shí)，應(yīng)經(jīng)常予以口腔護(hù)理，并且用石蠟油對(duì)其嘴唇進(jìn)行涂抹。讓患者嚼服無(wú)糖型木糖醇代替口護(hù)，自行將舒適度與口護(hù)做比較，選擇清潔口腔方式。

4.對(duì)一些存在拔管可能以及情緒不穩(wěn)定的患者進(jìn)行一定肢體約束，并選用合適的約束工具。在對(duì)其約束前 需要征得患者家屬許可 且在約束過(guò)程中，需時(shí)刻注意患者動(dòng)態(tài)，以防；因約束過(guò)緊影響其血液正常循環(huán)；合理使用鎮(zhèn)靜劑，對(duì)于情緒不穩(wěn)定，易出現(xiàn)躁動(dòng)的患者，進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化查房，遵醫(yī)囑靜脈注射鎮(zhèn)靜劑。在使用鎮(zhèn)靜劑后，應(yīng)時(shí)刻對(duì)患者進(jìn)行觀察，避免出現(xiàn)不適反應(yīng)。

5.對(duì)留置胃管的患者進(jìn)行非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并建立表格進(jìn)行記錄，建立“留置導(dǎo)管護(hù)理記錄單”，并執(zhí)行導(dǎo)管非計(jì)劃拔管護(hù)理工作指引規(guī)范要求。

6.對(duì)輪轉(zhuǎn)生、進(jìn)修生進(jìn)行留置胃管相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、固定胃管的方法進(jìn)行培訓(xùn)并考核。另外做好護(hù)生的帶教工作。

6 期 望

醫(yī)院能否提供不同材質(zhì)的胃管。通過(guò)查找文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)胃管作為一種植入物，不同特性的材質(zhì)對(duì)患者造成的不適感程度不同[2]。胃管材質(zhì)為聚氨酯，具有優(yōu)良的物理機(jī)械性能和良好的生物相容性，聚氨酯已廣泛用于各種醫(yī)療裝置及人工器官并發(fā)揮重要的作用。采用聚氨酯材質(zhì)的胃管患者鼻腔疼痛、惡心、異物感等患者不適感受明顯低于PVC（聚氯乙烯）材質(zhì)[3]。因醫(yī)院給我們提供的胃管材質(zhì)就是PVC材質(zhì)，而無(wú)法進(jìn)行胃管材質(zhì)因素的比較。